類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院課件

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院課件演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)（優(yōu)選）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院課件當(dāng)前第2頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)

起病方式：多數(shù)病人（60-70%）為隱匿起?。簧贁?shù)（8-15%）以急性的方式起病，還有部分（15-20%）介入兩者之間，稱(chēng)為中間型。當(dāng)前第3頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)：滑膜炎→疼痛壓痛→腫脹→畸形→功能障礙RA的靶關(guān)節(jié)--RA主要侵及周?chē)￡P(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，幾乎所有RA病人均或遲或早會(huì)累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組，我們將這三組關(guān)節(jié)稱(chēng)為RA的靶關(guān)節(jié)。其它依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)等。呈對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎。急性發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱、痛和功能障礙。關(guān)節(jié)炎遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，可形成關(guān)節(jié)畸形，如鵝頸畸形、尺側(cè)偏斜、鈕扣花畸形等。當(dāng)前第4頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)RA當(dāng)前第5頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)滑膜炎：*滑膜炎是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理特征，滑膜炎的滑膜腫脹和滑膜腔積液使受累的關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腫脹和疼痛。*許多關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)滑膜炎：強(qiáng)直性脊柱炎等血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、血清陰性滑膜炎、骨關(guān)節(jié)炎等。當(dāng)前第12頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)有幾個(gè)具有鑒別診斷意義的特點(diǎn)：①晨僵：RA的關(guān)節(jié)炎常常表現(xiàn)為夜間疼痛加重和晨僵現(xiàn)象，活動(dòng)后癥狀減輕，這是與骨關(guān)節(jié)炎鑒別的要點(diǎn)之一；②遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)：RA甚幾乎不直接累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的變形多是由于腱索牽拉所致，而常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的疾病是骨關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎；③中軸關(guān)節(jié)：RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂關(guān)節(jié)為主者。當(dāng)前第13頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為RA病情嚴(yán)重或病變活動(dòng)的征象，有時(shí)非常突出，或單獨(dú)出現(xiàn)或在關(guān)節(jié)炎之前后出現(xiàn)。(1)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：

15%-25%RA病人有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，分為淺表結(jié)節(jié)和深部結(jié)節(jié)兩種類(lèi)型。前者易發(fā)生于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處(肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部)，大小自數(shù)毫米到數(shù)厘米，一個(gè)或數(shù)個(gè)不等，一般不引起疼痛，多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重的全身癥狀的患者當(dāng)前第20頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)(2)類(lèi)風(fēng)濕血管炎： 病理上為壞死性血管炎，累及皮膚者臨床表現(xiàn)為掌紅斑，皮膚的血栓性紫癜及潰瘍形成，指端壞死或潰瘍，肢端壞疽，雷諾現(xiàn)象等。深部血管炎可累及各個(gè)系統(tǒng)。需注意與紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。⒒旌闲越Y(jié)締組織病等鑒別。當(dāng)前第21頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)（3）胸膜和肺：①胸腔積液：5%RA病人有胸積液，為滲出液，富含蛋白，糖含量極低(通常<1.66mmol/L或30mg/dl)。IgMRF(+)；②肺內(nèi)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)多位于肺外周、結(jié)節(jié)大小不一，可呈多發(fā)性，也可為單一的。少數(shù)結(jié)節(jié)可出現(xiàn)壞死，形成空洞。需注意與肺癌鑒別。③間質(zhì)性肺疾?。嚎砂橛虚g質(zhì)性肺炎和慢性肺間質(zhì)纖維化，合并干燥綜合征者更常見(jiàn)。表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促，逐漸加重，在呼吸道感染時(shí)可突然加重，出現(xiàn)呼吸困難，X線照片示早期雙側(cè)肺底斑片肺泡浸潤(rùn)，續(xù)后出現(xiàn)網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。肺功能檢查顯示CO彌散功能障礙。當(dāng)前第22頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)(4)心臟：

少數(shù)RA病情活動(dòng)期出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕心包炎，心包液為滲出液（也可為血性）。心包積液的常規(guī)、生化和免疫學(xué)檢查與胸積液相似。類(lèi)風(fēng)濕心包炎對(duì)激素多有較好的療效。 心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)、心內(nèi)膜(主動(dòng)脈瓣、二尖瓣)也可受損、冠狀動(dòng)脈及栓通可引起心肌梗塞。當(dāng)前第23頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)(5)腎：（RA發(fā)生腎臟病變可分為3大類(lèi)）①原發(fā)性：包括多種腎小球腎炎和小管間質(zhì)性腎炎(系膜性腎小球腎炎最為常見(jiàn)，占RA腎損害總數(shù)的25%~50%)。②腎臟淀粉樣變；③繼發(fā)性：藥物治療后引起的，青霉胺、金制劑可引起膜性腎小球腎炎，非甾體抗炎藥(NSAIDs)引起腎損害有：(a)急性間質(zhì)性腎炎；(b)微小病變型腎病；(c)急性腎小管壞死；(d)腎乳頭壞死；(e)壞死性腎血管炎，繼發(fā)于藥物者，停藥后常使腎損害癥狀緩解。當(dāng)前第24頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)(6)其它：①貧血：是RA關(guān)節(jié)外最常見(jiàn)的癥狀，其發(fā)病率約為16%-65%。典型的RA貧血屬慢性疾病性貧血。一般為輕度至中度的正細(xì)胞性、正色素性貧血，貧血程度常與RA的活動(dòng)與否有關(guān)。缺鐵性貧血約占RA貧血的25%。②消化性潰瘍：比較多見(jiàn)，可能與長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs有關(guān)。36%RA病人有潰瘍病。以胃潰瘍居多，常發(fā)生于胃竇部，如發(fā)于60歲以上的老年病人。也可發(fā)生胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎、腸梗塞。肝功能也可有輕度或中度異常。③合并有肌肉損害比較多見(jiàn)，5%RA患者合并多發(fā)性肌炎。甚至出現(xiàn)肌肉無(wú)力和肌萎縮。當(dāng)前第25頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室與器械檢查1.類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）：（IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF） 乳膠凝集試驗(yàn)：目前臨床上常用的乳膠凝集試驗(yàn)只顯示IgM-RF，滴度≥1∶20有臨床意義，滴度與診斷的特異性和疾病的嚴(yán)重性有正相關(guān)關(guān)系。

RF（乳膠凝集試驗(yàn)）在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的陽(yáng)性率70%，所以臨床上RF陰性不能排除RA；而RF陽(yáng)性也不一定是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，因?yàn)榧s5%的正常人可出現(xiàn)低滴度的RF陽(yáng)性，尤其是老年人，其它的風(fēng)濕病也常出現(xiàn)RF陽(yáng)性，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病等。 在判斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效時(shí)，RF滴度下降超過(guò)兩個(gè)倍數(shù)級(jí)，是治療有效的指標(biāo)之一。當(dāng)前第26頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和放射免疫試驗(yàn)：可分別檢測(cè)IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。RA病人若RF陰性，病情往往較輕；高滴度IgM-RF常提示病情較重；IgG-RF常與系統(tǒng)損害和類(lèi)風(fēng)濕血管炎有關(guān)；IgA-RF則與關(guān)節(jié)炎癥的嚴(yán)重程度以及骨質(zhì)破壞有較強(qiáng)的相關(guān)性。當(dāng)前第27頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)2．炎癥指標(biāo)：血沉、C－反應(yīng)蛋白3．滑液檢查：草黃色，粘性降低，白細(xì)胞增高（2000～7500/mm3左右），以中性粒細(xì)胞為主，纖維蛋白原含量增高，乳酸脫氫酶增高，葡萄糖降低（低于血糖的50%），免疫球蛋白增高，補(bǔ)體低下（低于血中補(bǔ)體的30%）。當(dāng)前第28頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)4．X線檢查：Ⅰ期：關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期：關(guān)節(jié)面軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄及模糊；Ⅲ期：關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕性破壞（鑿骨樣損害）；Ⅳ期：關(guān)節(jié)面融合，纖維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯(cuò)位，可伴病理性骨折。當(dāng)前第29頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)在診斷RA時(shí)，需了解下列幾點(diǎn)：(1)上述分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀和體征必須持續(xù)6周以上。(2)對(duì)稱(chēng)性、多發(fā)性關(guān)節(jié)損害，有其特指的關(guān)節(jié)界定：近端指間、掌指、腕、肘、膝和趾足關(guān)節(jié)。(3)晨僵并非RA特有。(4)不能單憑類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性來(lái)診斷和鑒別診斷RA。(5)測(cè)定RF必須定量或半定量，當(dāng)前第31頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)RA活動(dòng)性指標(biāo)：（1）3個(gè)以上關(guān)節(jié)觸痛；（2）3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹；（3）晨僵≥45分鐘；（4）關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)≥20；（5）ESR≥20mm/h（6）CRP≥20mg/L上述6項(xiàng)中符合3項(xiàng)以上為活動(dòng)期當(dāng)前第32頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)當(dāng)前第34頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)治療目標(biāo)：

由于本病的發(fā)病機(jī)制未明，故尚無(wú)根治的方法。當(dāng)今治療的目標(biāo)著重在下列四點(diǎn)：①緩解或減輕癥狀，特別是解除關(guān)節(jié)的疼痛；②控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關(guān)節(jié)的破壞；③保持關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)功能；④維持正常生活和勞動(dòng)能力，提高患者的生活質(zhì)量。 其中第2點(diǎn)是治療的關(guān)鍵，若能控制病情的發(fā)展，其他三方面都會(huì)有相應(yīng)的改善。當(dāng)前第35頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療*70年代以前，用藥混亂，無(wú)章可循；*70年代后期形成了金字塔治療模式；*80年代金字塔被認(rèn)為是最合理的治療方案；*1989年金字塔治療模式受到抨擊；*90年代，應(yīng)該早期聯(lián)合使用慢作用藥和免疫抑制劑，已逐漸成為全球風(fēng)濕病學(xué)家的共識(shí)。當(dāng)前第36頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)非甾體抗炎藥(NSAID)*主要是通過(guò)消炎鎮(zhèn)痛，解除關(guān)節(jié)疼痛癥狀；*但不能控制病情的進(jìn)展和關(guān)節(jié)的破壞，不影響患者的免疫學(xué)指標(biāo)；*本類(lèi)藥僅具有短期減輕癥狀的作用，因此主張加用慢作用藥或免疫抑制劑。本類(lèi)藥物的使用原則：①應(yīng)根據(jù)治療目的而選擇用量，小量只發(fā)揮止痛作用，大量才發(fā)揮抗炎作用。②應(yīng)根據(jù)病情個(gè)體化地選用藥物。③不應(yīng)聯(lián)合并用兩種以上NSAID。④應(yīng)使用2-4周才能對(duì)藥效作出評(píng)價(jià)。當(dāng)前第37頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)環(huán)氧化酶存在兩個(gè)異構(gòu)體COX－1為構(gòu)建型，主要合成生理需要的前列腺素，維護(hù)自身平衡，如保護(hù)胃粘膜，維持腎灌流；COX－2屬誘導(dǎo)型，主要存在于炎癥部位，促進(jìn)炎癥介質(zhì)前列腺素的合成。選用對(duì)COX－1作用較小的藥物可減輕胃腸道反應(yīng)和腎損害。當(dāng)前第38頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)花生四烯酸環(huán)氧化酶前列腺素炎癥、疼痛維護(hù)腎及血小板功能保護(hù)胃、十二指腸粘膜抗炎鎮(zhèn)痛胃腸毒性腎毒性{作用機(jī)制：傳統(tǒng)的NSAIDX當(dāng)前第39頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)

花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)性)COX-2(誘導(dǎo)性)胃腸道腎血小板發(fā)炎部位

巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞(--)NSAID非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素環(huán)氧化酶（COX）有兩種異構(gòu)酶

COX-1和COX-2糖皮質(zhì)激素(封閉mRNA的表達(dá))(--)COX-2特異性抑制劑X當(dāng)前第40頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)COX-1抑制劑：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1為主；非選擇性COX抑制劑：雙氯芬酸，布洛芬等對(duì)COX-1和COX-2的作用相近；選擇性COX-2抑制劑：近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等對(duì)COX-2作用比較強(qiáng)；特異性COX-2抑制劑： 西爾公司的Celecoxib（1998.12） 默沙東公司的Vioxx（1999.6）當(dāng)前第41頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)類(lèi)固醇激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，只要正確使用，不但可避免副反應(yīng)，而且是治療RA良藥。進(jìn)展侵蝕型RA治療初期可以用小劑量中效激素。潑尼松，10mg，每日1次，上午8時(shí)頓服。激素必須與免疫抑制劑或慢作用藥聯(lián)合使用，作為過(guò)度性用藥。當(dāng)前第42頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)不合理使用激素長(zhǎng)期大劑量激素，副作用超過(guò)病變本身。全身性使用長(zhǎng)效或超長(zhǎng)效激素，易導(dǎo)致下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的過(guò)度抑制，使日后減藥停藥困難。不合理使用激素包括：長(zhǎng)時(shí)期使用中等以上劑量潑尼松，長(zhǎng)時(shí)期使用地塞米松，反復(fù)肌肉注射泰必治（地塞米松+保太松）、康寧克通A、得寶松、利美達(dá)松等。當(dāng)前第43頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)甲氨喋呤推薦治療劑量每周7.5-15mg；已被認(rèn)同為治療RA的一線藥；采用聯(lián)合化療者，常以MTX為基礎(chǔ)；治療初期注意胃腸道反應(yīng)、粘膜糜爛；長(zhǎng)期用藥注意檢測(cè)肝功能；少見(jiàn)的副作用：MTX肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)抑制、白細(xì)胞下降、巨幼細(xì)胞性貧血、感染等，補(bǔ)充葉酸可減少副作用。當(dāng)前第44頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)柳氮磺胺吡啶劑量每日2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝浚駝t會(huì)出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)。其它常見(jiàn)副作用包括頭暈、全身不適等；少見(jiàn)的副作用主要是特異性的超敏反應(yīng)，且以后忌用；少數(shù)男性出現(xiàn)暫時(shí)不育癥，停藥可恢復(fù)。近十年，在治療RA的慢作用藥中，SASP逐漸增多，而金制劑和青霉胺逐漸減少。當(dāng)前第45頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)抗瘧藥包括氯喹和羥氯喹推薦劑量：每日氯喹250mg

每日羥氯喹200-400mg，起效后逐漸減至維持劑量：氯喹250mg或羥氯喹200mg，每周2-3次。服藥前和服藥期間需每3-6個(gè)月作一次眼科檢查，若發(fā)現(xiàn)視野改變，必須停藥。當(dāng)前第46頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12點(diǎn)火把花根片與雷公藤多甙具有抗炎和免疫抑制作用，對(duì)關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效。療效僅次于MTX，比其它慢作用藥強(qiáng)。但也具有性腺抑制的副作用，其它副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、白細(xì)胞下降等?；鸢鸦ǜ?，每次4-5片，每日3次；雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服。當(dāng)前第47頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\12