掌骨牽引配合帶關(guān)節(jié)外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折

掌骨牽引配合帶關(guān)節(jié)外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折【摘要】［目的］探討應(yīng)用掌骨牽引配合帶關(guān)節(jié)外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床療效。［方法］對(duì)22例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折行掌骨牽引后閉合復(fù)位，帶關(guān)節(jié)外固定架固定,術(shù)后早期功能鍛煉。［結(jié)果］術(shù)后隨訪6～17個(gè)月，平均個(gè)月，所有患者均獲得骨性愈合，按照Dienst等的標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)14例，良7例，可1例。并發(fā)癥：釘?shù)栏腥?個(gè)孔，無(wú)神經(jīng)血管損傷，無(wú)肌腱遲發(fā)性斷裂。［結(jié)論］掌骨牽引配合帶關(guān)節(jié)外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效較好，是臨床上可以選擇的治療方法。

【關(guān)鍵詞】掌骨牽引；外固定架；橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折為骨科常見(jiàn)骨折。嚴(yán)重不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療比較困難。手法整復(fù)、石膏及夾板固定等保守治療，常因復(fù)位的丟失最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙。近年來(lái)，許多學(xué)者采用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，取得了不錯(cuò)的效果［1～3］。本院自2004年2月開(kāi)始采用掌骨牽引閉合復(fù)位配合帶關(guān)節(jié)外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折22例，經(jīng)過(guò)隨訪，效果較好。

1臨床資料

一般資料

本組男12例，女10例；年齡19～67歲，平均歲；骨折類型按AO骨折分類系統(tǒng)(AO/ASIF)分型均為C型骨折，其中C1型7例，C2型11例，C3型4例；受傷原因:跌傷16例，機(jī)器絞傷1例，高處墜落傷5例。其中1例機(jī)器絞傷和2例高處墜落傷為開(kāi)放傷，按Gustilo分型均為Ⅰ型。2例合并正中神經(jīng)損傷癥狀。

手術(shù)方法

閉合骨折及開(kāi)放骨折仔細(xì)清創(chuàng)縫合后，以第2掌骨中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，向尺側(cè)穿克氏針，避免損傷伸指肌腱，貫穿第2、3掌骨后出針，上張力牽引弓，仰臥位患臂曲肘向上牽引，重量根據(jù)患者體質(zhì)和骨折移位情況3～6kg不等。需較大重量牽引者，可在肘上放置沙袋等較松軟重物作為對(duì)抗力，以保證對(duì)腕部的持續(xù)牽引作用。牽引期間即可進(jìn)行手指的屈伸活動(dòng)功能鍛煉。2～3d拍床頭腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片了解骨折復(fù)位情況，根據(jù)結(jié)果，適當(dāng)調(diào)節(jié)牽引重量及方向并手法整復(fù)。骨折復(fù)位滿意后，繼續(xù)維持牽引1～7d。22例均在臂叢麻醉下，3例麻醉不滿意者輔以靜脈復(fù)合麻醉，行自制帶關(guān)節(jié)外固定架治療。術(shù)中，手法維持牽引下，在橈骨中段和第2掌骨近段分別作～cm切口，各置入直徑mm外固定Schanz釘2枚。置釘時(shí)，在橈骨中段，鈍性分離橈側(cè)伸腕長(zhǎng)短肌間隙至橈骨背側(cè)，盡量與橈骨干垂直，近骨折線固定釘距骨折線約3～4cm。掌骨外固定釘與手掌平面成45°垂直掌骨置于橈背側(cè)，近骨折線釘置于掌骨基底骨干與干骺端交界處。連接外固定架，先松開(kāi)固定螺母及關(guān)節(jié)，骨折維持復(fù)位：掌傾角0°～15°,尺偏角10°～20°，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面比尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面高約mm，下尺橈關(guān)節(jié)無(wú)脫位及半脫位。旋緊外固定架各螺母及關(guān)節(jié)，鎖定外固定架。X線透視檢查，如復(fù)位欠佳可通過(guò)外固定架螺母及關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，協(xié)助復(fù)位。

術(shù)后處理

術(shù)后可耐受疼痛情況下即可開(kāi)始進(jìn)行掌指、指間關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)及手內(nèi)在肌，腕伸、屈肌肌力鍛煉，肩肘關(guān)節(jié)適當(dāng)活動(dòng)。術(shù)后每2周復(fù)查X線片。根據(jù)骨折愈合情況，術(shù)后4～6周拆除外固定架，逐步加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)屈伸、側(cè)偏、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能鍛煉。

結(jié)果

經(jīng)6～17個(gè)月(平均個(gè)月)的隨訪，本組22例骨折全部愈合,平均愈合時(shí)間為6周。橈骨縮短及下尺橈關(guān)節(jié)脫位得到矯正，橈骨關(guān)節(jié)面移位1ｍｍ，掌傾角和尺偏角得到了恢復(fù)，其中3例尺偏角較健側(cè)少3°～5°，5例掌傾角較健側(cè)少2°～4°,2例正中神經(jīng)損傷病例平均2周內(nèi)癥狀消失。療效按Dienst等［4］的標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)14例,良7例,可1例。并發(fā)癥：釘?shù)栏腥?個(gè)孔，無(wú)神經(jīng)血管損傷，無(wú)肌腱遲發(fā)性斷裂。

典型病例

患者男，25歲，司機(jī)，跌傷致左腕部疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙3h來(lái)診。查體：左腕部畸形，局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，左側(cè)橈動(dòng)脈可以觸及，拍X線片見(jiàn)左橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，長(zhǎng)尺短橈，骨折線累及關(guān)節(jié)面。入院診斷：左橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，采取仰臥位行掌骨牽引，并復(fù)查X線片至骨折復(fù)位，行帶關(guān)節(jié)外固定架固定。固定后X線片顯示骨折位置良好，術(shù)后1周時(shí)復(fù)查，患者手指活動(dòng)靈活，釘?shù)罒o(wú)感染。堅(jiān)持功能鍛煉，4周時(shí)拆除外固定支架，3個(gè)月時(shí)復(fù)查X線片見(jiàn)左橈骨遠(yuǎn)端骨折線模糊，掌傾角、尺偏角位置滿意，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常。

圖1a.左腕關(guān)節(jié)正位X線片圖1b.左腕關(guān)節(jié)側(cè)位X線片圖1c.掌骨牽引圖1d.牽引后正位X線片圖1e.牽引后側(cè)位X線片圖2a.外固定架固定術(shù)后X線片圖2b、2c.外固定術(shù)后手指活動(dòng)靈活圖3a.取下外固定架后左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片圖3b、3c.關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。

2討論

不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折通常指骨折復(fù)位后，用石膏或夾板無(wú)法維持橈骨遠(yuǎn)端良好對(duì)位和對(duì)線的骨折，損傷機(jī)制復(fù)雜。合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年人中常由于低能量損傷造成；高能量創(chuàng)傷是造成中青年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的常見(jiàn)原因。因?yàn)槭址◤?fù)位石膏外固定不能提供持續(xù)對(duì)抗前臂肌肉的收縮力，所以橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折經(jīng)常發(fā)生再移位，造成腕關(guān)節(jié)功能障礙。通過(guò)臨床觀察分析，蔣偉宇等［5］認(rèn)為AO/ASIF鎖定加壓接骨板治療這種骨折，臨床療效優(yōu)于石膏外固定。但對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，骨折周圍軟組織損傷，骨質(zhì)粉碎患者，無(wú)法為內(nèi)固定物提供足夠的支撐，內(nèi)固定失敗率較高，而外固定支架可發(fā)揮不可比擬的作用。自從1956年Bohler將外固定支架用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，近幾年多位作者［1～3,6～7］認(rèn)為利用韌帶整復(fù)原理［8］復(fù)位骨折后，以骨外固定器維持對(duì)抗并牽引固定是治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選方法。

對(duì)于此類骨折，首先要恢復(fù)的是橈骨長(zhǎng)度，其次為掌傾角［9］、尺偏角、橈骨莖突長(zhǎng)度。術(shù)中直接牽引復(fù)位較艱難，且術(shù)者的X線接受量較大，復(fù)位后采用普通的外固定難以維持良好的復(fù)位，因而容易導(dǎo)致骨折復(fù)位不良，引起繼發(fā)的疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙。基于以上原因，作者將骨折的復(fù)位固定分階段進(jìn)行，首先通過(guò)掌骨穿針持續(xù)牽引復(fù)位，然后進(jìn)行跨腕關(guān)節(jié)的帶關(guān)節(jié)外固定支架固定維持。

由于橈骨遠(yuǎn)端掌、背側(cè)均有強(qiáng)大的屈、伸肌腱，而且貼近橈骨，在橈骨表面形成多個(gè)肌腱溝，在掌骨牽引的慢性復(fù)位作用下,肌腱和其它軟組織被拉緊，起到軟組織夾板的作用,同時(shí)三角軟骨復(fù)合體產(chǎn)生張力，從而有效恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度；腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶也受到拉力,通過(guò)這種間接力量復(fù)位骨折片，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，且可通過(guò)調(diào)整牽引的方向，恢復(fù)掌傾角、尺偏角及下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系，必要時(shí)可多次整復(fù)。根據(jù)黏彈性理論［10］，在持續(xù)牽引狀態(tài)下，肌肉韌帶松弛，有利于術(shù)中的復(fù)位固定；牽引期間即可進(jìn)行手指的屈伸活動(dòng)功能鍛煉,肌腱進(jìn)一步擠壓肌腱溝得到復(fù)位變得光滑，Lister結(jié)節(jié)得到恢復(fù)，同時(shí)患肢處于抬高位，利于局部開(kāi)放傷口的引流及換藥，利于患肢腫脹的消退，然后以外固定架固定可以持續(xù)地維持橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位，克服了橈骨背側(cè)皮質(zhì)粉碎骨折端重疊移位、嵌插及橈骨短縮等不利于穩(wěn)定的因素。雖然該組病例所采用的外固定架帶關(guān)節(jié)，但均采用了靜力固定，關(guān)節(jié)的作用在于操作簡(jiǎn)單，便于安裝。據(jù)報(bào)道［11］，只有部分A型及聯(lián)合有限內(nèi)固定的部分B型骨折能早期活動(dòng)腕關(guān)節(jié),大部分C型骨折仍需固定3～4周才能開(kāi)始松開(kāi)關(guān)節(jié)，以減少骨折移位、骨不連、畸形愈合、腕關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率。

掌骨牽引配合帶關(guān)節(jié)外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效較好，是臨床上可以選擇的治療方法。

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