兒童Monteggia′s骨折的治療選擇

兒童Monteggia′s骨折的治療選擇【摘要】［目的］探討兒童Monteggia′s骨折的治療方法及效果。［方法］本組患兒66例，男47例，女19例，其中新鮮骨折61例，陳舊性骨折5例。按Bado分型：Ⅰ型46例，Ⅱ型4例，Ⅲ型15例，Ⅳ型1例。采用非手術(shù)和手術(shù)治療方法，對(duì)患兒進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)體化治療。非手術(shù)治療行手法復(fù)位、石膏固定，手術(shù)治療則是在手法復(fù)位成功后，分別采用單針固定尺骨或肱橈關(guān)節(jié)、雙針固定尺骨和肱橈關(guān)節(jié)，再行石膏固定，手術(shù)中均未修復(fù)或重建環(huán)狀韌帶。［結(jié)果］66例患兒在門(mén)診獲得6個(gè)月～5年的隨訪，參照李漢民等制定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，非手術(shù)組的優(yōu)良率為%，手術(shù)組的優(yōu)良率為%。未發(fā)生骨化性肌炎、骨間背側(cè)神經(jīng)損傷、尺橈骨骨性連接、尺骨骨不連、遲發(fā)性橈骨小頭脫位等并發(fā)癥，合并神經(jīng)損傷的患兒術(shù)后2～4個(gè)月均完全恢復(fù)。［結(jié)論］兒童Monteggia′s骨折的治療效果優(yōu)良，治療的關(guān)鍵在于應(yīng)爭(zhēng)取在急診下復(fù)位，并根據(jù)骨折類型及肱橈關(guān)節(jié)的復(fù)位情況，采用針對(duì)性的內(nèi)固定措施以防止骨折移位及再脫位的發(fā)生，防止漏診。

【關(guān)鍵詞】?jī)和?；Monteggia′s骨折；治療

Abstract：［Objective］TodiscusstheclinicalresultsandtreatmentsoftheMonteggia‘sfractureinchildren.［Method］Totalof66patientsincluding61freshand5oldfractureswerewere47malesand19totheBadoclassificationsystem:46oftypeⅠ,4oftypeⅡ,15oftypeⅢ,1oftypeⅣ,allpatientsreceivedconservativeoroperatireconservativelytreatedpatientsreceivedmanipulationandplastertheoperativegroup,thepatientswerefixedwithsingleor/anddoubleKirschner‘swiresafterreductionoftheradiohumeraljointsor/andfracturedreparationnorreconstructionwasneeded.［Result］Allpatientswereavailableatthefinalfollowupwith～5totheLiHanmin‘sscoringsystemforthemotionfunctioninchildren:excellentandgoodratewas%inconservativegroupand%inoperativewasnocomplicationsuchasmyositisossificans,synostosisofradiusandulna,ulnanonunion,radialheaddislocationandprofundusradialnervecasesofnerveinjurywerecompleterecoveredafteroperationtwoorfourmonthslater.［Conclusion］TheclinicalresultsoftheMonteggia‘sfractureinchildrenwasverygoodwithimmediatereductionandinternalfixationinpropercases,agoodoveralltherapeuticoutcomecanbeexpectedinchildrenwithMonteggia‘sisveryimportanttopreventmisseddiagnosis.

Keywords：children;Monteggia‘sfracture;treatment

兒童Monteggia′s骨折的分型較多，容易發(fā)生漏診誤診而引起不良后果，并且治療方法各有不同，本院從2001～2006年收治本病66例，采取針對(duì)性的個(gè)體化治療措施，取得滿意的療效。

1臨床資料

一般資料

本組66例患兒，其中男47例，女19例；年齡11個(gè)月～10歲，平均歲。就診時(shí)間：傷后1d內(nèi)就診57例，1d～1周就診2例，1～3周就診2例，3周～3個(gè)月就診5例，5例均為外院初診時(shí)漏診，后轉(zhuǎn)入本院治療。合并橈神經(jīng)損傷8例，正中神經(jīng)損傷1例，合并肱骨髁上骨折1例。按Bado分型：Ⅰ型46例，占%；Ⅱ型4例，占%；Ⅲ型15例，占%；Ⅳ型1例，占%。

治療方法

非手術(shù)組47例，均為受傷1周內(nèi)的新鮮骨折，在麻醉下施行手法復(fù)位成功后，行石膏外固定。術(shù)后3周內(nèi)每周復(fù)查X線片，以了解骨折是否發(fā)生石膏內(nèi)移位，術(shù)后4～6周拆除石膏進(jìn)行功能鍛煉。

手術(shù)組共19例，包括新鮮骨折14例，陳舊性骨折5例。(1)單針固定尺骨組：9例，其中有3例行手法復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)成功后，經(jīng)皮穿針固定尺骨，石膏外固定；另6例則行切開(kāi)復(fù)位尺骨并以克氏針固定后，手法復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)成功，行石膏外固定。(2)單針固定肱橈關(guān)節(jié)組：5例，其中2例行手法復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)成功后，經(jīng)皮穿針固定肱橈關(guān)節(jié)，石膏外固定；另3例則切開(kāi)肱橈關(guān)節(jié)，復(fù)位后以克氏針固定，石膏外固定，術(shù)中未修復(fù)環(huán)狀韌帶。(3)雙針固定組：5例，均為3周以上的陳舊性孟氏骨折，復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)后，分別以克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)和尺骨截骨處，術(shù)中也未重建環(huán)狀韌帶。術(shù)后每1～2周復(fù)查X線片，4～6周拔除克氏針并繼續(xù)以石膏固定2周后，拆除石膏進(jìn)行功能鍛煉。

隨訪結(jié)果

本組66例患兒均獲得門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，平均年。參照李漢民等制定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患兒術(shù)后肢體功能進(jìn)行評(píng)定。非手術(shù)組：優(yōu)36例，良9例，一般2例，優(yōu)良率%。手術(shù)組：(1)單針固定尺骨組：優(yōu)6例，良2例，一般1例；(2)單針固定肱橈關(guān)節(jié)組：優(yōu)3例，良1例，一般1例；(3)雙針固定組：優(yōu)2例，良2例，一般1例。手術(shù)組的優(yōu)良率為%。未發(fā)生骨化性肌炎及骨間背側(cè)神經(jīng)損傷，無(wú)尺橈骨骨性連接、尺骨骨不連、遲發(fā)性橈骨小頭脫位等并發(fā)癥，入院時(shí)合并神經(jīng)損傷的患兒，術(shù)后2～4個(gè)月均完全恢復(fù)。

典型病例

患兒，女，2歲8個(gè)月，因“左上肢外傷后腫痛5h”入院，診斷為“左側(cè)孟氏骨折”，入院后行左孟氏骨折手法復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定尺骨斷端及石膏外固定術(shù)，術(shù)后復(fù)查X線片恢復(fù)滿意，隨訪患兒肢體功能評(píng)定為優(yōu)，未出現(xiàn)骨間背側(cè)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

圖1-2術(shù)前正側(cè)位X線片圖3-4術(shù)后第1dX線片圖5-6術(shù)后6周拆除石膏后正側(cè)位X線片圖7-8術(shù)后6個(gè)月隨訪患肢肘關(guān)節(jié)伸屈功能照片

2討論

兒童Monteggia′s骨折的發(fā)生率

兒童Monteggia′s骨折原指尺骨上1/3骨折合并橈骨頭前脫位的一種聯(lián)合損傷，但隨著臨床研究的深入，目前許多學(xué)者已經(jīng)將橈骨頭各方向脫位合并不同水平的尺骨骨折或尺、橈骨雙骨折也列入其中。毛賓堯等［1］對(duì)6883例大宗病例統(tǒng)計(jì)分析表明：Monteggia′s骨折占肘部損傷中的%，占尺骨近端骨折中的%，由此可見(jiàn)，兒童Monteggia′s骨折的實(shí)際發(fā)生率并不低。丁盛等［2］認(rèn)為兒童尺骨上段骨折時(shí)，均應(yīng)考慮到Monteggia′s骨折的可能。作者也贊同對(duì)尺骨近端骨折患兒的治療應(yīng)遵循Monteggia′s骨折的處治原則。

兒童Monteggia′s骨折的病理機(jī)制及預(yù)防

兒童Monteggia′s骨折在傷后1～2年內(nèi)，通常僅有肘關(guān)節(jié)屈曲和前臂旋后功能會(huì)稍受影響。由于前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)是以尺骨軸線為中心、橈骨軸線為半徑，由肱橈關(guān)節(jié)和尺橈遠(yuǎn)、近側(cè)關(guān)節(jié)共同作用，在骨間肌、旋前圓肌及旋后肌參與下完成的，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，骨骼發(fā)育不均衡就會(huì)表現(xiàn)出來(lái)［3］。楊運(yùn)平等［4］研究表明橈骨頭在肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)能傳導(dǎo)施加應(yīng)力的55%，因此只有將橈骨小頭復(fù)位，恢復(fù)尺、橈骨及肘關(guān)節(jié)的正常解剖形態(tài)，使橈骨小頭、肱骨小頭得到應(yīng)力刺激和塑形，尺橈骨的發(fā)育才會(huì)同步進(jìn)行［5］；否則將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)方面的改變，肱尺關(guān)節(jié)載荷紊亂及縱軸失穩(wěn)引起遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括肘外翻、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、下尺橈關(guān)節(jié)脫位等，而致肘、腕關(guān)節(jié)和前臂功能的異常。

及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)于兒童Monteggia′s骨折的治療至關(guān)重要。作者認(rèn)為防止出現(xiàn)漏診的關(guān)鍵在于提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)程度、仔細(xì)全面的查體、標(biāo)準(zhǔn)投照的X線片以及熟練掌握兒童肘部骨骺的出現(xiàn)規(guī)律。

兒童Monteggia′s骨折的治療選擇

兒童Monteggia′s骨折的分型較多，治療方法各家不一。馬松立等［6］認(rèn)為恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)正常關(guān)系后，通過(guò)固定尺骨骨折，就可以達(dá)到防止移位、橈骨頭再脫位的目的；張成進(jìn)等［7］卻主張同時(shí)固定肱橈關(guān)節(jié)和尺骨，以避免因單純固定尺骨而導(dǎo)致橈骨頭的再脫位，但其總的治療原則是非常明確的，即：矯正尺骨畸形以及維持橈骨頭的復(fù)位穩(wěn)定，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)及前臂功能，前者是后者復(fù)位及保持穩(wěn)定的關(guān)鍵。本組資料表明對(duì)于新鮮兒童Monteggia′s骨折，爭(zhēng)取第一時(shí)間在急診下手法復(fù)位，成功率極高，再行石膏固定，就能取得滿意的療效，李明等［8］的研究結(jié)果也相同。由于發(fā)現(xiàn)在復(fù)位3周內(nèi)，尺骨近端骨折經(jīng)常略向后、外方移位，雖未影響功能以及導(dǎo)致橈骨小頭再脫位，卻稍影響愈后外觀，因此后期作者多采用單針尺骨固定的方法，簡(jiǎn)單易行，效果滿意。因?yàn)闃锕穷^的切除將導(dǎo)致慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肘關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位、運(yùn)動(dòng)范圍減小、骨關(guān)節(jié)炎、異位骨化及遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)等一系列問(wèn)題，因此對(duì)于陳舊性Monteggia′s骨折，盡早手術(shù)是避免切除橈骨頭的關(guān)鍵。作者采用切開(kāi)復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)后，分別以克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)和尺骨截骨處，術(shù)中也未重建環(huán)狀韌帶，愈后良好，這與陸裕樸等［5］的經(jīng)驗(yàn)相似。

骨間背側(cè)神經(jīng)繞經(jīng)橈骨小頭前外側(cè)進(jìn)入旋后肌處，經(jīng)Frohse腱膜弓貫通該肌至前臂背側(cè)，橈骨小頭脫位后對(duì)該神經(jīng)的牽拉或周圍組織腫脹導(dǎo)致該腱膜弓緊張，對(duì)該神經(jīng)產(chǎn)生卡壓致?lián)p傷。本組合并橈神經(jīng)損傷的8例患兒，均未行神經(jīng)探查，術(shù)后2～4個(gè)月功能完全恢復(fù)。

【參考文獻(xiàn)】

［1］毛賓堯,應(yīng)忠追,胡裕桐.6883例肘部損傷和疾患的臨床分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志,2000,3:249-251.

［2］丁盛,王松克,林立,等.98例兒童孟氏骨折診治的臨床分析［J］.實(shí)用骨科雜志,2006,2:157-158.

［3］EdmonsonAS,Crenshaw‘soperativeorthopedics［M］.London:Thecompany,1997,532.

［4］楊運(yùn)平,徐達(dá)傳,甄明生,等.橈骨頭的應(yīng)力傳導(dǎo)作用臨床意義［J］.中華骨科雜志,2001,21:84-8