提高血液透析治療質(zhì)量的新策略

提高血液透析治療質(zhì)量的新策略1

?2009,Gambro第一頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro2

全球透析患者逐年增加Lysaght,JASN13;S37-40,2002第二頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro3

我國(guó)透析患者逐年增加DatafromCSN2008第三頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro4

提高血液透析質(zhì)量勢(shì)在必行

第四頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro5

2006年上海血透患者CVD患病率

2006上海市透析登記報(bào)告高血壓76.03%LVH34.44%CHF18.10%AMI0.76%PVD5.17%冠心病、心絞痛13.41%心律失常13.43%心包炎1.79%第五頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro6

USRDS2008年報(bào)告:透析患者死亡率最高第六頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro7

提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)第七頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro8

透析膜的種類(lèi)與患者預(yù)后相關(guān)AmJKidneyDis2007;49(2):267-75心血管終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心梗、中風(fēng)P=0.06P=0.0003P=0.002N=241N=247N=119N=41心血管終點(diǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)(纖維素膜)低風(fēng)險(xiǎn)(合成膜)第八頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro9

高通量合成膜改善動(dòng)脈硬化交叉研究，n=46，穩(wěn)定HD患者，研究目的：高通量膜是否影響炎癥介質(zhì)和動(dòng)脈硬化。A組：高通量Polyamide（n=22），B組：低通量Polyamide（n=24）AmSocNephrol2007;18:SA-PO506/ASNCongress,Oct.31-Nov.5第九頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro10

影響維持血透患者預(yù)后的是劑量還是通量？

(HEMO研究2002初步研究結(jié)論)第十頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro11

HEMO:高通量膜能降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ref:Eknoyanetal,NEJM,2002第十一頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro12

p0.0160.012HEMO:長(zhǎng)期透析患者應(yīng)用高通量膜改善預(yù)后

(HEMO研究2006研究結(jié)論)Ref:Delmezetal,AJKD2006relativeriskn1486923BaselinecharacteristicsnoCBVD3.7yearsonHD第十二頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro13

MPO研究：低蛋白血癥(<4g/dl)應(yīng)用高通量膜生存率更高第十三頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro14

微炎癥反應(yīng)與透析膜的生物相容性血液和透析膜之間發(fā)生的特殊反應(yīng)的總合即生物相容性，也有人稱(chēng)其為炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞血小板蛋白紅細(xì)胞透析膜第十四頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro15

生物不相容激活

IL-1,IL-6,TNF

氧化應(yīng)激AGEs、AOPP白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾脂蛋白Β2-M產(chǎn)生心血管疾病血管病變淀粉樣變性死亡率補(bǔ)體激活ESRD單核細(xì)胞激活細(xì)胞因子炎癥炎癥并發(fā)癥123內(nèi)毒素凝血及纖溶系統(tǒng)改變血小板聚集中性粒細(xì)胞活化微炎癥反應(yīng)和生物相容性第十五頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro16

改善透析器生物相容性的幾個(gè)方面膜材料—合成膜優(yōu)于纖維素膜膜的超微結(jié)構(gòu)和電荷膜表面光滑度消毒方式（蒸汽）封裝設(shè)計(jì)第十六頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro17

ERA-EDTA–關(guān)于通量及對(duì)流的指南2.通量和對(duì)流Guideline2.1

為了減少HD治療的長(zhǎng)期并發(fā)癥應(yīng)考慮應(yīng)用合成的高通量膜。優(yōu)點(diǎn)如下：

a)降低透析相關(guān)的淀粉樣變

b)能夠加強(qiáng)對(duì)高磷血癥的控制

c)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)

d)改善貧血Guideline2.2

為了更好地開(kāi)發(fā)利用高通量膜的高通透性，應(yīng)考慮應(yīng)用在線HDF或HF

在考慮安全的前提下，置換液的容量盡可能高Ref:Tattersalletal,NDT2007第十七頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro18

提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)第十八頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六Kt/V是評(píng)價(jià)透析充分性的最佳指標(biāo)t有效透析時(shí)間K

有效尿素清除率V尿素分布容積●第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro20

通過(guò)離子清除率檢測(cè)Kt/V-Diascan血液透析機(jī)的功能基于電導(dǎo)度檢測(cè)有效清除率（離子變化）計(jì)算Kt(如果輸入V可獲得Kt/V)溶質(zhì)轉(zhuǎn)移Conductivity第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro21

離子透析變化與心肺再循環(huán)校正后

的尿素清除率呈線性關(guān)系100150200250300350100150200250300350r=0.918(n=175)有效透析液側(cè)尿素清除率(ml/min)離子透析變化(ml/min)Ref:Lindsayetal,AmJKidneyDis.2001第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro22

監(jiān)測(cè)清除率可以早期發(fā)現(xiàn)清除率下降的原因PoorvascularAccess血管通路差Reversedneedles動(dòng)靜脈針穿刺位置倒置Smallneedles針太細(xì)Highlynegativearterialpressure動(dòng)脈負(fù)壓大(血流不暢通)LoweffectiveQb有效血流量低Partialclottinginfilter流器部分凝血Cocurrentconnections血和透析液流向相同Hemoconcentration血液濃縮過(guò)度第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro23

關(guān)于Kt/V的指南

Kt/V至少1.2(single-pool）

[”..血液透析的處方劑量應(yīng)使Kt/V達(dá)到1.3”]K/DOQI尿毒癥患者，每周3次血液透析治療，目標(biāo)eKt/V至少1.2.女性和合并癥的患者可考慮更高，到1.4。ERA-EDTARef:Tattersalletal,NDT2007第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro24

提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro25

DOPPS研究中內(nèi)毒素水平對(duì)存活率的影響%%220個(gè)美國(guó)透析中心的內(nèi)毒素水平平均內(nèi)毒素水平>120EU/L對(duì)死亡率的校正危險(xiǎn)比p=0.01p=0.05p=0.04JapanEuropeupperlimitsRef:Hasegawaetal,JASN2008全因死亡心梗死亡腦血管死亡對(duì)照第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro26

透析用水微生物污染狀況圖第二十六頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro27

中國(guó)血液凈化2005年1月第四卷第一期上海市透析中心透析用水和透析液細(xì)菌污染情況調(diào)查B液中的細(xì)菌量透析液

內(nèi)毒素透析液中的細(xì)菌量第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro28

濃縮液是導(dǎo)致透析液細(xì)菌污染的原因之一，尤其是碳酸氫鹽溶液，是細(xì)菌生長(zhǎng)最好的培養(yǎng)基

鹽含量＞3.5mol/L醋酸鹽透析液抑制細(xì)菌生長(zhǎng)PH＜3.5鹽含量＞3.5mol/L醋酸A濃縮液抑制細(xì)菌生長(zhǎng)PH＜3.5碳酸氫鹽透析液某些細(xì)菌能耐受，主要鹽含量=1.2mol/L是格蘭氏陰性桿菌，這碳酸氫鹽些細(xì)菌生長(zhǎng)的最佳溫度濃縮液是室溫或低于室溫，故PH=8一般的儲(chǔ)存條件能促進(jìn)細(xì)菌繁殖第二十八頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro29

透析液污染物通過(guò)反超濾和反彌散進(jìn)入血流反彌散反超濾截留內(nèi)毒素！第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro30

如何改善透析液質(zhì)量？透析用水：至少要達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)”濃縮液：高品質(zhì)管路：規(guī)律消毒,預(yù)防性超濾器：功能,最接近患者第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro31

血液透析應(yīng)用超純透析液臨床優(yōu)點(diǎn)降低炎癥反應(yīng)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善患者對(duì)EPO的反應(yīng)降低?2微球蛋白水平和減少淀粉樣變性的發(fā)生降低糖基化終末產(chǎn)物水平和羰基化應(yīng)激保護(hù)殘余腎功能第三十一頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro32

Ⅳ.1對(duì)流和高通量透析治療模式強(qiáng)烈推薦應(yīng)用超純透析用水”EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysis Ref:NDT,17(2002),Suppl7歐洲指南推薦應(yīng)用超純透析用水和透析液

第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro33

提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)第三十三頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro34

透析治療模式與清除作用彌散對(duì)流彌散+對(duì)流第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro35

Cross-overwithsamedialyzer,samebloodflowrate,sametreatmenttime;N=23Ref:Maduell,2002HDF血液凈化功能最強(qiáng)第三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro36

p<0.05患者對(duì)高通量HD或HDF的主觀感覺(jué)，

N=67透析中癥狀體格檢查p<0.05Ref:Lin,2001HDF患者可以獲得更好的生活質(zhì)量第三十六頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro37

HDF增加磷清除Ref:Lornoy2006Ref:Minutolo2002磷清除(mg)p<0.001p<0.05第三十七頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro38

L=0.19=0.017=0.01<0.005<0.00564403828450418364pnHDF降低死亡率的薈萃分析第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro39

HDF的置換量

是決定b2m清除高低的主要因素Ref:Linetal,BP2001pre-topost-dialysisb2mreduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusionvolume,L/session第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro40

DOPPSI研究顯示置換量與生存率相關(guān)Ref:Canaudetal,KidneyInt2006N=21651(ref)0.920.64p=0.005vs.HDp=0.07vs.HD00.20.40.60.81HDHDF5-15LHDF15-25LRelativeriskofmortality第四十頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro41

HDF前后稀釋清除溶質(zhì)的比較

–60minutes清除率Postdilution后稀HDFVINF20±2L/sessionpredilution前稀HFVINF

73±8L/sessionMeertetal,NDT2008中分子溶質(zhì)filter:PolyfluxH;QB:311ml/min;time:249min小分子溶質(zhì)clearance(ml/min)**蛋白結(jié)合溶質(zhì)Protein-boundsolutes**p<0.001vs.HDF第四十一頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro42

提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)第四十二頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro43

病人的選擇適應(yīng)證不適合腎移植的患者具備以下高危因素的患者心血管疾病糖尿病嚴(yán)重的高血壓透析相關(guān)性癥狀透析間期體重增加過(guò)多不適合CAPD，希望能夠自理的患者超重患者/血流量不佳的患者禁忌不能實(shí)現(xiàn)全身肝素化的患者第四十三頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro44

透析方案血管通路AVF長(zhǎng)期導(dǎo)管人造血管透析頻率≥3晚/周，8～10h/晚透析液流量100ml/min，范圍：100ml/min～800ml/min血流量200ml/min～300ml/min或更低干體重/抗凝劑與常規(guī)透析一致第四十四頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro45

透析液組成Na＋

140

mmol/LK＋2.0～2.5

mmol/LHCO3－

28～35

mmol/L(常規(guī)32

mmol/L)Ca2＋

1.25～2

mmol/L(常規(guī)1.6

mmol/L)磷酸鹽0～1.5

mmol/L(常規(guī)0.4mmol/L)第四十五頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro46

透析結(jié)果:溶質(zhì)清除第四十六頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro47

透析結(jié)果:溶質(zhì)清除SDHDNHDCHD磷的清除增加第四十七頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro48

透析結(jié)果:溶質(zhì)清除JAmSocNephrol.1998結(jié)果血清β2-微球蛋白（mmol/L）降低約41.7%β2-微球蛋白清除量較常規(guī)透析大約增加4倍β2-微球蛋白第四十八頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro49

透析結(jié)果:生活質(zhì)量NHDCHD飲食限制幾乎無(wú)較嚴(yán)格食欲改善明顯改善改善肌肉含量較多較少皮膚瘙癢明顯改善37%～90%運(yùn)動(dòng)耐力明顯改善較差平均住院天數(shù)/年4.815注意力、認(rèn)知力明顯改善較差睡眠障礙明顯改善50%～70%NEnglJMed.2001;KidneyInt.2006;JAMA.2007第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro50

透析結(jié)果:心血管疾病高血壓的控制幾乎所有的患者都減少了降壓藥物的使用隨著干體重達(dá)標(biāo)，大多數(shù)患者逐漸停用降壓藥JAMA.2007第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro51

透析結(jié)果:心血管疾病左室肥厚（Leftventricularhypertrophy，LVH）的改善JAMA.2007第五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro52

透析結(jié)果:心血管疾病觀察指標(biāo)結(jié)果（較基礎(chǔ)值）檢查方法心功能射血分?jǐn)?shù)增加28%～41%心臟核素顯像血管功能

總外周阻力減少23.8%心率變異性

心率

HFHF/HF+LFLF/HF降低16.4%增加7倍增加2倍降低73.2%冠脈鈣化縱向比較無(wú)顯著差異薄層CT

NephrolDialTransplant2002,2006;Hypertension2003

;KidneyInt2004

第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro53

透析結(jié)果:貧血的改善結(jié)果（較基礎(chǔ)值）血紅蛋白/Hct增加0.0%～17.0%EPO用量減少20.0%～75.0%回顧17篇相關(guān)報(bào)道，樣本量：5～72名患者，隨訪時(shí)間1個(gè)月～5年不等第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro54

透析結(jié)果:脂質(zhì)代謝ASAIOJ.2004ASAIOJ.2004ASAIOJ.2004第五十四頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro55

透析結(jié)果:營(yíng)養(yǎng)結(jié)果（較基礎(chǔ)值）前白蛋白增加7.3%～16.7%白蛋白增加4.5%～12.1%蛋白質(zhì)/能量攝入增加2.1%～25.0%nPCR

增加13.2%～15.5%干體重/肌肉含量增加2.8%～12.5%回顧18篇相關(guān)文獻(xiàn)，樣本量：9～72名患者，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年不等第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro56

透析結(jié)果:營(yíng)養(yǎng)HemodialInt.2004第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro57

透析結(jié)果:骨病ControlsSDHD

NHDDialyzerF80F80F80Time3.5–4.5hr1.5–2.5hr6–8hrFrequency3/wk6–7/wk6–7/wkQb450ml/min450ml/min150–300ml/minQd500ml/min800ml/min300ml/minDialysateCa++1.25mmol/L1.25mmol/L1.25→1.75mmol/LDialysateP=0mmol/L0mmol/L0→0.7mmol/LJAmSocNephrol,2003第五十七頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro58

透析結(jié)果:骨病JAmSocNephrol,2003第五十八頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro59

透析結(jié)果:骨病JAmSocNephrol,2003第五十九頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro60

透析結(jié)果:骨病AmJKidneyDis2003第六十頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro61

AmJKidneyDis2003第六十一頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro62

透析結(jié)果:存活率PhiladelphiaEuropeanDialysisandTransplantAssociationSeattle,WashingtonNorthwestKidneyCenterTassin,FranceKidneyInt.1992第六十二頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro63

透析費(fèi)用KidneyInt.2002第六十三頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro64

提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)第六十四頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro65

一般情況自2009年2月9日開(kāi)展夜間長(zhǎng)時(shí)血透共有24例MHD患者進(jìn)入NH目前共19例患者行NHD男性18例，女性1例年齡34~72歲，平均50.4±12.6歲，中位數(shù)年齡49歲透析齡5~213月，平均63.2±63.9月其中7例已行NHD3月，3例2月，9例1月退出5例4例NHD時(shí)無(wú)法入睡，1例經(jīng)濟(jì)原因我科資料第六十五頁(yè)，共七十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六?2009,Gambro66

透析相關(guān)參數(shù)設(shè)定每周透析3次，每次7.5h透析機(jī)：Fresenius4008S透析器：旭化成APS-15U（1.5m2）血流量：190~220