胰腺癌病人的護(hù)理修改

學(xué)習(xí)目標(biāo)了解胰腺癌的概況、病因熟悉胰腺癌的臨床表現(xiàn)及處理原則掌握胰腺癌病人的圍手術(shù)護(hù)理當(dāng)前第1頁\共有23頁\編于星期四\9點當(dāng)前第2頁\共有23頁\編于星期四\9點【概況】胰腺癌胰頭癌（70～80%）、胰體尾部癌和胰腺囊腺癌等壺腹部癌膽總管末段、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫壺腹周圍癌當(dāng)前第3頁\共有23頁\編于星期四\9點【概況】胰腺癌（pancreascancer）是一種較常見的惡性腫瘤。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見,胰頭癌約占2/3。早期診斷困難，手術(shù)切除率偏低，預(yù)后很差.90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5年生存率僅1%～3%。壺腹部癌的惡性程度明顯低于胰頭癌，手術(shù)切除率和5年生存率都明顯高于胰頭癌。當(dāng)前第4頁\共有23頁\編于星期四\9點【病因與病理】病因吸煙：香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。高蛋白和高脂肪飲食糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術(shù)后90%導(dǎo)管細(xì)胞癌當(dāng)前第5頁\共有23頁\編于星期四\9點轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤最常見淋巴轉(zhuǎn)移:胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁的淋巴結(jié)。晚期可至鎖骨上淋巴結(jié)直接浸潤:鄰接的臟器如胰腺內(nèi)的膽總管（呈圍管浸潤）、胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢，浸潤或壓迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈，下腔靜脈及腹主動脈。癌腫遠(yuǎn)端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)種植血行轉(zhuǎn)移:肝、肺、骨、腦等?！静∫蚺c病理】當(dāng)前第6頁\共有23頁\編于星期四\9點【臨床表現(xiàn)】腹痛、黃疸和消瘦為主要臨床表現(xiàn)腹痛最常見，進(jìn)行性加重的上腹部悶脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛；黃疸（腫瘤部位及程度）消瘦消化系統(tǒng)癥狀發(fā)熱其他：腫塊、糖尿病當(dāng)前第7頁\共有23頁\編于星期四\9點【輔助檢查】1.實驗室檢查：①血清生化學(xué)檢查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量試驗陽性。黃疸時，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，尿膽紅素陽性。②免疫學(xué)檢查：大多數(shù)胰腺癌血清學(xué)標(biāo)記物可升高，包括CEA、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特異抗原（PaA）、胰腺癌相關(guān)抗原（PCAA）及糖類抗原19-9（CA19-9）。但是，目前尚未找到有特異性的胰腺癌標(biāo)記物。CA19-9是最常應(yīng)用的胰腺癌的輔助診斷和隨訪項目。當(dāng)前第8頁\共有23頁\編于星期四\9點2、影像學(xué)①上消化道鋇餐造影，在胰頭癌腫塊較大者可顯示十二指腸曲開大和反“3”字征。②B型超聲檢查，顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，胰管擴(kuò)張（正常值徑≤3mm），胰頭部占位病變，同時可觀察有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但B超檢查常受腸道氣體的影響。③CT，胰腺區(qū)動態(tài)薄層增強掃描可獲得優(yōu)于B超的效果，且不受腸道氣體的影響，對判定腫瘤可切除性也具有重要意義。當(dāng)前第9頁\共有23頁\編于星期四\9點④內(nèi)鏡超聲，是一項較新的診斷技術(shù)，優(yōu)于普通B超。⑤ERCP⑥MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP），單純MRI診斷并不優(yōu)于增強CT。MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴(kuò)張程度，具有重要的診斷價值，具有無創(chuàng)性，多角度成像，定位準(zhǔn)確，無并發(fā)癥等優(yōu)點。3、腹腔鏡當(dāng)前第10頁\共有23頁\編于星期四\9點【處理原則】1.根治性手術(shù)2.姑息性手術(shù)3.輔助治療胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple）、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）、左半胰切除術(shù)、全胰切除膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥當(dāng)前第11頁\共有23頁\編于星期四\9點當(dāng)前第12頁\共有23頁\編于星期四\9點膽腸吻合、胰腸吻合，放置引流管十二指腸對端吻合當(dāng)前第13頁\共有23頁\編于星期四\9點【護(hù)理診斷/問題】疼痛與胰管、膽管梗阻，癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢；手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、消化不良、惡心、嘔吐和消耗增加有關(guān)有感染、體溫升高的可能與腫瘤壞死、膽道梗阻、手術(shù)損傷、病人抵抗力下降、感染等因素有關(guān)焦慮與癌癥的診斷、治療過程及預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖失調(diào)當(dāng)前第14頁\共有23頁\編于星期四\9點【護(hù)理措施】術(shù)前疼痛改善營養(yǎng)狀況(補充VItK)控制血糖防治感染黃疸護(hù)理（膽囊造瘺、PTCD、鼻膽引流管或膽腸引流管）腸道準(zhǔn)備心理護(hù)理當(dāng)前第15頁\共有23頁\編于星期四\9點【護(hù)理措施】術(shù)后觀察生命體征防治感染控制血糖：根據(jù)需要給胰島素，控制血糖達(dá)到8.4～11.2mmol/L。監(jiān)測血糖、尿糖及酮體，以免發(fā)生低血糖。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡引流管護(hù)理：包括胃管、營養(yǎng)管、腹引、T管、胰支撐管等營養(yǎng)支持：禁食3～5天，期間TPN；拔除胃管后，由流質(zhì)（無油）過渡到普食，消化酶制劑。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理當(dāng)前第16頁\共有23頁\編于星期四\9點早期胰腺癌的飲食指導(dǎo)就餐要有規(guī)律性，一日3餐至5餐，不要不停地吃零食，這樣會引起胰腺不停地分泌胰液，加重胰腺功能的負(fù)擔(dān)。膳食要合理搭配，注意碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例，要以碳水化合物為主，脂肪和蛋白質(zhì)的量要適宜，要食用宜消化的蛋白質(zhì)，如瘦肉、雞蛋和魚、要采用合理的烹調(diào)方法，以煮、燉、熬、蒸、溜、氽等方法，不要用油煎、炸、爆炒等方法，防止胰腺過度的分泌胰腺。當(dāng)前第17頁\共有23頁\編于星期四\9點中晚期胰腺癌飲食指導(dǎo)中、晚期胰腺癌時，癥狀明顯，左上腹部疼痛加重，并有明顯的消瘦，病人通常經(jīng)口飲食已不能保證機(jī)體的需要，這就要通過靜脈營養(yǎng)，才能改善全身的營養(yǎng)狀況。尚未失去手術(shù)機(jī)會的病人應(yīng)盡量采取積極的辦法，通過手術(shù)治療去除病灶。當(dāng)前第18頁\共有23頁\編于星期四\9點中晚期胰腺癌飲食指導(dǎo)手術(shù)后的病人要根據(jù)疾病的情況及手術(shù)中的情況，來確定用何種飲食。一般來說，手術(shù)后三天內(nèi)禁食水、通過周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)來維持機(jī)體的生理需要，當(dāng)排氣后，可適當(dāng)?shù)某孕o油全流食如米湯，果水或蔬菜汁等，刺激胃腸道，待胃腸道逐步適應(yīng)后，根據(jù)病情再改為低脂半流或低脂普食。

如果施行了小腸造瘺術(shù)，則可通過造瘺管給予勻漿膳食，要注意給予易消化吸收的食物，如饅頭、發(fā)糕、雞蛋、瘦肉、雞肉（去骨）、魚（去刺）、黃瓜、西紅柿、油菜、菠菜、豆制品等，將這些菜炒熟后，再用組織搗碎機(jī)粉碎，粉碎的適宜顆粒要根據(jù)鼻飼管的直徑大小來確定，總之宜細(xì)不宜粗，防止造瘺管的諸塞。當(dāng)前第19頁\共有23頁\編于星期四\9點中晚期胰腺癌的飲食指導(dǎo)為了提供更多的營養(yǎng)，也可給予要素飲食，要從低濃度開始，逐步過度到20%的濃度，使要素膳1毫升的液體，達(dá)到1千卡熱量，可根據(jù)病人的所需每日給予500毫升至2000毫升。應(yīng)用要素飲食時，注意滴注速度不要過快，溫度不宜過低，要在42℃左右，速度過快或溫度過低均可引起腹瀉或惡心、嘔吐，應(yīng)晝避免。當(dāng)前第20頁\共有23頁\編于星期四\9點胰腺癌患者厭食的護(hù)理晚期腫瘤，由于瘤組織迅速發(fā)展，代謝異常，常出現(xiàn)食欲減退、味覺和嗅覺改變。其他癥狀如便秘、惡心嘔吐、腹脹、口腔潰瘍、吞咽困難以及疼痛、焦慮等均可影響病人的食欲。當(dāng)前第21頁\共有23頁\編于星期四\9點厭食護(hù)理措施（1）飯前散步，以增進(jìn)食欲。（2）少量多餐，給予濃縮、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及其他必須的營養(yǎng)素。（3）保持進(jìn)食環(huán)境舒適、清潔、安靜。（4）鼓勵家屬送一些病人喜愛的食物。