全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點(diǎn)

全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點(diǎn)2021/5/91適應(yīng)證

各種原因所致的膝關(guān)節(jié)疼痛，畸形導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限，經(jīng)保守治療無效是主要的適應(yīng)癥。包括膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血友性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)感染治愈后的骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)后而軟組織及伸膝裝置完好的病例。2021/5/92禁忌證膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變，膝關(guān)節(jié)不能活動膝關(guān)節(jié)周圍軟組織及皮膚嚴(yán)重瘢痕或沒有足夠健康軟組織覆蓋2021/5/93單純的畸形和功能障礙一般不作為手術(shù)指征疼痛和畸形應(yīng)同時存在單側(cè)間室的病變應(yīng)行脛骨高位截骨或單髁置換病人要有現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)，人工關(guān)節(jié)達(dá)不到正常關(guān)節(jié)的功能2021/5/94術(shù)前準(zhǔn)備站立前后位X線片、側(cè)位片、髕骨軸位片術(shù)前常規(guī)檢查術(shù)前切口入路的選擇，神經(jīng)血管的檢查2021/5/95膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線正確關(guān)節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)2021/5/961、正確的下肢力線下肢力線：三關(guān)節(jié)中心假體置換后正確力線：經(jīng)膝關(guān)節(jié)

均勻的應(yīng)力分布平衡的韌帶張力降低磨損2021/5/972021/5/982021/5/99標(biāo)準(zhǔn)的骨性對線股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°脛骨的解剖軸——應(yīng)力軸=0°2021/5/910假體對線股骨遠(yuǎn)端切骨垂直于力學(xué)軸線脛骨切骨垂直于脛骨力學(xué)軸線2021/5/9112021/5/912前正中入路：髕骨上極上方7cm，下極5cm達(dá)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁入路。沿股四頭肌腱內(nèi)側(cè)緣切開股四頭肌腱，向下沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開，保留髕骨邊緣

4mm的支持帶，便于縫合，達(dá)髕韌帶內(nèi)側(cè)止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方。2021/5/9132021/5/9142021/5/915髖、膝關(guān)節(jié)同時病變時應(yīng)先做髖，確定髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心股骨、脛骨（關(guān)節(jié)外）畸形影響力線應(yīng)同時矯正股骨畸形踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形

應(yīng)矯正下肢力線矯正順序2021/5/916截骨基本原則垂直于脛骨軸線的平臺截骨股骨遠(yuǎn)端外翻4-6°截骨股骨遠(yuǎn)端前后截骨，決定了股骨側(cè)假體的大小及外旋的度數(shù)股骨前后的斜面截骨股骨開槽，脛骨開槽，保留或不保留后叉韌帶髕骨截骨2021/5/9172、正確關(guān)節(jié)線和脛骨切骨量

關(guān)節(jié)線升高或降低將影響髕骨和滑車的位置脛骨切骨10mm，從脛骨突起處測內(nèi)翻膝測外側(cè)平臺后緣2021/5/918關(guān)節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，74%的病人難以屈膝超過100°關(guān)節(jié)線上升≤10mm，32%屈膝超過120°關(guān)節(jié)線上升＞10mm，7%能屈膝超過120°Shojietal:Orthopedics,19902021/5/9193、切骨與伸屈間隙

正確地切骨易于建立對稱的伸屈矩形間隙2021/5/920股骨側(cè)截骨2021/5/9212021/5/922髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位脛骨——髓外定位（特別脛骨弓形明顯）髓內(nèi)定位（壓配型髓內(nèi)延長柄）2021/5/923切骨順序和切骨量

先做股骨通過股骨假體相對于脛骨髓外對位裝置的旋轉(zhuǎn)建立屈曲間隙。先做脛骨用關(guān)節(jié)間隔墊來獲得對稱的平衡伸直間隙。

股骨遠(yuǎn)端切骨量少于9mm

避免關(guān)節(jié)線上升或伸膝間隙大2021/5/9242021/5/925股骨前方截骨：股骨前后方的截骨決定了假體的大小、旋轉(zhuǎn)方向。切忌發(fā)生內(nèi)旋切骨，否則易導(dǎo)致髕骨外翻或脫位。股骨前方截骨時不能傷及股骨前方的骨皮質(zhì)，否則術(shù)后易發(fā)生股骨遠(yuǎn)端骨折2021/5/926股骨髓內(nèi)定位進(jìn)化PCL止點(diǎn)上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm2021/5/927股骨側(cè)測量后參照系統(tǒng)（最可靠）恢復(fù)屈曲位的關(guān)節(jié)線平衡后交叉韌帶減少中度屈曲時的松弛2021/5/928股骨遠(yuǎn)端截骨：髓內(nèi)定位桿的插入點(diǎn)位于后叉韌帶止點(diǎn)的前外方，設(shè)置4-6°外翻，一般選擇5°；切骨厚度8-12mm

通常股骨遠(yuǎn)端的切面應(yīng)呈“8”字形，或位于股骨髁間溝的最低點(diǎn)，如為卵園刮說明切少了，如果兩個面連在一起說明切多了，有硬化骨時小心截骨平面發(fā)生偏斜。2021/5/929股骨遠(yuǎn)端外翻角外翻角的確定：是髖關(guān)節(jié)中心與膝關(guān)節(jié)中心連線的垂直線髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻會影響股骨遠(yuǎn)端外翻角髖關(guān)節(jié)外翻型5°，內(nèi)翻型7°2021/5/9302021/5/9312021/5/9322021/5/9332021/5/9342021/5/9352021/5/9362021/5/9372021/5/938股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對線的確定1、Whiteside線（經(jīng)滑車槽軸線）2、經(jīng)內(nèi)外上髁連線3、后髁連線3°外旋4、通過外旋對線獲得屈曲間隙對稱的方法2021/5/9392021/5/9402021/5/9412021/5/9422021/5/943

外旋截骨后股骨內(nèi)側(cè)髁后方應(yīng)比外側(cè)髁后方多切2-3mm2021/5/9442021/5/9452021/5/946矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對稱2021/5/9472021/5/948股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲時

股骨假體內(nèi)旋髕骨半脫位增加內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)壓力增加后交叉韌帶張力

股骨假體外旋恢復(fù)髕骨軌跡減少內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力減少后交叉韌帶張力2021/5/949脛骨側(cè)截骨2021/5/950脛骨平臺截骨：髓外定位，截骨量與置入墊片厚度基本一致。截骨平面應(yīng)垂直于脛骨軸線，后傾3°。截骨時應(yīng)注意保護(hù)后方的血管神經(jīng)及內(nèi)外側(cè)副韌帶2021/5/951髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心易出現(xiàn)的錯誤是偏內(nèi)遠(yuǎn)端：踝穴中心點(diǎn)內(nèi)外踝間距離偏內(nèi)側(cè)3mm

脛骨力線正確才能避免脛骨切骨內(nèi)外翻和獲得相等的伸屈矩形間隙。2021/5/9522021/5/9532021/5/9542021/5/9552021/5/956脛骨后傾文獻(xiàn)報(bào)道：脛骨后傾0°-15°的差異一般3°-5°

假體后傾角度與術(shù)前后傾角度一致最好脛骨后傾優(yōu)點(diǎn)：打開屈曲間隙屈曲時脛骰關(guān)節(jié)接觸面大脛骨后傾缺點(diǎn)：伸直膝時，脛股關(guān)節(jié)面過伸屈膝時，股骨相對于脛骨的過多后滾2021/5/9572021/5/9582021/5/959脛骨假體旋轉(zhuǎn)對位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)

1/3交界處：固定平臺忽略了膝關(guān)節(jié)站立伸直或負(fù)重時，股骨與脛骨關(guān)節(jié)匹配形合度；旋轉(zhuǎn)平臺假體時有效。2、固定平臺假體時，建立股骨的合適旋轉(zhuǎn)在膝關(guān)節(jié)伸直位時確定脛骨側(cè)旋轉(zhuǎn)。2021/5/960試模的安裝及測試軟組織平衡：

輕度的畸形經(jīng)過正確的截骨后多數(shù)能完全糾正；內(nèi)側(cè)軟組織的松解應(yīng)在脛骨內(nèi)側(cè)緣，鵝足腱止點(diǎn)上方，緊貼脛骨，用骨刀分離直至脛骨平臺后內(nèi)側(cè)角；髕旁外側(cè)支持帶的松解2021/5/9612021/5/9622021/5/9632021/5/964切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整（包括屈曲畸形）

伸直間隙屈曲間隙合適緊松合適OK

松解后方股骨遠(yuǎn)端切骨后髁切骨，墊片加厚緊內(nèi)外側(cè)松解后髁切骨減型號平臺后傾加大

平臺切骨后髁切骨，減型號松高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨墊片加厚高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨

墊片加厚2021/5/965伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅后方骨贅的存在會導(dǎo)致早期撞擊，影響膝關(guān)節(jié)屈曲2021/5/966輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅股骨后方關(guān)節(jié)囊松解股骨后側(cè)隱窩松解2021/5/967嚴(yán)重屈曲畸形處理程序

1、適當(dāng)截骨；

2、松解后關(guān)節(jié)囊，（腘斜肌韌帶與半膜肌反折部與后關(guān)節(jié)囊相融合

3、再次截骨

4、再次松解2021/5/9684、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形外翻畸形2021/5/969

軟組織平衡的設(shè)計(jì)韌帶松解或緊縮恢復(fù)骨性對線伸屈間隙對稱選擇合適假體恢復(fù)正常的髕骨軌跡2021/5/970膝內(nèi)翻先做伸直位平衡松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊MCL截骨切除內(nèi)側(cè)骨贅，內(nèi)后角骨贅平衡內(nèi)外側(cè)間隙2021/5/9712021/5/972膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良股骨遠(yuǎn)端截骨角度≤5°屈曲位時內(nèi)側(cè)松弛外側(cè)緊張確定股骨外旋、適當(dāng)松解外側(cè)副韌帶2021/5/973膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(90-95%)2021/5/9742021/5/9752021/5/976膝外側(cè)松解的軟組織：

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱2021/5/977髕骨截骨2021/5/978髕骨截骨：髕骨平均厚度25mm，多數(shù)髕骨假體厚度10mm，切除厚度應(yīng)為10mm，髕骨截骨保留厚度15mm，髕骨保留太多易導(dǎo)致支持帶緊張，髕骨脫位；保留太少易骨折；髕骨假體應(yīng)盡量靠內(nèi)置入。2021/5/9792021/5/980下肢殘留外翻畸形股骨假體外翻放置髕骨高位假體幾何形狀不良，解剖型滑車翼易與髕骨匹配髕骨軌跡不良2021/5/9812021/5/9822021/5/983假體的安裝：先髕骨、脛骨然后股骨髁，要按已截骨的軸線及開槽安裝，避免股骨假體后傾及擊入假體時發(fā)生骨折及塌陷。2021/5/984膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線正確關(guān)節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)2021/5/985術(shù)后康復(fù)1、術(shù)前超前鎮(zhèn)痛2、術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具固定于伸直位，麻醉清醒后肌肉等長收縮，第二天拔引流管后開始屈伸練習(xí)3、術(shù)后1周屈膝達(dá)90°，2周達(dá)100°-120°4、術(shù)后加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練5、術(shù)后第2天支具保護(hù)下下地行走2021/5/986謝謝！2021/5/9872021/5/9882021/5/9892021/5/990手術(shù)技術(shù)及要點(diǎn)2021/5/9912021/5/992脛骨內(nèi)側(cè)軟組織的分離2021/5/9932021/5/9942021/5/995脛骨平臺的顯露及脫位

髕前脂肪墊部分切除，股骨近端前方髕上囊脂肪組織切除，去除骨贅及增生的滑膜，切除殘余的半月板，切除交叉韌帶。2021/5/9962021/5/9972021/5/9982021/5/9992021/5/91002021/5/91012021/5/91022021/5/91032021/5/91042021/5/91052021/5/91062021/5/9107決定股骨外旋3°截骨的方法：器械設(shè)定預(yù)置3°截骨屈膝測定內(nèi)外側(cè)等張的情況下截出一個矩形間隙通過內(nèi)外上髁的連線決定垂直于滑車切跡的中心連線的白線2021/5/91082021/5/9109