糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用第一頁(yè)，共38頁(yè)。主要內(nèi)容什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療理念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方法糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用第二頁(yè)，共38頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實(shí)質(zhì)定義：是一種以可動(dòng)關(guān)節(jié)侵蝕性滑膜炎為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病.關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，形成血管翳侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失ModernPracticalMedicine,March2004,Vol.16,No.3可能要發(fā)生侵蝕已經(jīng)發(fā)生侵蝕第三頁(yè)，共38頁(yè)。2010年ACR/EULAR診斷標(biāo)準(zhǔn)

有助于早期RA診斷目標(biāo)人群：有下列表現(xiàn)的患者有至少一個(gè)關(guān)節(jié)具有明確的臨床滑膜炎(腫脹)具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解釋的RA分類標(biāo)準(zhǔn)(評(píng)分算法：A-D的項(xiàng)目評(píng)分相加；患者如果按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥6/10，明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)

DanielAletaha,etal.Arthritis&Rheumatism2010;62(9):2569-2581RF：類風(fēng)濕因子ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗體CRP：C反應(yīng)蛋白ESR：血沉第四頁(yè)，共38頁(yè)。ACR/EULAR診斷標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)以上關(guān)節(jié)炎否非RA是能否用其他疾病解釋?否是診斷為非RA有無(wú)典型的影像學(xué)改變?否是應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn)診斷為RA第五頁(yè)，共38頁(yè)。RA治療的新理念達(dá)標(biāo)治療早期干預(yù)盡快緩解高度個(gè)體化第六頁(yè)，共38頁(yè)。好的治療方案的要素有確切的目標(biāo)癥狀控制，炎癥穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，功能改善，生活質(zhì)量提高目標(biāo)能夠被量化，方便比較第七頁(yè)，共38頁(yè)。SmolenJF,etal.AnnRheumDis2010;69:631-637活動(dòng)期RA根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案主要目標(biāo)持續(xù)緩解緩解如果治療失敗重新調(diào)整治療方案低活動(dòng)度持續(xù)低活動(dòng)度根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案如果治療失敗重新調(diào)整治療方案替代目標(biāo)使用綜合方法每隔1-3個(gè)月監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度每隔3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度需定期監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度指標(biāo)評(píng)估是否達(dá)標(biāo)緩解：活動(dòng)期RA炎癥性癥狀和體征消失RA達(dá)標(biāo)治療的流程第八頁(yè)，共38頁(yè)。DAS28臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)BasedonVASof100mmPrevooMLLetal.ArthritisRheum1995;38:44-8.vanGestelAMetal.JRheumatol1999;26:705-11.DAS28Score5.13.22.6SevereModerateLowRemissionDiseaseActivityDAS28<2.6每1-3個(gè)月調(diào)整藥物DAS282.6:進(jìn)行下一步治療方案DAS282.6:繼續(xù)該治療方案

DAS282.6且維持至少6個(gè)月:逐漸遞減藥物第九頁(yè)，共38頁(yè)。不同緩解標(biāo)準(zhǔn)對(duì)X-ray轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)各種臨床緩解指標(biāo)達(dá)到臨床緩解患者伴有較好X線轉(zhuǎn)歸的比例未達(dá)到臨床緩解患者有較好X線轉(zhuǎn)歸的比例DAS28≤2.660%59%DAS28≤2.070%59%SDAI≤3.377%50%TJC28SJC28CRPPGA≤166%17%CDAI≤2.875%51%Felsonetal,ArthritisRheum2011,63:573-86;AnnRheumDis2011,70:404-13第十頁(yè)，共38頁(yè)。ACR2011：治得越早效果越好半數(shù)以上在12周以內(nèi)開(kāi)始治療的病人達(dá)到完全緩解12周以后開(kāi)始治療的患者只有約10%的病人達(dá)到完全緩解治療12周的反應(yīng)可以預(yù)測(cè)52周的效果Dr.Keystone第十一頁(yè)，共38頁(yè)。早期治療保證停藥后維持緩解（p=0.007）SaleematalEular2009第十二頁(yè)，共38頁(yè)。早期治療RA疾病緩解率更高患者比例(%)VERA治療12個(gè)月后VERA指病程小于6個(gè)月骨侵蝕通過(guò)Sharp和/或Larsen評(píng)分評(píng)估SilviaBosello,etal.AnnRheumDis2011;70:1292–1295第十三頁(yè)，共38頁(yè)。早期治療RA可降低骨侵蝕發(fā)生率早期未進(jìn)行治療患者早期治療患者與早期治療相比，初次發(fā)現(xiàn)疾病但未進(jìn)行治療的患者1年后出現(xiàn)骨侵蝕癥狀比例增加超過(guò)1倍以上(34%vs73%)IrvineS,etal.AnnRheumDis.1999(58)510-513骨侵蝕患者比例(%)第十四頁(yè)，共38頁(yè)。時(shí)間(年)D.vanderHeijde,etal.ARTHRITIS&RHEUMATISM2007;56(12):3928–3939MTX(n=210)依那西普(n=211)聯(lián)合組(n=217)影像學(xué)目標(biāo)—

早期應(yīng)用依那西普可阻止骨侵蝕平均骨侵蝕評(píng)分變化P≤0.05，vs.MTX第十五頁(yè)，共38頁(yè)。RA病程的劃分≤3＜6月6-24月＞24月相當(dāng)于長(zhǎng)期慢性病程相當(dāng)于中期病程相當(dāng)于疾病早期3-6非生物DMARDs生物DMARDs6-24月＞24月Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.59,No.6,June15,2008,pp762–784第十六頁(yè)，共38頁(yè)。嚴(yán)重程度Units0病程(年)51015202530炎癥功能受損結(jié)構(gòu)破壞Graph:AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886.

Photo:Copyright?AmericanCollegeofRheumatology.在疾病的前兩年，以炎癥表現(xiàn)和功能受損為突出表現(xiàn)RA發(fā)病的頭2年炎癥進(jìn)展最快，最關(guān)鍵第十七頁(yè)，共38頁(yè)。達(dá)到緩解時(shí)間是持續(xù)緩解的唯一相關(guān)因素單變量分析基線期DAS、HAQ評(píng)分是持續(xù)緩解的相關(guān)因素，多變量分析示到達(dá)緩解時(shí)間是持續(xù)緩解的唯一相關(guān)因素。ArthritisResTher.2010;12(3):R97.Epub2010May20緩解每提早1個(gè)月，維持緩解增加1.11提早3個(gè)月，維持緩解的OR值是1.37提早1年，維持緩解的OR值是3.5第十八頁(yè)，共38頁(yè)。“Itisnotonlythetargetyoureachbutthetimeittakestoreachthattarget,”statedDr.Edward2011ACR第十九頁(yè)，共38頁(yè)。遺傳標(biāo)志物HLA-D4;HLADRB-1非HLA標(biāo)志物：2q34(TNP1),2q35(K812,VILI,DES)

PTPN22

類風(fēng)濕因子

抗瓜氨酸或抗CCP抗體其它

急性期反應(yīng)物

－ESR－CRP－SAA（血清淀粉樣蛋白）

細(xì)胞因子/抑制劑（如K-1,TNF-α,IL-6,IL-8）自身抗體炎性標(biāo)志物

透明質(zhì)酸

軟骨寡聚基質(zhì)蛋白

蛋白聚糖軟骨標(biāo)志物

骨唾液酸蛋白

膠原吡啶交聯(lián)肽

骨標(biāo)志物大數(shù)據(jù)時(shí)代的精準(zhǔn)治療第二十頁(yè)，共38頁(yè)。臨床證據(jù)亞臨床證據(jù)發(fā)病年齡早X線片或MRI上的侵蝕表現(xiàn)（vdH評(píng)分≥2.6）6個(gè)月內(nèi)兩次DMARDs治療無(wú)效CRP水平升高（≥0.6mg/dl）腫脹關(guān)節(jié)≥3個(gè)ESR增快（28mm/h）DAS28評(píng)分高（≥4.02）HAQ原始評(píng)分>4P.Emery,etal.Rheumatology2008;47(4):392-398.臨床+炎癥+免疫+核磁/彩超等綜合評(píng)價(jià)的方法高度個(gè)體化的治療方案第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。EULAR2013年最新推薦靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可作為口服藥物效果不佳的橋治療關(guān)節(jié)腔注射后應(yīng)休息24小時(shí)盡量選擇中效劑型盡量單次用藥晨僵明顯的病人可睡前給藥注意撤藥病人腎上腺皮質(zhì)功能不全的問(wèn)題第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。甲氨蝶呤聯(lián)合不同藥物對(duì)關(guān)節(jié)侵蝕和功能的影響第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。甲氨蝶呤聯(lián)合不同藥物對(duì)關(guān)節(jié)侵蝕和功能的影響第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。糖皮質(zhì)激素治療RA的薈萃分析第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。糖皮質(zhì)激素治療RA的薈萃分析第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。CO