頸動脈斑塊的診斷課件

頸動脈斑塊的診斷課件演示文稿當(dāng)前第1頁\共有69頁\編于星期三\16點主要內(nèi)容背景頸動脈斑塊影像檢查技術(shù)MR斑塊檢查技術(shù)斑塊MR表現(xiàn)斑塊分型易損斑塊斑塊分層斑塊自動分析工具病例小結(jié)及展望當(dāng)前第2頁\共有69頁\編于星期三\16點一、背景腦卒中世界人口第二位死因世界卒中日頸動脈粥樣硬化20%到30%卒中原因以管腔狹窄程度來判斷卒中欠可靠正確評價頸動脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)及成分、識別“易損斑塊”當(dāng)前第3頁\共有69頁\編于星期三\16點MeasuringDegreeofStenosisNASCETECSTCC當(dāng)前第4頁\共有69頁\編于星期三\16點在頸動脈狹窄程度>75%的患者中，1年內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性為10.5%，5年發(fā)生的可能為30%-37%。狹窄程度分級方法參照北美頸動脈外科學(xué)會

（NASCET）標準：輕度（0－29％）中度（30－69％）重度（70－99％）管腔狹窄<70%者，狹窄率不作為危險因素BecqueminJP,etal.JEndovascTher10:687–694,2003斑塊局部管腔狹窄評估當(dāng)前第5頁\共有69頁\編于星期三\16點Whyplaqueimaging?DongLetal.AJNR.2010;31:311-16當(dāng)前第6頁\共有69頁\編于星期三\16點Stenosisisnoteverything單純的血管狹窄率評估是不完全的ECST研究中，引起癥狀的頸動脈有43.8％狹窄<30％；NASCET研究中發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄率<50％的患者中，5年內(nèi)同側(cè)卒中發(fā)生率為22.2％。在輕度至中度狹窄的頸動脈中，單純應(yīng)用狹窄率并不能很好的評估發(fā)生卒中的風(fēng)險程度。

當(dāng)前第7頁\共有69頁\編于星期三\16點臨床試驗結(jié)果表明，多數(shù)近期發(fā)生缺血事件的患者有輕度（<30％）或中度（30-69％）的頸動脈狹窄。單純測量狹窄率可能會影響斑塊嚴重程度的評估；頸動脈特殊的幾何形狀動脈的正性重構(gòu)Stenosisisnoteverything當(dāng)前第8頁\共有69頁\編于星期三\16點頸動脈斑塊病理機制：血管內(nèi)皮損傷后的緩慢、復(fù)雜的炎癥性增生過程由動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積、復(fù)合糖類積聚、出血及血栓形成、纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著等多種不同組合的病理變化過程。當(dāng)前第9頁\共有69頁\編于星期三\16點可分為5期:內(nèi)膜水腫脂紋粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)雜斑塊當(dāng)前第10頁\共有69頁\編于星期三\16點斑塊的成分：脂質(zhì)核心、纖維帽、鈣化、出血或血腫形成及各種炎癥因子當(dāng)前第11頁\共有69頁\編于星期三\16點二、斑塊的影像檢查技術(shù)檢查技術(shù)：B超CTMR核醫(yī)學(xué)光學(xué)當(dāng)前第12頁\共有69頁\編于星期三\16點超聲當(dāng)前第13頁\共有69頁\編于星期三\16點CT當(dāng)前第14頁\共有69頁\編于星期三\16點脂質(zhì)-黃色；纖維組織-綠色；鈣化-白色；管腔及潰瘍-紅色CT鑒別斑塊性質(zhì)當(dāng)前第15頁\共有69頁\編于星期三\16點CTAMRADSADSA有創(chuàng)檢查，輻射準確判定管腔狹窄動態(tài)觀察同時進行治療當(dāng)前第16頁\共有69頁\編于星期三\16點核素檢查18F-FDGPET可以被用來鑒別炎性斑塊中炎性細胞的糖酵解活動的增加當(dāng)前第17頁\共有69頁\編于星期三\16點光學(xué)相干斷層成像對脂質(zhì)斑塊和纖維鈣化斑塊的檢測具有很高的敏感性和特異性當(dāng)前第18頁\共有69頁\編于星期三\16點MR1.5T或3.0T當(dāng)前第19頁\共有69頁\編于星期三\16點影像學(xué)檢查的作用（1）斑塊的定量分析：大小、范圍、部位、血管狹窄程度（2）斑塊內(nèi)成份的定性分析:判斷斑塊穩(wěn)定性-診斷易損斑塊，協(xié)助臨床選擇治療方案（3）監(jiān)測療效及估計預(yù)后當(dāng)前第20頁\共有69頁\編于星期三\16點檢查設(shè)備檢查線圈三、磁共振斑塊檢查技術(shù)當(dāng)前第21頁\共有69頁\編于星期三\16點常用序列黑血技術(shù)自旋回波序列Tl加權(quán)像T2加權(quán)像PD加權(quán)像測量斑塊總體積、識別斑塊成分(如脂質(zhì)核心、鈣化、纖維帽等)、評價斑塊表面形態(tài)(如破潰、纖維帽破裂等)亮血技術(shù)梯度回波序列,3D-TOF顯示附壁斑塊的早期鈣化、纖維帽等低信號增強掃描T1W_TSE_QIRDCE_FFE(Ktrans,Kep)其他序列MP-RAGE當(dāng)前第22頁\共有69頁\編于星期三\16點TOFT1WICE-T1WIT2WI當(dāng)前第23頁\共有69頁\編于星期三\16點TOF,T1,T2,CE-T1WI(400%)TOFT1WIT2WICE-T1WI當(dāng)前第24頁\共有69頁\編于星期三\16點DCE當(dāng)前第25頁\共有69頁\編于星期三\16點四、頸動脈斑塊MR表現(xiàn)鈣化脂質(zhì)核心纖維帽出血活動性炎癥疏松間質(zhì)當(dāng)前第26頁\共有69頁\編于星期三\16點鈣化TOFT1WIT2WICE-T1WI鈣化與周圍的胸鎖乳突肌相比，均呈現(xiàn)為低信號當(dāng)前第27頁\共有69頁\編于星期三\16點鈣化TOFT1WIPDT2WICE當(dāng)前第28頁\共有69頁\編于星期三\16點鈣化在所有序列呈低信號當(dāng)前第29頁\共有69頁\編于星期三\16點脂質(zhì)核TOFT1WIT2WICE-T1WI當(dāng)前第30頁\共有69頁\編于星期三\16點脂質(zhì)核TOF：等信號；T1WI：等信號或稍高信號；PDWI：等信號或稍高信號；T2WI：低信號；CE：低信號。當(dāng)前第31頁\共有69頁\編于星期三\16點纖維帽TOF：低信號；T1WI：等或稍高；PDWI：高或等；T2WI：稍高；CE：強化破裂薄-完整厚-完整當(dāng)前第32頁\共有69頁\編于星期三\16點當(dāng)前第33頁\共有69頁\編于星期三\16點I

型（1w）斑塊內(nèi)出血：在TOF和T1WI上為高信號，PDW和T2WI上為低信號。II型（1-6w）斑塊內(nèi)出血：在各序列上均為高信號。出血當(dāng)前第34頁\共有69頁\編于星期三\16點斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血，TOF、T1WI、T2WI均為高信號，增強掃描不強化，MP-RAGE序列為明顯高信號，纖維帽不完整TOFT1WIT2WIMP-RAGECE-T1WI當(dāng)前第35頁\共有69頁\編于星期三\16點1：強化明顯，提示該處有活動性炎癥，并且已經(jīng)浸潤至纖維帽（易損斑塊）；2：低強化區(qū)域為脂質(zhì)/壞死核心；3：靠近外壁的新生血管；（通過左側(cè)病理結(jié)果證實）活動性炎癥T1WICE-T1WI當(dāng)前第36頁\共有69頁\編于星期三\16點T2SPACEandKtrans動態(tài)增強MR當(dāng)前第37頁\共有69頁\編于星期三\16點潰瘍及鈣化當(dāng)前第38頁\共有69頁\編于星期三\16點當(dāng)前第39頁\共有69頁\編于星期三\16點斑塊隨訪出血擴大當(dāng)前第40頁\共有69頁\編于星期三\16點斑塊治療后好轉(zhuǎn)當(dāng)前第41頁\共有69頁\編于星期三\16點他丁類藥物治療18個月后隨訪研究當(dāng)前第42頁\共有69頁\編于星期三\16點斑塊成分MR分型表ChunYuanetal.NMRBiomed.2006;19:636–654當(dāng)前第43頁\共有69頁\編于星期三\16點五、頸動脈斑塊分型（AHA）當(dāng)前第44頁\共有69頁\編于星期三\16點TypeI–II:近乎正常的管壁增厚，無鈣化。（*頸總動脈，JV頸靜脈）當(dāng)前第45頁\共有69頁\編于星期三\16點TypeIII:表現(xiàn)內(nèi)膜偏心性增厚，無鈣化。（*頸總動脈，JV頸靜脈）當(dāng)前第46頁\共有69頁\編于星期三\16點TypeIV–V:斑塊內(nèi)有脂質(zhì)或壞死核心，周圍包繞纖維組織。（*頸內(nèi)動脈）當(dāng)前第47頁\共有69頁\編于星期三\16點TypeVI:復(fù)雜斑塊，內(nèi)可見出血。（*頸動脈分叉）當(dāng)前第48頁\共有69頁\編于星期三\16點TypeVII:鈣化斑塊（*頸總動脈，JV頸靜脈）當(dāng)前第49頁\共有69頁\編于星期三\16點六、易損斑塊易損斑塊:所有具有破裂傾向、易于發(fā)生血栓形成和（或）進展迅速的危險斑塊動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成是主要的發(fā)病機制，而斑塊是否破裂取決于斑塊的易損性。約70%的致命性急性心肌梗死和/或冠心病猝死、腦卒中是由斑塊破裂引起的當(dāng)前第50頁\共有69頁\編于星期三\16點易損斑塊的病理組織學(xué)類型：①以大脂核、薄纖維帽以及巨噬細胞浸潤為特征的、有破裂傾向的斑塊；②伴有亞阻塞血栓形成及早期機化的破裂斑塊；③富含平滑肌細胞、黏蛋白基質(zhì)的侵蝕性斑塊;④伴有亞阻塞血栓形成的侵蝕性斑塊；⑤斑塊內(nèi)出血；⑥突入血管腔的鈣化結(jié)節(jié)；⑦伴有嚴重鈣化、陳舊血栓形成及導(dǎo)致血管腔偏心性狹窄的斑塊。當(dāng)前第51頁\共有69頁\編于星期三\16點易損斑塊診斷標準主要標準①斑塊內(nèi)活動性炎癥②薄纖維帽及大脂質(zhì)核心③內(nèi)皮細胞脫落伴表層血小板聚集④裂隙斑塊與受損斑塊⑤嚴重狹窄次要標準①淺表鈣化結(jié)節(jié)②黃色斑塊③斑塊內(nèi)出血④內(nèi)皮功能異常⑤延展重構(gòu)(正性重構(gòu))2003年Naghavi等根據(jù)尸檢資料提出當(dāng)前第52頁\共有69頁\編于星期三\16點易損斑塊的MRI表現(xiàn)（1）薄的纖維帽或纖維帽破損（2）大的脂質(zhì)核（脂質(zhì)核容積>40%）（3）斑塊內(nèi)出血（4）活動性的炎癥（增強掃描）當(dāng)前第53頁\共有69頁\編于星期三\16點脂質(zhì)核TOFT1WIT2WICE-T1WI大的脂質(zhì)核心和薄的纖維帽當(dāng)前第54頁\共有69頁\編于星期三\16點斑塊內(nèi)出血當(dāng)前第55頁\共有69頁\編于星期三\16點潰瘍及炎癥當(dāng)前第56頁\共有69頁\編于星期三\16點斑塊壁的最大厚度>2mm脂質(zhì)核心的最大比例CAS1LowRiskCAS2Medium-LowRiskCAS3Medium-HighRiskCAS4HighRiskNoYes≤20%≥40%UnderhillHR,AJNRAmJNeuroradiol,2010七、頸動脈斑塊分層當(dāng)前第57頁\共有69頁\編于星期三\16點八、頸動脈自動分析工具斑塊定量及定性診斷當(dāng)前第58頁\共有69頁\編于星期三\16點當(dāng)前第59頁\共有69頁\編于星期三\16點血管管腔（紅色），血管外壁（靛藍），脂質(zhì)/壞死核心（黃色），鈣化（黑色），疏松纖維組織（粉紅/白色），出血（桔紅）當(dāng)前第60頁\共有69頁\編于星期三\16點頸動脈血流動力學(xué)檢測當(dāng)前第61頁\共有69頁\編于星期三\16點TOFT2WIT1WIT1WIMRA頸動脈血流動力學(xué)斑塊處管壁剪切力斑塊處層流及遠端湍流當(dāng)前第62頁\共有69頁\編于星期三\16點九、病例分析男，73歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力三天當(dāng)前第63頁\共有69頁\編于星期三\16點頭MRA未見明顯異常當(dāng)前第64頁\共有69頁\編于星期三\16點頭頸CTA：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄約70%，其內(nèi)可見鈣化（綠箭頭）當(dāng)前第65頁\共有69頁\編于星期三\16點頸動脈斑塊MR：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部斑塊形成，內(nèi)可見較大脂質(zhì)核（紅箭頭）及少量鈣化