臨床醫(yī)學(xué)概要類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

當(dāng)前第1頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)概論以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣麟p手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)對稱性多關(guān)節(jié)炎，可致關(guān)節(jié)畸形有多種自身抗體，全身性自身免疫性疾病關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大當(dāng)前第2頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)病因遺傳易感因素：HLA-DR感染：細(xì)菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破壞雌激素升高，雄激素降低環(huán)境、外傷、精神刺激、吸煙等當(dāng)前第3頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)遺傳因素與RA有血緣關(guān)系者發(fā)病率高（3倍以上）單卵雙生患病一致率30%，異卵雙生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可變區(qū)70～74位共同氨基酸序列）當(dāng)前第4頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)感染因素細(xì)菌：結(jié)核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖抗原成分相似，細(xì)菌和人熱休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原與II型膠原有同源序列，HLA-DR4的第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同當(dāng)前第5頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)發(fā)病機(jī)制在易感基因基礎(chǔ)上，外來抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致疾病發(fā)生包括抗原提呈細(xì)胞提呈抗原、T細(xì)胞活化、自身抗體產(chǎn)生、細(xì)胞因子釋放等系列反應(yīng)血管炎、滑膜炎、軟骨及骨破壞當(dāng)前第7頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)病理血管增生和炎性細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致軟骨、骨破壞滑膜炎血管翳血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)當(dāng)前第8頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)隆突部及受壓部位皮下、關(guān)節(jié)伸側(cè)中心為纖維素樣壞死區(qū)周圍為增生的成纖維細(xì)胞外層?xùn)艡跇臃派錉钆帕械木奘杉?xì)胞當(dāng)前第9頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)：疼痛及壓痛腫脹晨僵關(guān)節(jié)畸形骨質(zhì)疏松

當(dāng)前第10頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)當(dāng)前第12頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血管炎：肢端潰瘍，神經(jīng)病變，眼炎心臟：心包炎，心內(nèi)膜炎，心肌炎胸膜和肺：纖維化，胸膜炎腎損害神經(jīng)系統(tǒng)損害淋巴結(jié)腫大淀粉樣變、干燥征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)當(dāng)前第17頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA，1987）晨僵

關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)(病程≥6周)3個(gè)或3個(gè)區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎

醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域(左側(cè)或右側(cè)的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)手關(guān)節(jié)炎

腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)對稱性關(guān)節(jié)炎

兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對對稱)(病程≥6周)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽性

任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，正常人群中的陽性率小于5%

放射學(xué)改變

包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣當(dāng)前第20頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)診斷要點(diǎn)—X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期當(dāng)前第21頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)治療一般治療休息、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法等。藥物治療（1）非甾體抗炎藥口服、常見：布洛芬萘普生、雙氯芬酸鈉等（2）慢作用抗風(fēng)濕藥常見：甲氨蝶呤、雷公藤總苷等。（3）糖皮質(zhì)激素當(dāng)前第24頁\共有27頁\編于星期五\1點(diǎn)使用糖皮質(zhì)激素的指征類風(fēng)濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜合征類風(fēng)濕肺，漿膜炎過渡治療：小劑量緩解病情。小劑量7.5~10mg/天可緩解癥狀，減緩關(guān)節(jié)破壞。病情緩解后減量。

經(jīng)正規(guī)慢