任玉珠頸椎病外科治療幾個問題的管見

對脊髓型頸椎病外科治療幾個問題的管見

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科任玉珠當前第1頁\共有50頁\編于星期四\15點

頸椎病是中老年常見的疾患，近年來在我國其外科治療已獲得廣泛的普及和很大進展．但對手術治療中有些問題仍存在爭議或認識不統(tǒng)一．

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一．頸椎病手術治療的麻醉選擇問題當前第3頁\共有50頁\編于星期四\15點

外科治療的麻醉選擇除病情外，常受醫(yī)院或醫(yī)生傳統(tǒng)方法的影響，過去在我國頸椎病手術治療的麻醉選擇絕大多數(shù)醫(yī)院采用局部浸潤麻醉。當前第4頁\共有50頁\編于星期四\15點主張局麻的醫(yī)生認為：局部浸潤麻醉簡單，外科醫(yī)生可己操作，簡便省時；安全：因手術中患者清醒，手術醫(yī)生可與患者對話，不易損傷脊髓神經(jīng)；手術后患者回復快，肺部并發(fā)癥少。當前第5頁\共有50頁\編于星期四\15點主張全麻的醫(yī)生認為：“無痛”、“無菌”、“無血”是外科手術的基本原則和要求。國外幾乎很少采用局麻，患者不愿接受。局部浸潤麻醉由于鎮(zhèn)痛不全，使頸部肌肉不放松，帶來外科操作困難。甚至由于術中患者疼痛不合作，躁動而產(chǎn)生手術危險。當前第6頁\共有50頁\編于星期四\15點頸椎病患者多為中老年人，常并存有心血管病，心肺功能障礙等，從麻醉角度選擇全麻是最安全的，可較好地控制血壓呼吸的平穩(wěn)性。俯臥位采用局部麻醉在無呼吸道通暢保障下，一旦術中出現(xiàn)心血管或呼吸道情況是十分危險的。

當前第7頁\共有50頁\編于星期四\15點因而隨著外科及麻醉的進步，我們不應對所有頸椎病病人一律采用局部麻醉，除耐受性較好的年紀較輕患者外，在有條件的醫(yī)院應根據(jù)病情，以采用術中無痛、利于手術操作、安全性更高的全身麻醉為宜。當前第8頁\共有50頁\編于星期四\15點二．多節(jié)段脊髓型頸椎病手術入路選擇問題當前第9頁\共有50頁\編于星期四\15點單節(jié)段頸椎病的手術治療已形成共識，而對多節(jié)段頸椎病手術入路選擇在我國是一個長期來仍存爭議的問題。當前第10頁\共有50頁\編于星期四\15點對入路選擇應考慮的幾個因素減壓的徹底性融合率對頸椎活動的影響并發(fā)癥手術風險手術花費等

當前第11頁\共有50頁\編于星期四\15點對多節(jié)段頸椎病手術，單純采用前路手術和單純采用后路手術的都有許多報道，各有其臨床和文獻支持。當前第12頁\共有50頁\編于星期四\15點主張后路手術者主要理由是：前后路對照研究顯示，兩組手術后神經(jīng)功能恢復改善無明顯差異，后路手術局部解剖相對簡單，手術風險??；若行后路植骨融合，形成假關節(jié)率相對較低；前路創(chuàng)傷大，出血多，常需長節(jié)段內固定，隨融合節(jié)段增多，不融合率增加，術后頸部活動受限。當前第13頁\共有50頁\編于星期四\15點支持前路手術的專家認為：后路手術的主要問題在于它是間接減壓，常存在減壓不夠充分之虞；后路術后并發(fā)癥較多：諸如：軸性疼痛、頸椎生理曲度消失或后凸畸形、減壓骨槽邊緣繼發(fā)壓迫、C5神經(jīng)根病等；特別是合并有OPLL時，從長遠效果看，不少文獻顯示前路手術效果優(yōu)于后路。當前第14頁\共有50頁\編于星期四\15點前路手術減壓徹底和可獲得良好的頸椎力線的基礎上，尚有克服前路手術的弊端（活動受限、融合率低等），尚有改進手術技術（減少破壞正常結構，分節(jié)段固定）和改良固定器械的潛力。當前第15頁\共有50頁\編于星期四\15點

對多節(jié)段頸椎病患者采用前后路不應絕對化，可根據(jù)患者病情和不同入路的優(yōu)缺點加以選擇。對嚴重脊髓型頸椎病應考慮前路或前后路聯(lián)合手術。當前第16頁\共有50頁\編于星期四\15點頸椎病后路手術是選擇“單開門”還是“雙開門”？當前第17頁\共有50頁\編于星期四\15點評價頸椎管擴大成型術的療效取決于是否可獲得脊髓或神經(jīng)根的充分減壓。是否可獲得頸椎穩(wěn)定性的重建。當前第18頁\共有50頁\編于星期四\15點有人認為：臨床資料表明兩種術式對神經(jīng)功能恢復無明顯差異，是醫(yī)生習慣問題。從兩種術式對比，“雙開門”頸椎管擴大成形術式，具有以下的優(yōu)點:當前第19頁\共有50頁\編于星期四\15點“雙開門”術式術的優(yōu)點:

頸椎管擴大后,椎管仍呈圓柱狀結構,使脊髓兩側可獲得均勻的減壓；顯露椎管內的視野清晰,有利于松解硬膜外粘連,切除增厚的黃韌帶,咬除增生的小關節(jié)和骨贅；當前第20頁\共有50頁\編于星期四\15點無”再關門”之虞；對頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定病例,于相應水平的骨槽處行局限性植骨融合重建穩(wěn)定性.“雙開門”術式操作麻煩，手術時間長，但更符合生物力學原理.。當前第21頁\共有50頁\編于星期四\15點特別對伴有神經(jīng)根受壓較重的病例,“雙開門”術式，兩側視野清晰，可用直徑2~3mm球形磨鉆較容易地打磨增生的小關節(jié),擴大椎間孔,去除神經(jīng)根管的致壓物。當前第22頁\共有50頁\編于星期四\15點對以上三個問題有習慣問題，也有認識問題，更有最佳適應證選擇問題，故我們應根據(jù)患者不同情況，分析不同麻醉、不同入路或術式的利與弊，做出最佳選擇，而不應“千篇一律”，用單一方法處理不同情況。當前第23頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第24頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第25頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第26頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第27頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第28頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第29頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第30頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第31頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第32頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第33頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第34頁\共有50頁\編于星期四\15點病例（一）男性，43歲，病歷號C-739031。行走不穩(wěn)，四肢麻木2年。T6以下感覺減退，四肢肌張力略高，肌力輕度減弱，腱反射亢進，雙Hoffmann征（+），Babinski征（+）。診斷：頸椎病脊髓型（C3-7）。當前第35頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第36頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第37頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第38頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第39頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第40頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第41頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第42頁\共有50頁\編于星期四\15點當前第43頁\共有50頁\編于星期四\15點病例（二）男性，60歲，病歷號C-739563。雙下肢行走無力10年，加重伴胸部束帶感6月。四肢肌張力增高，肌力減弱III-IV級，腱反射亢進，髕、踝陣攣（+），雙Hoffmann征（+），Babinski征（+）。診斷：頸椎管狹窄癥后縱韌帶骨化（連續(xù)型）當前第44頁\共有5