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××年××月××日檢查人：×××（簽名）工程名稱工程地點承包單位施工負責人序號實測項目允許偏差（mm）實測頻率各實測點偏差值（mm）應檢點數(shù)合格點數(shù)合格率％范圍點數(shù)123456789101112131415161側(cè)緣石直順度10100m12相鄰塊高差32013縫寬±32014側(cè)石頂高程±102015人行道平整度52016相鄰塊高差32017橫坡±0.3%2018縱縫直順104019橫縫直順1020110井框與路面差5每座1平均合格率（%）85.8加權系數(shù)0.3評分25.7合計85.7注：如有其他附屬工程可依據(jù)行標增加實測項目?！痢聊辍痢猎隆痢寥諜z查人：×××（簽名）

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