吞咽臨床評估表優(yōu)質(zhì)資料

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吞咽臨床評估表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）吞咽功能臨床評估姓名：年齡：性別：聯(lián)系：科室：床號：住院號：評估日期：臨床診斷：發(fā)病日期：影像學(xué)診斷：主觀資料S患者主訴管道：□鼻飼管□胃造瘺□氣管套管∕插管□呼吸機(jī)□吸痰器□心電監(jiān)護(hù)進(jìn)食方式：□經(jīng)口□管飼□其他使用餐具：□筷子□勺子□其他進(jìn)食所需時(shí)間：□＞60min□30min~60min□＜30min進(jìn)食時(shí)輔助：□自理□部分輔助□完全依賴嗆咳：□無□偶爾□頻繁嗆咳發(fā)生時(shí)間：□進(jìn)食前□進(jìn)食中□進(jìn)食后反流：□鼻：□無□偶爾□明顯□口腔：□無□偶爾□明顯痰液：□無□有最近三個(gè)月是否發(fā)熱：□無□有體重是否減輕：□否□是既往相關(guān)病史□慢性阻塞性肺病，肺氣腫，哮喘或其它呼吸道問題□胃食管反流性疾病□哽噎感□短暫性缺血發(fā)作，腦血管意外□其它神經(jīng)疾病□認(rèn)知障礙□手術(shù)史□化療/放療□誤吸/吸入性肺炎□氣管套管存在或其它影響吞咽的情況□其它目前影響吞咽功能的藥物使用情況：□無/有客觀資料O評估體位□端坐位□半臥位□其他基礎(chǔ)狀態(tài)意識障礙程度：□清醒□嗜睡□淺昏迷□深昏迷精神狀態(tài)：□正?！跎圆睢鹾懿铑i部活動：正常異常□左側(cè)屈□右側(cè)屈□前屈□后伸□左旋□右旋呼吸功能呼吸類型：□胸式□胸腹式呼吸次數(shù)：次/分最長呼氣時(shí)間：口配合口不配合秒口顏面功能面部觀察：口角下垂L∕R＿眼瞼下垂L＿∕R＿麻痹L＿∕R＿痙攣L＿∕R＿□面具臉□鬼臉□抽搐口腔內(nèi)部觀察：口配合口不配合□完整□缺如□清潔□痰液黏附□食物殘留□潰瘍□結(jié)痂□炎癥□出血□牙齒正?！跹例X缺如□牙齒松動□假牙□假牙配戴情況及更換時(shí)間：下頜運(yùn)動：口配合口不配合張口幅度：cm下垂abcde咀嚼abcde唇運(yùn)動：口配合口不配合流涎a(bǔ)bcde唇攏abcde唇縮abcde鼓腮abcde舌運(yùn)動：口配合口不配合伸舌abcde擺左abcde擺右abcde舔上唇abcde舔下唇abcde軟腭運(yùn)動：口配合口不配合提升abcde喉功能最長發(fā)音時(shí)間：口配合口不配合秒音質(zhì)：口配合口不配合□正?！跛粏　跽痤潯趺黠@異常自主咳嗽：口配合口不配合□馬上□推遲□強(qiáng)烈□減弱□缺失自主清嗓：口配合口不配合□馬上□推遲□強(qiáng)烈□減弱□缺失相關(guān)反射咽反射□正?！趸钴S□減弱□缺失嘔吐反射□正?！趸钴S□減弱□缺失咳嗽反射□正?！鯗p弱□缺失客觀資料O吞咽功能檢查吞咽動作□＜2cm□≥2cm□無動作□反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)□5-8次□＜5次□無□飲水試驗(yàn)□Ⅰ級□Ⅱ級□Ⅲ級□Ⅳ級□Ⅴ級□簡易吞咽誘發(fā)試驗(yàn)□正?！醍惓！跞旧囼?yàn)□正常□異?！躅i部聽診□正?！醍惓Ｖ苯訑z食評估進(jìn)食評估場所□治療室□病房□其他進(jìn)食體位□端坐位□半臥位□其他食物選擇□冰塊無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請描述）□水（稀流質(zhì)）無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請描述）□濃流質(zhì)無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請描述）□糊狀食物無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請描述）□固體無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請描述）其他無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請描述）一口量ml食物放入口中位置吞咽姿勢□低頭□左轉(zhuǎn)頭□右轉(zhuǎn)頭□仰頭□左側(cè)頭□右側(cè)頭吞咽啟動時(shí)間□正?！跹舆t吞咽方式□一次吞咽□多次吞咽□交互吞咽食物漏出唇外□有□無發(fā)生嗆咳□有咳嗽力量□強(qiáng)烈□減弱咳嗽反應(yīng)時(shí)間□馬上□推遲□無吞咽后聲音的改變□有□無口腔殘留量□無□少□多食物反流□無□口腔□咽腔□鼻腔咽部殘留感□無□有咳出痰中是否帶有所進(jìn)食的食物□無□少□多評估A□病人存在（□嚴(yán)重□中等□輕微）的口腔期吞咽困難請描述□病人存在（□嚴(yán)重□中等□輕微）的咽腔期吞咽困難請描述□病人沒有臨床誤吸的癥狀和體征□病人存在明確的臨床誤吸體征□其他：功能性經(jīng)口進(jìn)食分級：□1級□2級□3級□4級□5級□6級□7級預(yù)后（選一項(xiàng)）：□很好□好□一般□差影響因素：目標(biāo)短期目標(biāo)：遠(yuǎn)期目標(biāo)：計(jì)劃P□不能經(jīng)口進(jìn)食，改變營養(yǎng)方式□能經(jīng)口進(jìn)食以下食物：□冰塊□水（稀流質(zhì)）□濃流質(zhì)□糊狀食物□固體食物□混合物□需進(jìn)行進(jìn)一步檢查：□纖維電子喉鏡吞咽檢查(FEES)□吞咽造影檢查(FESS)□固態(tài)咽腔測壓□需要進(jìn)行吞咽治療次/周，持續(xù)周，目標(biāo)如下：□增加口腔吞咽器官的運(yùn)動功能□增加病人吞咽過程中的氣道保護(hù)功能□增加咽的功能□提供給病人或照顧者安全的吞咽技巧□其它：病人及其照顧者的教育：□根據(jù)治療提供了建議與教育□其它：備注治療師簽名：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX臨床研究病例報(bào)告表（X日用藥）受試者姓名縮寫□□□□藥物編號：□□□試驗(yàn)中心編號：□試驗(yàn)開始日期年月日填表說明請用簽字筆填寫，字跡應(yīng)清晰，易于辨認(rèn)。受試者姓名按漢語拼音首字母縮寫靠左對齊填寫。在所有選擇項(xiàng)目中，請?jiān)谙鄳?yīng)的方框中劃“×”；疼痛強(qiáng)度（PI）和疼痛緩解度等數(shù)字表示項(xiàng)目請?jiān)谶x擇的相應(yīng)數(shù)字上畫圈“○”。每項(xiàng)填寫內(nèi)容務(wù)必準(zhǔn)確，不得隨便涂改，如發(fā)現(xiàn)填寫內(nèi)容有誤，應(yīng)在原記錄上劃單橫線，在旁邊寫明正確內(nèi)容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原記錄。不要改變病例報(bào)告表的格式，如發(fā)現(xiàn)表中沒有位置填寫記錄者希望記錄的資料時(shí)，請將有關(guān)信息記錄于后面的空白附頁中，并保留以上記錄副本。知情同意書一般為患者簽名。如患者有特殊情況，可由患者法定代理人簽名。試驗(yàn)觀察流程圖項(xiàng)目用藥時(shí)間（天）停藥后（天）23456717×入選標(biāo)準(zhǔn)×排除標(biāo)準(zhǔn)×病史×體格檢查×××實(shí)驗(yàn)室檢查×××××××××生命體征××××××××××××××××××××××入組篩選表1．受試者應(yīng)為：年齡：18-70歲癌癥患者（一般情況尚好，可適當(dāng)放寬）性別不限預(yù)計(jì)生存期2個(gè)月以上的住院患者疼痛強(qiáng)度為中到重度，評分≥4并符合一下條件之一（請?jiān)诜系捻?xiàng)目上畫圈）入選前1周內(nèi)曾使用XX，日劑量為40-60mg，疼痛強(qiáng)度可緩解到≤2；入選前1周內(nèi)曾使用其它鎮(zhèn)痛藥，其全日劑量相當(dāng)于40-60mgXX劑量，疼痛強(qiáng)度可緩解到≤2非放療期或疼痛部位為非照射部位間歇期的化療者，應(yīng)由主管醫(yī)生確認(rèn)化療后無止痛作用該患者是否同意參加本試驗(yàn)，并已簽署知情同意書如以上任何一個(gè)答案為“否”，此受試者不能參加2．受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究開始前4周內(nèi)曾參加過其他臨床試驗(yàn)24小時(shí)內(nèi)用過XX類鎮(zhèn)痛藥，或5日內(nèi)用過XXX癌痛呼吸抑制、（肺）氣道阻塞或組織缺氧膽道疾病心臟疾患（即Ⅱ級和Ⅱ級以上心功能）血壓高于正常值血液系統(tǒng)疾病肝、腎功能明顯異常(即指標(biāo)高于正常值一倍以上)腦部疾病，判定能力異常XX藥耐受、過敏，或曾在使用時(shí)因不良反應(yīng)停藥藥物及∕或酒精濫用孕婦或哺乳期婦女如以上任何一個(gè)答案為“是”，此受試者不能參加結(jié)論：該患者是否符合上述要求，同意入組是□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)生簽名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病歷簡況1.1檢查日期：年月日.2受試者病歷號：2.1出生日期：年月.2性別：□1.男□2.女.3臨床診斷：分期1.T□2.N□3.M□.4現(xiàn)接受的抗癌治療：□1.放療間歇期□2.化療間歇期□3.中醫(yī)藥□4.手術(shù)□5.無□6.其他（請注明）.50疼痛強(qiáng)度:□1.輕(評分)□2.中(評分)□3.重(評分).51疼痛性質(zhì):□1.急性疼痛□2.慢性持續(xù)性疼痛□3.間歇性(規(guī)律或無規(guī)律)□4.持續(xù)性痛伴一過性加劇□5.其他.52疼痛主要部位：□1.頭面部□2.頸部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨關(guān)節(jié)□7.會陰□8.其他（請注明）.53疼痛能否自行緩解：□1.能□2.有時(shí)能□3.不能.60入選前接受的鎮(zhèn)痛治療：□1.無□2.嗎啡、度冷丁、二氫埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制劑□3.緩控釋嗎啡、多瑞吉□4.自控泵□5.可待因及其復(fù)方制劑□6.曲馬多□7.解熱鎮(zhèn)痛藥□8.其他如有，請回答：.61藥品名稱用藥劑量：.62用藥方式：□1.口服□2.靜注□3.肌注□4.其他.63用藥時(shí)間：□1.近四周內(nèi)□2.近三天□3.其他.64其它與鎮(zhèn)痛有關(guān)合并用藥，如有，請?jiān)斒觯?.0既往史.1藥物過敏史□1.無□2.有.2腦部疾患□1.無□2.有.3心臟疾患□1.無□2.有.4哮喘□1.無□2.有.5膽道疾患□1.無□2.有.6習(xí)慣性便秘□1.無□2.有.7腎臟疾患□1.無□2.有.8糖尿病□1.無□2.有如有，請描述：1.2.4.0體格檢查.11.T._℃2.P次/分3.R次/分4.SBPmmHg5.DBPmmHg6.身高cm7.體重Kg.2皮膚粘膜□1.無□2.蒼白□3.黃染□4.紫紺□5.皮疹.3淺表淋巴結(jié)□1.無腫大□2.有腫大.4雙側(cè)瞳孔□1.等大等圓□2.不等大□3.不等圓.50呼吸節(jié)律.51肺部羅音□1.規(guī)則□2.不規(guī)則□1.無□2.有.60心律.61心臟各瓣膜區(qū)雜音□1.齊□2.不齊□1.無□2.有.70腹部.71腹部壓痛□1.軟□2.硬□1.無□2.有.72腹部包塊.73移動性濁音□1.無□2.有.□1.無□2.有.74肝區(qū)叩痛.75肝臟腫大□1.無□2.有□1.無□2.有.76脾臟腫大.77腎區(qū)叩痛□1.無□2.有□1.無□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入組前可能與鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)的基礎(chǔ)癥狀（如果患者出現(xiàn)沒有標(biāo)識的癥狀，請自行填寫文字）癥狀名稱有（入組時(shí)）無（入組時(shí)）癥狀出現(xiàn)時(shí)間惡心、嘔吐□□///(年/月/日)便秘□□///(年/月/日)排尿困難□□///(年/月/日)嗜睡□□///(年/月/日)眩暈□□///(年/月/日)呼吸困難□□///(年/月/日)膽絞痛□□///(年/月/日)頭痛□□///(年/月/日)腹痛□□///(年/月/日)厭食□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)□□///(年/月/日)填表醫(yī)生簽名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日給藥前生活質(zhì)量記錄表表現(xiàn)食欲012345678910很好極差睡眠012345678910很好極差一般活動012345678910正常臥床精神狀態(tài)012345678910很好極差情緒012345678910很好極差與人交往012345678910正常嚴(yán)重干擾生活興趣012345678910正常嚴(yán)重干擾觀察醫(yī)師簽名日期年月日入組時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查測定項(xiàng)目測定值單位是否正常如異常有無臨床意義RBC1012/L1是□2否□1有□2無□Hbg/L1是□2否□1是□2否□WBC109/L1是□2否□1是□2否□PLT109/L1是□2否□1是□2否□尿常規(guī)檢查測定項(xiàng)目測定值單位是否正常如異常有無臨床意義白細(xì)胞個(gè)/HP(或定性)1是□2否□1是□2否□紅細(xì)胞個(gè)/HP(或定性)1是□2否□1是□2否□蛋白G/L(或定性)1是□2否□1是□2否□血液生化檢驗(yàn)測定項(xiàng)目測定值單位是否正常如異常有無臨床意義ALTIu/L1是□2否□1是□2否□ASTIu/L1是□2否□1是□2否□BILμmol/L1是□2否□1是□2否□BUNmmol/L1是□2否□1是□2否□Crμmol/L1是□2否□1是□2否□心電圖檢查是否正常：是□否□如異常有無臨床意義：是□否□異常心電圖具體描述：醫(yī)生簽名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日入組時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單用藥情況記錄表用藥天數(shù)用藥次數(shù)用藥時(shí)間(24小時(shí)制)用藥劑量（支）醫(yī)生簽字備注D1No.1No.2No.3No.4No.5No.6D2No.1No.2No.3No.4No.5No.6D3No.1No.2No.3No.4No.5No.6D4No.1No.2No.3No.4No.5No.6D5No.1No.2No.3No.4No.5D6No.1No.2No.3No.4No.57No.1No.2No.3No.4No.5鎮(zhèn)痛效果記錄表用藥天數(shù)記錄時(shí)間疼痛強(qiáng)度012345678910無劇痛痛輕中重疼痛緩解度101234未輕中明完緩度度顯全解緩緩緩緩解解解解突發(fā)性疼痛用藥紀(jì)錄2觀察者D18:00（用藥前）用藥后1h4h8h12h01234567891001234567891001234567891001234567891001234567891001234012340123401234D28:00（用藥前）用藥后1h4h8h12h01234567891001234567891001234567891001234567891001234567891001234012340123401234D38:00（用藥前）用藥后1h4h8h12h01234567891001234567891001234567891001234567891001234567891001234012340123401234D48:00（用藥前）用藥后1h4h8h12h01234567891001234567891001234567891001234567891001234567891001234012340123401234D538:0020:00012345678910012345678910D68:0020:00012345678910012345678910D78:0020:00012345678910012345678910說明0度：未緩解(疼痛未減輕)；1度：輕度緩解(疼痛減輕約1/4)；2度：中度緩解(疼痛減輕約1/2)；3度：明顯緩解(疼痛減輕約3/4以上)；4度：完全緩解(疼痛消失)。請?jiān)敿?xì)記錄突發(fā)性疼痛用藥的藥名、給藥時(shí)間、劑量、方式前4天為劑量滴定時(shí)間,后3天病人用藥量應(yīng)已固定。試驗(yàn)期間一般情況觀察記錄表（于每日早8時(shí)填寫）觀察項(xiàng)目呼吸（次／分）心率（次／分）血壓（mmHg）備注觀察者用藥第1日用藥第2日用藥第3日用藥第4日用藥第5日用藥第6日用藥第7日試驗(yàn)結(jié)束時(shí)生活質(zhì)量記錄表表現(xiàn)食欲012345678910很好極差睡眠012345678910很好極差一般活動012345678910正常臥床精神狀態(tài)012345678910很好極差情緒012345678910很好極差與人交往012345678910正常嚴(yán)重干擾生活興趣012345678910正常嚴(yán)重干擾觀察醫(yī)師日期年月日不良事件記錄表如果在試驗(yàn)期間沒有不良事件發(fā)生，請?jiān)诖恕踔写颉啊痢?，并在此表下方簽名。如有請用?biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄所有觀察到不良事件（包括直接詢問出的）。每一欄記錄一個(gè)不良事件。不良事件名稱開始發(fā)生時(shí)間用藥后小時(shí)用藥后小時(shí)用藥后小時(shí)用藥后小時(shí)結(jié)束時(shí)間1用藥后小時(shí)用藥后小時(shí)用藥后小時(shí)用藥后小時(shí)不良事件特點(diǎn)陣發(fā)性→發(fā)作次數(shù)□□□持續(xù)性陣發(fā)性→發(fā)作次數(shù)□□□持續(xù)性陣發(fā)性→發(fā)作次數(shù)□□□持續(xù)性陣發(fā)性→發(fā)作次數(shù)□□□持續(xù)性不良事件嚴(yán)重程度2輕中□重輕中□重輕中□重輕中□重與試驗(yàn)藥物3的關(guān)系肯定有關(guān)很可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)□無關(guān)肯定有關(guān)很可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)□無關(guān)肯定有關(guān)很可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)□無關(guān)肯定有關(guān)很可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)□無關(guān)轉(zhuǎn)歸□消失→后遺癥有□無□□繼續(xù)□死亡□消失→后遺癥有□無□□繼續(xù)□死亡□消失→后遺癥有□無□□繼續(xù)□死亡□消失→后遺癥有□無□□繼續(xù)□死亡糾正治療□是□否□是□否□是□否□是□否因不良事件而退出試驗(yàn)□是□否□是□否□是□否□是□否觀察醫(yī)師簽名日期年月日1.如果不良事件仍存在，請不要填寫此項(xiàng)。2.程度:癥狀按輕(訊問出);中(主動敘述但能忍耐);重(有客觀表現(xiàn),難忍耐)填寫。如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，請完成嚴(yán)重不良事件表。3.如有，請?jiān)敿?xì)填寫同期治療用藥表。4.不良事件與試驗(yàn)用藥的相關(guān)性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表肯定有關(guān)很可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)肯定無關(guān)與藥物有合理時(shí)間順序＋＋＋＋—為已知的藥物反應(yīng)類型＋＋＋——停藥后反應(yīng)減輕或消失＋＋±±—再次給藥后反應(yīng)復(fù)出現(xiàn)＋？？？—無法用受試者疾病來解釋＋＋—±—不良事件記錄表用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄所有觀察到不良事件（包括直接詢問出的）。盡量使用診斷名稱而不使用癥狀名稱。每一欄記錄一個(gè)不良事件。不良事件名稱開始發(fā)生時(shí)間年月日年月日年月日年月日結(jié)束時(shí)間1年月日年月日年月日年月日不良事件特點(diǎn)陣發(fā)性→發(fā)作次數(shù)□□□持續(xù)性陣發(fā)性→發(fā)作次數(shù)□□□持續(xù)性陣發(fā)性→發(fā)作次數(shù)□□□持續(xù)性陣發(fā)性→發(fā)作次數(shù)□□□持續(xù)性不良事件嚴(yán)重程度2輕中□重輕中□重輕中□重輕中□重與試驗(yàn)藥物的關(guān)系肯定有關(guān)很可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)□無關(guān)肯定有關(guān)很可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)□無關(guān)肯定有關(guān)很可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)□無關(guān)肯定有關(guān)很可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)□無關(guān)對試驗(yàn)藥物采取的措施繼續(xù)用藥減小劑量暫停后又恢復(fù)□停用藥物繼續(xù)用藥減小劑量暫停后又恢復(fù)□停用藥物繼續(xù)用藥減小劑量暫停后又恢復(fù)□停用藥物繼續(xù)用藥減小劑量暫停后又恢復(fù)□停用藥物轉(zhuǎn)歸□消失→后遺癥有□無□□繼續(xù)□死亡□消失→后遺癥有□無□□繼續(xù)□死亡□消失→后遺癥有□無□□繼續(xù)□死亡□消失→后遺癥有□無□□繼續(xù)□死亡糾正治療3□是□否□是□否□是□否□是□否因不良事件而退出試驗(yàn)□是□否□是□否□是□否□是□否觀察醫(yī)師簽名日期年月日1.如果不良事件仍存在，請不要填寫此項(xiàng)。2.程度:癥狀按輕(訊問出);中(主動敘述但能忍耐);重(有客觀表現(xiàn),難忍耐)填寫。如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，請完成嚴(yán)重不良事件表。3.如有，請?jiān)敿?xì)填寫同期治療用藥表。同期治療用藥表藥品名稱(商品名或通用名)每日總劑量使用原因開始日期（年/月/日）結(jié)束日期（年/月/日）(仍在使用，方框中“×”)年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□年月日年月日□觀察醫(yī)師簽名用藥后輔助檢查結(jié)果血常規(guī)檢查測定項(xiàng)目測定值單位是否正常如異常有無臨床意義RBC1012/L1是□2否□1有□2無□Hbg/L1是□2否□1是□2否□WBC109/L1是□2否□1是□2否□PLT109/L1是□2否□1是□2否□尿常規(guī)檢查測定項(xiàng)目測定值單位是否正常如異常有無臨床意義白細(xì)胞個(gè)/HP(或定性)1是□2否□1是□2否□紅細(xì)胞個(gè)/HP(或定性)1是□2否□1是□2否□蛋白G/L(或定性)1是□2否□1是□2否□血液生化檢驗(yàn)測定項(xiàng)目測定值單位是否正常如異常有無臨床意義ALTIu/L1是□2否□1是□2否□ASTIu/L1是□2否□1是□2否□BILμmol/L1是□2否□1是□2否□BUNmmol/L1是□2否□1是□2否□Crμmol/L1是□2否□1是□2否□心電圖檢查是否正常：是□否□如異常有無臨床意義：是□否□異常心電圖具體描述：醫(yī)生簽名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日用藥后檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單研究完成情況總結(jié)患者末次服藥日期：年月日患者的藥物編號是否被破盲？是□否□該患者在試驗(yàn)期間是否有不良事件發(fā)生？是□否□如果有不良反應(yīng)，是否均已解決？是□否□如否，應(yīng)監(jiān)測不良反應(yīng)直到穩(wěn)定或解決?；颊呤欠癜磿r(shí)完成了臨床試驗(yàn)？是□否□如否，請?zhí)顚懸韵马?xiàng)目：患者中止試驗(yàn)日期：年月日中止試驗(yàn)的主要原因是：（選擇一個(gè)）不良事件（已填寫不良事件表）……………□缺乏療效………□違背試驗(yàn)方案…………………□失訪……………□研究中止………□其它……………□其它原因（請注明）：觀察醫(yī)師簽名日期年月日CRF審核聲明我已審閱過此病例報(bào)告表中的全部內(nèi)容和數(shù)據(jù)，確認(rèn)信息記錄真實(shí)、準(zhǔn)確，項(xiàng)目填寫完整，符合試驗(yàn)方案的要求，特此聲明。中心負(fù)責(zé)人簽名————————年月日CRF監(jiān)査聲明經(jīng)監(jiān)査，本病例報(bào)告表的各項(xiàng)內(nèi)容均符合《GCP》和研究方案的要求，所有信息都是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整的。臨床監(jiān)查員簽名：年月日附頁姓名：姓名：_______________日期：_______________時(shí)間：_______________（GuggingSwallowingScreen:Gugging吞咽功能評估表）初步檢查/間接吞咽測試（患者取坐位，至少60度）是否警惕（病人是否有能力保持15分鐘注意力）1□0□主動咳嗽/清嗓子(病人應(yīng)該咳嗽或