泌尿外科護(hù)理查房

泌尿外科護(hù)理查房第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日查房提綱第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日查房目的掌握十二指腸瘺疾病知識及圍手術(shù)護(hù)理規(guī)范空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)的操作流程針對潛在問題，討論、制定護(hù)理措施第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腎單純性切除術(shù)

十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)概述腎單純性切除術(shù)是指由于某些疾病需把腎臟切除，不切除輸尿管、不行淋巴清掃術(shù)。十二指腸內(nèi)瘺是指在十二指腸與腹腔內(nèi)的其他空腔臟器之間形成的病理性通道，十二指腸僅與單一臟器相溝通稱“單純性十二指腸內(nèi)瘺”，與2個(gè)或以上的臟器相溝通則稱為“復(fù)雜性十二指腸內(nèi)瘺”。前者臨床多見，后者較少發(fā)生。開口分別位于十二指腸及相應(yīng)空腔臟器內(nèi)瘺時(shí)，十二指腸及相應(yīng)空腔臟器的內(nèi)容物可通過該異常通道相互交通，由此引起感染、出血、體液喪失由此引起感染、出血、體液喪失水電解質(zhì)紊亂、器官功能受損以及營養(yǎng)不良一系列改變。第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日病情匯報(bào)患者鄭章生男65歲，因右腰部反復(fù)脹痛4月余，門診以“右輸尿管結(jié)石”收入院，4月16號在我科住院治療，因肺部CT提示右側(cè)胸腔大量積液，予行右側(cè)胸腔穿刺術(shù)并留置胸腔引流管，胸水常規(guī)提示：李凡他試驗(yàn)（+），傳染科會診后考慮為右上肺繼發(fā)性肺結(jié)核、右側(cè)結(jié)核性胸膜炎，轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院抗結(jié)核治療2月后，今患者至我院治療右腎結(jié)石，，發(fā)病以來，食欲、睡眠尚可，大便正常、五明顯體重改變，CT提示右腎皮質(zhì)菲薄，考慮右腎五功能，完善ECT確診右腎無功能，于2014年6.24在全麻下行“右腎單純性切除”，術(shù)畢于14:14平車回科，術(shù)后血壓低，給予輸紅懸1u、血漿200ml及多巴胺升壓治療，術(shù)后第一天傷口引流管引流出褐色液735ml（間斷有黃色混濁粘稠液），術(shù)后43小時(shí)切口引流液1749ml，行上消化道造影考慮十二指腸將部瘺，經(jīng)全院會診后，急診行“剖腹探查術(shù)+十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后上腹腔引流管及時(shí)二指腸造瘺旁出溢液，2014-07-03予以亞甲藍(lán)注射液20ml通過胃管注入，觀察10分鐘后，見十二指腸造瘺管旁有藍(lán)色液體溢出，后腹腔引流管引流出藍(lán)色液體，考慮十二指腸瘺口出現(xiàn)場瘺，需急診行“十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)”、膿腫清除術(shù)、空腸造瘺術(shù)”第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日病情匯報(bào)術(shù)后留置胃管、十二指腸引流管、空腸造瘺管、肝腎隱窩引流管、肝膈面引流管、下腹腔傷口引流管、后腹腔傷口引流管、左胸腔引流管、尿管各一根，各管道固定通暢，執(zhí)行術(shù)后護(hù)理常規(guī)，I級護(hù)理，抗炎、護(hù)胃、補(bǔ)液、記24小時(shí)出入量、引流量、尿量，并給予氧氣吸入，氧流量1.5升/分，現(xiàn)病人生命體征平穩(wěn)，無不適主訴，留置一根空腸引流管，一根十二指腸引流管，十二指腸引流管現(xiàn)給予夾閉，目前給予患者進(jìn)食少量流食，營養(yǎng)支持---腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸注入營養(yǎng)液）。第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理

評估病人焦慮程度及造成其焦慮、恐懼的原因;鼓勵病人說出不安的想法和感受。及時(shí)向病人列舉同類手術(shù)后康復(fù)的病例，鼓勵同類手術(shù)病人間互相訪視;盡量幫助解決病人的后顧之憂。教會病人減輕焦慮的方法，觀察患者的心理反應(yīng)，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給病人簡單講解手術(shù)的大致過程及注意事項(xiàng)，使病人及家屬對手術(shù)有一個(gè)總體的認(rèn)識，鼓勵患者及家屬積極地參與到疾病的治療和護(hù)理中去，讓患者感受到家庭的溫暖和生命的重要，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日術(shù)前護(hù)理

2、生理護(hù)理術(shù)前完善各項(xiàng)必要檢查，了解重要臟器的功能，教會正確的咳嗽和排痰方法，逐步適應(yīng)床上大小便的行為，有吸煙習(xí)慣的病人，術(shù)前一至二周停止吸煙。3、營養(yǎng)支持病人的營養(yǎng)狀況對手術(shù)的耐受性直接相關(guān)，故術(shù)前應(yīng)給予高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂、低糖飲食,并觀察進(jìn)食后消化情況，根據(jù)醫(yī)囑給予助消化藥物;必要時(shí)輸注白蛋白、氨基酸、新鮮血、血小板等;梗阻者給予靜脈營養(yǎng)。

第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日術(shù)前護(hù)理4.基礎(chǔ)護(hù)理每日用溫水擦浴1～2次，保持皮膚清潔，更換病號服，擦浴后涂止癢劑;出現(xiàn)瘙癢時(shí)，可用手拍打，切忌用手抓;瘙癢部位盡量不用肥皂等清潔劑清潔;并給予保持三短，六潔。5、術(shù)前準(zhǔn)備在進(jìn)行手術(shù)治療之前，患者應(yīng)該注意選擇流質(zhì)食物為主，術(shù)前1日備皮、備血，術(shù)前12小時(shí)應(yīng)禁食、禁水，做好腸道準(zhǔn)備，并給予鎮(zhèn)靜藥物，保證充足睡眠。第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日手術(shù)方式：十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日消化系統(tǒng)概觀第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日術(shù)后護(hù)理按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)術(shù)后預(yù)防出血術(shù)后防止感染心理護(hù)理引流管護(hù)理預(yù)防褥瘡飲食指導(dǎo)第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日一、按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)1.去枕平臥位，頭偏向一側(cè)直至病人完全清醒；2.觀察生命體征；3.吸氧；4.心電監(jiān)測；5.回病房后必須清點(diǎn)引流管的枚數(shù)，根據(jù)作用或名稱作好標(biāo)記并妥善固定；6.觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，觀察術(shù)部敷料有無滲濕，滲濕時(shí)及時(shí)更換，如引流管無引流物流出可能管道堵塞，引流（血液）流速快或多是應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理；

第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日7.疼痛8.發(fā)熱9.皮膚（注意有無壓瘡、傷口周圍有無潰爛）10.主訴第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日二、術(shù)后預(yù)防出血

1.嚴(yán)密觀察腹部情況和出血情況該手術(shù)創(chuàng)傷較大，吻合口多。腸吻合口瘺可導(dǎo)致腹膜炎，嚴(yán)重者可危及患者生命（腸液腐蝕性大）。2.手術(shù)出血過多除盆腔引流較多的血性液外，還需注意病人有無面色蒼白、出冷汗、煩躁不安等癥狀。發(fā)現(xiàn)上述癥狀須立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日三、術(shù)后防止感染1、口腔感染：每日口腔護(hù)理一次或銀爾通噴劑。2、肺部感染：鼓勵病人咳嗽、咳痰。3、泌尿系感染：每天會陰護(hù)理1次。4、逆行感染：定期更換引流袋保持引流通暢，引流袋掛置（病人臥位時(shí)引流袋切勿高于床緣，下床行走時(shí)切勿高于恥骨聯(lián)合；注意無菌操作）5、防止切開感染、燒傷：保持術(shù)部敷料及造瘺口周圍皮膚干燥、清潔，如有滲濕及時(shí)給予更換。第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日6、防止靜脈栓塞：由于病人年齡大，血液粘稠度高，定時(shí)給予按摩下肢促進(jìn)血液循環(huán)及氣壓治療7、防止體位性低血壓：指導(dǎo)病人頭不暈可下床活動，頭暈在床邊休息片刻在家屬或異物人員的陪同下方可下床。8、防止壓瘡：由于病人術(shù)后身體虛弱，引流管多，常處于被動體位，應(yīng)用氣壓墊減壓，或增進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡的發(fā)生

保持皮膚清潔，定時(shí)給予溫水擦浴，保持床單位平整、干燥。9、飲食：待肛門排氣后腹部不脹的情況下方可進(jìn)食，從清流食-流食-半流食-普食。10、準(zhǔn)確記錄出入量。第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日四、引流管護(hù)理肝腎引流管的護(hù)理欠通暢時(shí)給予沖洗，保持引流通暢。用生理鹽水低壓沖洗.

沖洗時(shí)不可用力過大，一次沖洗容量不能過多，防止吻合口裂開十二指腸引流管的護(hù)理防止脫出第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日引流管護(hù)理：每天大量的消化液通過十二指腸，尤其胰液是引起腸瘺的主要因素。有效的十二指腸腔內(nèi)減壓（包括胃、十二指腸造瘺、T管等引流）可降低腸液對創(chuàng)口的刺激，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。有效的引流對控制感染較抗菌藥的應(yīng)用更為重要。因此，應(yīng)及時(shí)檢查引流管是否通暢，防止扭曲、折疊、堵塞，并定時(shí)擠壓引流管，以確保引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液顏色、性質(zhì)、量。并向家屬說明引流的重要性，防止引流管脫出。第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日三管加壓的意義

三管減壓，即：下移鼻胃管至十二指腸加空腸逆行置管至十二指腸引流減壓及空腸造瘺的三管減壓，

十二指腸減壓的重要性：應(yīng)進(jìn)行有效的十二指腸減壓，以降低腸腔內(nèi)的壓力，便于傷口愈合，這是避免發(fā)生十二指腸瘺的關(guān)鍵性措施?？漳c造瘺在術(shù)后早期可以引出上段空腸內(nèi)的氣體及液體，對減輕十二指腸腸腔壓力有幫助，待腸蠕動恢復(fù)后用于消化液回輸及腸內(nèi)營養(yǎng)。三管減壓的方法充分引出胃液，十二指腸液及膽胰液，達(dá)到有效減壓和防止消化液對吻合口的腐蝕，有利于傷口愈合，以防十二指腸損傷術(shù)后腸瘺的發(fā)生。第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腸嗎音恢復(fù)良好后逐漸向空腸造瘺管回輸清澈消化液，以使腸道適應(yīng)，次日完全回輸當(dāng)日所引出的消化液，約1500-2500ml。同時(shí)以三通管混合或交替輸注要素膳或自制營養(yǎng)液，當(dāng)日即減少靜脈輸液量30%-50%。術(shù)后5-6d基本轉(zhuǎn)為完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日五、飲食指導(dǎo)術(shù)后禁食水,每日遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持以靜脈補(bǔ)液為主,待通氣后由流食逐步半流食,普食.膳食中應(yīng)注意多吃些膳食纖維豐富的蔬菜。定時(shí)翻身、刺激腸蠕動，足三里封閉1次/日，防止腸梗阻。

第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日飲食護(hù)理禁食清流食流食腸內(nèi)營養(yǎng)第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術(shù)后危重病人）胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后）等胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術(shù)后危重病人）。

2.胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后）等。

3.胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)的目的經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻空腸管經(jīng)皮胃造口（PEG）經(jīng)皮空腸造口（PEJ）第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日喂養(yǎng)方式間斷喂養(yǎng)重力滴入應(yīng)用營養(yǎng)泵第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)的操作方法維持病人正常的排便形態(tài)

約5％-30％的腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。(1)控制營養(yǎng)液的濃度：從低濃度開始滴注營養(yǎng)液，再根據(jù)病人胃腸道適應(yīng)程度逐步遞增，如能量密度從2.09kJ／m1起，漸增至4.18kJ／ml或更高；以避免營養(yǎng)液濃度和滲透壓過高引起的胃腸道不適、腸痙攣、腹脹和腹瀉。第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)的操作方法(2)控制輸注量和速度：營養(yǎng)液宜從少量開始，250-500ml／d，在5-7天內(nèi)逐漸達(dá)到全量。交錯(cuò)遞增量和濃度將更有利于病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。輸注速度以20ml／h起，視適應(yīng)程度逐步加速并維持滴速為100-120ml／h。以輸液泵控制滴速為佳。第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)的操作方法(3)保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：營養(yǎng)液的滴注溫度以接近正常體溫為宜，過燙可能灼傷胃腸道黏膜，過冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉?？稍谳斪⒐芙俗怨芡饧訜釥I養(yǎng)液，但需防止?fàn)C傷病人。第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)的操作方法(4)用藥護(hù)理：某些藥物，如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注人。對嚴(yán)重低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑先輸注人體清蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓。第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)的操作方法(5)避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；保持調(diào)配容器的清潔、無菌；懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時(shí)間小于6～8小時(shí)，若營養(yǎng)液含有牛奶及易腐敗成分時(shí)，放置時(shí)間應(yīng)更短；每天更換輸液皮條、袋或瓶。第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)的操作方法觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥

與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的感染性并發(fā)癥主要是誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎和因空腸造瘺管滑入游離腹腔及營養(yǎng)液流入而導(dǎo)致的急性腹膜炎；其次為腸道感染。第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和鼻造口的患者間歇性重力滴注操作簡單患者有較多的活動時(shí)間胃腸道并發(fā)癥仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時(shí)間少危重病人及空腸造口的患者第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)概念優(yōu)點(diǎn)（EnteralNutrition,EN）概念：經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的方法優(yōu)點(diǎn)（較之腸外營養(yǎng)）營養(yǎng)素的吸收利用更符合生理維護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力減少細(xì)菌和毒素的移位操作方便、費(fèi)用較低第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理機(jī)械并發(fā)癥

●胃腸道并發(fā)癥﹠置管損傷﹠腹瀉和腹脹﹠導(dǎo)管堵塞或﹠便秘位置改變﹠胃潴留/惡心/嘔吐﹠誤吸（胃管）濃度、滲透壓過高和輸液速度過快處理：改用鼻空腸管稀釋減量、減速和適當(dāng)用阿片酊類輸入營養(yǎng)液藥減慢腸道蠕動

第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥感染性并發(fā)癥●代謝性并發(fā)癥﹠呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎﹠腹瀉和腹脹（VAP）﹠高（低）血鉀

﹠高（低）血鈉

﹠高（低）血糖

﹠脫水、水中毒第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日堵管原因藥物原因操作不當(dāng)回抽胃內(nèi)容物酸性胃液胃殘留膽鹽可以抑制制酸劑造成鼻飼管阻塞鼻飼管被酵母菌堵塞第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日防止堵管的方法及時(shí)沖洗管道藥物經(jīng)腸內(nèi)管道鼻飼的規(guī)范化管理預(yù)防性使用胰腺酶可以減少鼻飼管的堵塞可樂胰腺酶常規(guī)預(yù)防性使用碳酸氫鈉防止進(jìn)食管的阻塞第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日腹瀉（與管飼喂養(yǎng)有關(guān)）原因預(yù)防和治療1.快速灌注2.冷的配方3.濃度