冠心病演示文稿

冠心病演示文稿當(dāng)前第1頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)冠心病PPT當(dāng)前第2頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（coronaryatheroscleroticheartdisease,CHD）

定義：冠狀動脈粥樣硬化→血管腔狹窄、阻塞、痙攣→心肌缺血、缺氧、壞死引起的心臟病，簡稱冠心?。ㄈ毖孕呐K?。?。當(dāng)前第3頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)缺血性心臟?。ü谛牟。┑姆诸惞谛牟÷怨诿}?。–AD）急性冠脈綜合征（ACS）穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）無癥狀性心肌缺血(隱匿性心肌病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）猝死1979年WHO將CHD分為五型：①隱匿性冠心?、谛慕g痛③心肌梗死④缺血性心肌病⑤猝死近年趨向于根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同，分為：當(dāng)前第4頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)慢性冠脈病1.穩(wěn)定型心絞痛2.冠脈正常的心絞痛（X綜合征）3.無癥狀性心肌缺血4.缺血性心肌病當(dāng)前第5頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)1.穩(wěn)定型心絞痛定義：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上，心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。疼痛產(chǎn)生機(jī)理：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦

當(dāng)前第6頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛、胸悶---主要臨床表現(xiàn)部位：胸骨體上段或中段或心前區(qū)，手掌范圍大小性質(zhì)：壓迫感、發(fā)悶或緊縮感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛持續(xù)時(shí)間：多為3-5min，一般不少于1min、不超過15min誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙等緩解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解伴面色蒼白、出冷汗、血壓升高、心率增快

當(dāng)前第7頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)穩(wěn)定型心絞痛

臨床表現(xiàn)

部位放射部位常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。當(dāng)前第8頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)輔助檢查（1）心電圖：心肌缺血--相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mv，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)T波倒置。平時(shí)T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲ傩哉；?。運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖示ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv（J點(diǎn)后60-80ms）持續(xù)2min為運(yùn)動試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)。24hHolter：可發(fā)現(xiàn)ST-T改變和各種心律失常。當(dāng)前第9頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)輔助檢查（2）放射性核素檢查：201TI-和99mTc-被正常心肌細(xì)胞攝取，冠脈供血不足區(qū)域攝取核素能力減低出現(xiàn)灌注缺損表現(xiàn)—基本不做。冠狀動脈造影：診斷和治療---金標(biāo)準(zhǔn)胸片、UCG：一般正常，無特異性CTA:用于大致判斷冠脈管腔的狹窄程度和管壁鈣化情況當(dāng)前第10頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會（CCS）分級Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。Ⅲ級：一般體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛。當(dāng)前第11頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)2.冠脈正常的心絞痛（x綜合征）定義：X綜合征是指具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適的癥狀，運(yùn)動平板試驗(yàn)有ST段壓低等心肌缺血的證據(jù)，而CAG無異常表現(xiàn)。特點(diǎn)：病因不清，以絕經(jīng)期前女性多見，心電圖可正常，也可有非特異性ST-T改變。注：此類患者占因胸痛而行冠脈造影檢查患者總數(shù)的10%-30%當(dāng)前第12頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)3.無癥狀性心肌缺血定義：無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。特點(diǎn)：心電圖有ST段壓低、T波倒置等或放射性核素心肌顯像示心肌缺血表現(xiàn)?？烧J(rèn)為是早期的冠心病，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)樾慕g痛或MI，亦可演變?yōu)槿毖孕募〔?。?dāng)前第13頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)4.缺血性心肌病病理基礎(chǔ)：心肌纖維化，為心肌的血供長期不足，心肌萎縮或大面積MI后，纖維組織增生所致。臨床特點(diǎn)：心臟逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。ECG：可見心律失常，ST段壓低、T波低平或倒置、QT間期延長、QRS波群電壓低等。UCG：室壁運(yùn)動異常，EF≤40%；放射性核素檢查示：心肌缺血和室壁運(yùn)動異常。亦稱缺血性心力衰竭當(dāng)前第14頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)ACS是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征。當(dāng)前第15頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)急性冠脈綜合征(ACS)不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTMI）ST段抬高性心肌梗死（STMI）猝死當(dāng)前第16頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)急性冠脈綜合征非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死

非ST段抬高的心梗當(dāng)前第17頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)血管完全閉塞心肌酶譜CK－MB或肌鈣蛋白肌鈣蛋白升高或不升高非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗當(dāng)前第18頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)ACS—UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)NSTE-ACS替代不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI2014版非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南強(qiáng)調(diào)不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI在病理生理方面是連續(xù)的，其臨床表現(xiàn)無根本差異。當(dāng)前第19頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)ACS—UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)1.根據(jù)臨床表現(xiàn)可將UA分為以下3種:①靜息型心絞痛:心絞痛發(fā)作于休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常在20min以上;②初發(fā)型心絞痛:1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，很輕的體力活動可誘發(fā)，疼痛分級在III級以上;③惡化型心絞痛:既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降低。變異性心絞痛也是UA的一種特殊類型，發(fā)病機(jī)制為冠脈痙攣。其特點(diǎn)是靜息心絞痛，一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變成心肌梗死。當(dāng)前第20頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)ACS—UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)NSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長。UA可發(fā)展為NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。2.體征：多不明顯。高?；颊呖捎蟹尾繂艋蛟袉粼黾樱琒3、心動過速或心動過緩，及二尖瓣關(guān)閉不全等。當(dāng)前第21頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)ACS—UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)3.ECG表現(xiàn)：ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)。靜息心電圖：可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV。靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時(shí)記錄到一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善(假性正?；?發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動脈疾病。發(fā)作時(shí)心電圖：胸前導(dǎo)聯(lián)對稱的T波深倒置并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。心肌缺血發(fā)作時(shí)偶有一過性束支阻滯。持續(xù)性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變。變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高。注：UA/NSTEMI主要區(qū)別：是否檢測到血中心肌損傷標(biāo)記物。當(dāng)前第22頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)NSTEMI/UA的TIMI危險(xiǎn)評分病史分值年齡＞65歲13個(gè)或3個(gè)以上動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素（冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙）1已知冠心病史1近7天內(nèi)有口服阿司匹林史1表現(xiàn)心電圖的ST段改變＞0.05mv1近24h內(nèi)有2次或以上的心絞痛樣胸痛發(fā)作1急性損傷標(biāo)記物（cTnI或cTnI）升高1總分值

近期（14d內(nèi)）心臟事件發(fā)生率：0/1分為5%，2分為8%，3分為13%，4分為20%，5分為26%，6/7分為41%。當(dāng)前第23頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)UA嚴(yán)重程度分級(Braunwald分級）嚴(yán)重程度定義一年內(nèi)死亡或心肌梗死發(fā)生率（%）I級嚴(yán)重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛7.3%II級亞急性靜息型心絞痛（一個(gè)月內(nèi)發(fā)生過，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作）10.3%III級急性靜息型心絞痛（在48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作）10.8%臨床環(huán)境A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，存在加劇心肌缺血的冠脈以外的疾病14.1%B原發(fā)性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠脈以外的疾病8.5%C心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛18.5%當(dāng)前第24頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層當(dāng)前第25頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)ASC-急性心肌梗死

(acutemyocardialinfarction，AMI）定義：冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。當(dāng)前第26頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)心肌梗死定義

心肌嚴(yán)重持久缺血冠脈血供急劇中斷心肌缺血性壞死當(dāng)前第27頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)病因基本病因：冠狀動脈粥樣硬化→血管腔嚴(yán)重狹窄，血栓形成，側(cè)支循環(huán)不充分。少見病因：冠狀動脈痙攣、栓塞、炎癥、先天性畸形。當(dāng)前第28頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)心肌梗死臨床表現(xiàn)-1

癥狀

疼痛：胸痛：第一癥狀，比心絞痛更嚴(yán)重全身癥狀：出汗，HR↑，T，WBC↑，ESR↑胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、呃逆心律失常：室性心律失常—前壁房室傳導(dǎo)阻滯—下壁休克：疼痛引起周圍血管擴(kuò)張，血容量不足。心肌壞死、收縮力↓

心衰：左心衰竭、右心衰竭24h內(nèi)最多見：室性心律失常當(dāng)前第29頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)心肌梗死臨床表現(xiàn)-2

體征

心界擴(kuò)大心率加快心律失常S1減弱心包摩擦音心尖部SM全身表現(xiàn)當(dāng)前第30頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)心肌梗死輔助檢查-1缺血區(qū)T波倒置損傷區(qū)ST段弓背向上抬高壞死區(qū)病理性Q波

ECG特征性改變當(dāng)前第31頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)心電圖—動態(tài)性改變早期僅有T波高尖隨之ST段抬高，弓背向上形成單相曲線數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)病理性Q波數(shù)天后ST段下降至基線水平、T波導(dǎo)置僅殘留病理性Q波當(dāng)前第32頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)ECG定位診斷導(dǎo)聯(lián)心室部位供血的冠狀動脈II、III、aVF下壁右冠脈或回旋支I、aVL、V5、V6側(cè)壁前降支的對角支或回旋支V1--V3前間壁前降支V3--V5前壁前降支V1--V5廣泛前壁前降支V7--V9正后壁回旋支或右冠脈當(dāng)前第33頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查起病初WBC↑、N↑、ESR↑、嗜酸性粒細(xì)胞減少。當(dāng)前第34頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物的測定應(yīng)綜合評價(jià)：肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，十分敏感，但特異性不高；

cTnI和cTnT特異性高，出現(xiàn)延遲，癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)陰性，6h后應(yīng)再復(fù)查；CK-MB敏感性不如肌鈣蛋白，對早期（＜4h）及再梗死有獨(dú)特價(jià)值；當(dāng)前第35頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)心肌梗死輔助檢查超聲心動：了解心室壁的運(yùn)動、左心室射血分?jǐn)?shù)、心腔大小、有無乳頭肌功能失調(diào)、有無附壁血栓、心包積液。放射性核素檢查：目前可采用PET觀察心肌代謝變化，判斷心肌的存活性—缺點(diǎn)（輻射、價(jià)格昂貴）。當(dāng)前第36頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)AMI心功能分級Killip分級：Ⅰ級：尚無明顯心力衰竭Ⅱ級：有左心衰竭，但肺部啰音<50%肺野Ⅲ級：有急性肺水腫(肺部濕啰音>50%)Ⅳ級：心源性休克當(dāng)前第37頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)心肌梗死分期根據(jù)ECG分期：超急性期：AMI數(shù)分鐘后，T波高尖、后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高急性期：AMI后數(shù)小時(shí)-數(shù)日，ST弓背向上抬高逐漸下降,T波隨之變?yōu)榈怪?，并逐漸加深，出現(xiàn)Q波亞急性期：ST段恢復(fù)正常，T波倒置較深逐漸變淺，Q波陳舊期：ST段和T波正常，僅殘留病理性Q波當(dāng)前第38頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)STEMI的TIMI危險(xiǎn)評分病史分值年齡≥75歲3年齡65-74歲2糖尿病、高血壓、心絞痛1檢查收縮壓＜100mmHg3心率＞100次/分2Killip分級II-IV級2體重＞67Kg1前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯1發(fā)病到再灌注時(shí)間＞4h1總分值（低危0-3分，中危4-6分，高危7-14分）注：TIMI—心肌梗溶栓試驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)認(rèn)為評分和30天和1年的死亡率有較好的相關(guān)性，從而針對該評分，選擇最佳治療方案。當(dāng)前第39頁\共有41頁\編于星期五\3點(diǎn)GRACE分