危重癥患者的營養(yǎng)支持和護理

危重癥患者的營養(yǎng)支持和護理當前第1頁\共有64頁\編于星期四\16點主要內容營養(yǎng)支持的基本概念營養(yǎng)支持的意義營養(yǎng)狀態(tài)的評估方法營養(yǎng)支持的原則和途徑營養(yǎng)支持治療的常見問題營養(yǎng)支持的護理當前第2頁\共有64頁\編于星期四\16點營養(yǎng)支持應用于20世紀上半葉發(fā)展于20世紀下半葉

60年代末，

StanleyDudrick等成功經(jīng)深靜脈置管提供營養(yǎng)物質臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術之一，與ICU技術、器官移植并稱20世紀醫(yī)學發(fā)展里程碑當前第3頁\共有64頁\編于星期四\16點

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認識

營養(yǎng)不良營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩當前第4頁\共有64頁\編于星期四\16點

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認識過剩不足當前第5頁\共有64頁\編于星期四\16點營養(yǎng)不足：通常描述蛋白質-能量營養(yǎng)不良,為能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。

重度營養(yǎng)風險：描述因疾病或手術造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結局

HillGL.JPEN,1992,16:197

2006年ESPEN的概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

當前第6頁\共有64頁\編于星期四\16點病理性的代謝特點碳水化合物代謝障礙脂肪代謝紊亂蛋白質分解加速微量元素及電解質濃度變化胃腸道功能障礙危重癥患者尤為明顯當前第7頁\共有64頁\編于星期四\16點流行病學(營養(yǎng)不足）住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡>75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%當前第8頁\共有64頁\編于星期四\16點營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.當前第9頁\共有64頁\編于星期四\16點營養(yǎng)不良造成的危害危重癥患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療當前第10頁\共有64頁\編于星期四\16點危重癥患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.當前第11頁\共有64頁\編于星期四\16點營養(yǎng)評估的方法主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無進食和吞咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實驗室檢查：血漿白蛋白（<30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功能當前第12頁\共有64頁\編于星期四\16點當前第13頁\共有64頁\編于星期四\16點當前第14頁\共有64頁\編于星期四\16點當前第15頁\共有64頁\編于星期四\16點當前第16頁\共有64頁\編于星期四\16點

（五）氮平衡（NB）按下列公式計算NB=攝入氮量（g/d）-﹛尿中尿氮量（g/d）+3﹜+3指糞氮、體表丟失氮及非蛋白氮營養(yǎng)評估當前第17頁\共有64頁\編于星期四\16點營養(yǎng)評估（六）血漿氨基酸譜營養(yǎng)不良時，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同種類氨基酸濃度下降并不一致。必須氨基酸下降較非必須氨基酸更明顯非必須氨基酸/必須氨基酸〉3，可考慮蛋白質營養(yǎng)不良當前第18頁\共有64頁\編于星期四\16點營養(yǎng)支持的原則和途徑（一）危重癥患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始，發(fā)生應激后24～48小時開始給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持,而后期的營養(yǎng)支持則是促進患者康復。重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施當前第19頁\共有64頁\編于星期四\16點營養(yǎng)支持治療的原則和途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)（二）營養(yǎng)支持的途徑當前第20頁\共有64頁\編于星期四\16點（三）營養(yǎng)支持的途徑腸道內營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）經(jīng)胃腸途徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。當前第21頁\共有64頁\編于星期四\16點經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內鏡下胃造口術經(jīng)皮內鏡下空腸造口術腸內營養(yǎng)的途徑當前第22頁\共有64頁\編于星期四\16點腸內營養(yǎng)的優(yōu)點:保持了正常生理；口腔咀嚼分泌唾液,可促進胃腸等消化腺的分泌,有助于吸收消化;提供腸粘膜細胞的營養(yǎng)物質,維護其功能又減少了應激性潰瘍的發(fā)生;維持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫功能,防止細菌移位。當前第23頁\共有64頁\編于星期四\16點腸內營養(yǎng)適應癥：當病人原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考慮采用腸內營養(yǎng)。當前第24頁\共有64頁\編于星期四\16點腸內營養(yǎng)禁忌證癥

：年齡小于3個月的嬰兒?？漳c瘺的病人；嚴重麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或急性腹瀉；當前第25頁\共有64頁\編于星期四\16點腸內營養(yǎng)液

勻漿膳：天然食物、大分子營養(yǎng)素組成要素膳：無渣小分子物質組成

混合奶：普通和高熱能組件式：某類營養(yǎng)素為主特殊營養(yǎng)液：適合特殊病人和特殊病種不同配方腸內營養(yǎng)制劑的特點當前第26頁\共有64頁\編于星期四\16點腸內營養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)當前第27頁\共有64頁\編于星期四\16點腸內營養(yǎng)輸注方式分次給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續(xù)輸注：20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h

宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d達到全量當前第28頁\共有64頁\編于星期四\16點腸內營養(yǎng)的管理推薦意見3：重癥病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到30－45°

頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性當前第29頁\共有64頁\編于星期四\16點腸內營養(yǎng)的管理在腸內營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養(yǎng)的耐受性：對腸內營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養(yǎng)的耐受當前第30頁\共有64頁\編于星期四\16點營養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是否否當前第31頁\共有64頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)(PN)營養(yǎng)要素由胃腸道外途徑供給機休，使病人在不進食的狀況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可以繼續(xù)生長發(fā)育，稱此胃腸外營養(yǎng)。（Parenterralnutrition，PN)，亦稱人工胃腸(ArtificialGut)。當前第32頁\共有64頁\編于星期四\16點腸外補充的主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質

水、電解質的補充微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）當前第33頁\共有64頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)優(yōu)缺點優(yōu)點容易滿足各種營養(yǎng)需求發(fā)揮作用迅速,不受消化道功能的限制缺點非生理性直接向血液中灌注營養(yǎng)液腸道細菌移位,增加感染并發(fā)癥免疫功能受抑制當前第34頁\共有64頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)適應證

不能從胃腸道正常進食，如高位腸瘺，小腸過短等。癌癥患者在放療或化療期間胃腸道反應過重時也可應用。嚴重感染或嚴重燒傷，多器官功能障礙等。消化不良和消化道需要休息，如潰瘍性結腸炎，長期腹瀉等。其他：急性腎功能衰竭，急性肝功能衰竭，壞死性胰腺炎，神經(jīng)性厭食等。當前第35頁\共有64頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)禁忌證胃腸功能正常、能獲得足夠營養(yǎng)。估計PN應用時間不超過5天。病人提示預后極差，如病人進人臨終期。需及早手術的病人，不應因TPN而耽誤時間。應用PN有危險者。當前第36頁\共有64頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)液將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質、微量元素及維生素混合于一個口袋（3升輸液袋）中，成為全營養(yǎng)液，這種配制技術又稱AIO(allinone),這種營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈營養(yǎng)，又可經(jīng)周圍靜脈輸注，是目前醫(yī)院內和家庭中常用的非常成功的一種方式。當前第37頁\共有64頁\編于星期四\16點操作過程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營養(yǎng)物質獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量提高了經(jīng)外周輸注的可能性“全合一”輸注的優(yōu)點當前第38頁\共有64頁\編于星期四\16點當前第39頁\共有64頁\編于星期四\16點腸內營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的最佳模式腸外營養(yǎng)是不得已模式腸內營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)是妥協(xié)模式積極的模式是小腸移植---試驗階段總結當前第40頁\共有64頁\編于星期四\16點營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹當前第41頁\共有64頁\編于星期四\16點重癥患者的血糖控制與治療應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.當前第42頁\共有64頁\編于星期四\16點重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)危重癥患者理想的目標血糖：6.1-8.3mmol/L當前第43頁\共有64頁\編于星期四\16點強化胰島素治療中的注意事項密切檢測血糖，及時調整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應避免低血糖發(fā)生中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)當前第44頁\共有64頁\編于星期四\16點血糖控制與強化胰島素治療推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl，并應避免低血糖發(fā)生。（A級）在實施強化胰島素治療期間，應當密切監(jiān)測血糖，及時調整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動當前第45頁\共有64頁\編于星期四\16點導致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.當前第46頁\共有64頁\編于星期四\16點如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內營養(yǎng)藥物影響暫停腸內營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌當前第47頁\共有64頁\編于星期四\16點如何預防和治療腹瀉：腸內營養(yǎng)相關因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方當前第48頁\共有64頁\編于星期四\16點導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺住I養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術后輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.當前第49頁\共有64頁\編于星期四\16點如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.當前第50頁\共有64頁\編于星期四\16點營養(yǎng)支持病人的護理

護理診斷/問題

①有誤吸的危險：與喂養(yǎng)管移位，病人管飼體位及胃排空速度有關

②有胃腸動力失調的危險：留置喂養(yǎng)管／靜脈導管，

輸入高滲液及長時間輸液，活動受限有關③有皮膚完整性受損的危險：與留置喂養(yǎng)管有關

④潛在的并發(fā)癥：感染

當前第51頁\共有64頁\編于星期四\16點營養(yǎng)支持患者的護理

護理診斷/問題

④腹瀉：與營養(yǎng)液配方、濃度和溫度，輸注速度，喂養(yǎng)管位置有關

⑤潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、感染、代謝紊亂當前第52頁\共有64頁\編于星期四\16點營養(yǎng)支持患者的護理

預期目標

①發(fā)生誤吸的危險性下降或清除②未發(fā)生感染

③接受EN、PN期間未訴不舒適

④接受EN期間排便習慣正常，未出現(xiàn)腹瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥當前第53頁\共有64頁\編于星期四\16點EN護理措施1.預防誤吸（1）管道護理：①妥善固定喂養(yǎng)管；②輸注前確定導管位置（2）選擇合適的體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位（3）估計胃內殘留量：每次輸注腸內營養(yǎng)液前及期間q4h抽吸，估計胃內殘留量大于100～150ml延遲或暫停輸注（4）病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液樣痰，應疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可能，應鼓勵和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)氣管鏡清除誤吸物

當前第54頁\共有64頁\編于星期四\16點EN護理措施2.提高胃腸道耐受性①控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開始，根據(jù)胃腸道適應程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少量開始20ml/h，250～500ml/d;在5~7天內，視適應程度逐步增至100～200ml/h，輸液泵控制滴速最佳③調節(jié)營養(yǎng)液溫度：以接近體溫為宜④避免營養(yǎng)液污染、變質：室溫下放置＜6~8h⑤伴同藥物的應用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入

當前第55頁\共有64頁\編于星期四\16點EN護理措施

3.保護粘膜、皮膚①長期留置鼻胃（腸）管者，易產生潰瘍，每天用油膏涂拭②胃空腸造瘺者保持造瘺口周皮膚清潔干燥當前第56頁\共有64頁\編于星期四\16點EN護理措施4.感染性并發(fā)癥的護理吸入性肺炎急性腹膜炎5.其他

（1）保持喂養(yǎng)管在位、通暢

①妥善固定喂養(yǎng)管②避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓

③定時沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連續(xù)管飼中q4h及特殊用藥前后用20~30mL開水或N.S.沖洗（2）代謝及效果監(jiān)測當前第57頁\共有64頁\編于星期四\16點1.合理輸注①維持水電解質平衡：先慢后快，利于適應與利用，已有缺水時，先補充平衡鹽溶液，再給TNA液；電解質紊亂者，先糾正，再給予TNA液。②控制輸液速度：輸液過快，易出現(xiàn)高血糖、高血脂、高熱，心率快或滲透性利尿，葡萄糖輸注＜5ml/（kg.min），20％脂肪乳2