一例非ST段抬高心梗患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

一例非ST段抬高心?；颊叩乃帉W(xué)監(jiān)護(hù)病例介紹患者男，84歲，于2013-08-2615:00無誘因出現(xiàn)胸痛,呈壓榨性疼痛,性質(zhì)劇烈,伴氣短及出汗,癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)不緩解,有惡心,嘔吐少量胃內(nèi)容物,無暈厥黑朦，急入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,考慮為急性非ST段抬高型心肌梗死,給予對(duì)癥治療后癥狀無明顯緩解。2013-08-27晨起出現(xiàn)精神萎靡不振，問話不愛回答,現(xiàn)為進(jìn)一步診治入院,病來無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱、咳嗽。入院心電圖：竇性心動(dòng)過速,V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mv。血清心肌壞死標(biāo)記物:血清磷酸肌酸激酶[CK]3136U/L↑；血清磷酸肌酸激酶同工酶[CKMB]456U/L；超敏TNT1.74ng/mL↑。心肌梗死與心絞痛的鑒別鑒別檢查項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛部位胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨性、窒息性相似，但程度相似誘因勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、受寒、飽食不常有時(shí)限短，15min之內(nèi)長，數(shù)小時(shí)或1-2天頻率頻繁不頻繁硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無效氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無顯著變化可降低，甚至休克壞死物吸收的表現(xiàn)1、發(fā)熱無常有2、白細(xì)胞增加無常有3、紅細(xì)胞沉降率增快無常有4、血清心肌壞死標(biāo)記物無有心電圖變化無變化，或暫時(shí)性ST段和T波改變有特征、有動(dòng)態(tài)變化病例介紹既往史：高血壓病史35年，血壓最高達(dá)“180/100mmHg”,服用藥物降壓，血壓可控制在140/90mmHg左右。糖尿病病史35年,血糖最高餐后17mmol/L,自服降糖藥降糖,血糖可控制正常。腦梗塞病史10余年,現(xiàn)無肢體運(yùn)動(dòng)及感覺障礙。無胃病病史。吸煙史65年，每日40支。無飲酒史。否認(rèn)藥物過敏史。查體：T：36.5℃，P:105次/分，R:18次/分，BP:120/79mmHg（未用升壓藥）。雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。入院診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1.1急性非ST段抬高型心肌梗死1.2KillipII級(jí)2.高血壓病3級(jí)(極高危)3.2型糖尿病4.I型呼衰5.代謝性酸中毒乳酸酸中毒自定義頁（可選）（設(shè)計(jì)好之后可以刪掉這個(gè)文本框哦）1、監(jiān)護(hù)和一般治療2、解除疼痛（哌替啶、嗎啡、硝酸酯類）3、再灌住心?。≒CI、溶栓、搭橋）4、消除心律失常5、控制休克急性心梗的治療心電圖、血壓、呼吸、心率、心律、吸氧、靜脈通路、阿司匹林起病小于12小時(shí)，再灌住可減少壞死心肌面積，減少心肌重塑電復(fù)律、胺碘酮、阿托品、臨時(shí)起搏器、維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃類補(bǔ)充血容量、升壓藥、血管擴(kuò)張劑、糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功、洋地黃類藥物自定義頁（可選）（設(shè)計(jì)好之后可以刪掉這個(gè)文本框哦）6、治療心衰（嗎啡、利尿）7、β-blocker8、ACEIorARB9、極化液療法10、抗凝療法急性心梗的治療防止梗死面積擴(kuò)大、改善預(yù)后、對(duì)心肌收縮力的影響改善恢復(fù)心肌重塑、降低心力衰竭發(fā)生率1.5gKCl+10U胰島素+500ml5%Glu2/日7-14天自定義頁（可選）（設(shè)計(jì)好之后可以刪掉這個(gè)文本框哦）已有冠心病和心梗病史者應(yīng)預(yù)防再次梗死和其他心血管事件，稱為二級(jí)預(yù)防，二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，可歸納為ABCDEAaspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯匹啶）anti-anginaltherapy抗心絞痛硝酸酯類Bβ-blocker預(yù)防心率失常，減輕心臟負(fù)荷bloodpressurecontrolCcholesterollowingcigarettequitingDdietcontroldiabetestreatmentEeducationexercise初始用藥方案抗血小板阿司匹林腸溶片100mg口服1/日硫酸氫氯吡格雷片75mg口服1/日穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂瑞舒伐他汀鈣片10mg口服1/晚控制心室率美托洛爾6.25mg口服2/日利尿呋塞米片20mg口服3/日螺內(nèi)酯片20mg口服1/日抗凝磺達(dá)肝癸鈉2.5mg皮下注射1/日抑酸保胃0.9%氯化鈉注射液100ml+泮托拉唑鈉80mg靜脈輸液1/日奧美拉唑腸溶片20mg口服1/日解除疼痛、擴(kuò)冠0.9%氯化鈉注射液100ml+硝酸異山梨酯注射液50mg靜脈輸液1/日平喘5%葡萄糖注射液100ml+多索茶堿0.2g靜脈輸液2/日控制心律0.9%氯化鈉注射液20ml+去乙酰毛花苷0.2mg靜脈注射治療心衰0.9%氯化鈉注射液50ml+凍干重組人腦利鈉肽D0.5mg靜脈輸液1/日鎮(zhèn)靜、通便、營養(yǎng)心肌、補(bǔ)液凍干重組人腦利鈉肽（新活素）適應(yīng)癥：急性失代償心力衰竭組成：0.5mg重組人腦利鈉肽；非活性成份：8mg甘露醇、1.73mg磷酸氫二鈉、0.93mg磷酸二氫鈉、9mg氯化鈉。用法用量：1.5μg/kg靜脈推注符合劑量，以0.0075μg/kg/min的速度連續(xù)靜脈滴注。連續(xù)靜脈滴注24小時(shí)。不良反應(yīng)：低血壓、頭痛、惡心、室速、血肌酐升高、過敏用藥監(jiān)護(hù)：患者血壓，低血壓持續(xù)時(shí)間較硝普鈉長，低于90mmHg禁用，腎功，高氮血癥，必要時(shí)應(yīng)透析凍干重組人腦利鈉肽（新活素）人腦利鈉肽是B型利鈉肽，為人體分泌的一種內(nèi)源性多肽。人腦利鈉肽與特異性的利鈉肽受體相結(jié)合，能擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，迅速降低全身動(dòng)脈壓、右房壓和肺毛細(xì)血管楔壓，從而降低心臟的前后負(fù)荷，并迅速減輕心衰患者的呼吸困難程度和全身癥狀。腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的天然拮抗劑，它可以拮抗心肌細(xì)胞、心纖維原細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮。它可以提高腎小球?yàn)V過率，增強(qiáng)鈉的排泄，減少腎素和醛固酮的分泌，亦抵制后葉加壓素及交感神經(jīng)的保鈉保水、升高血壓作用。凍干重組人腦利鈉肽（新活素）參與了血壓、血容量、水鹽平衡的調(diào)節(jié)，增加血管通透性，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，從而降低了心臟前、后負(fù)荷，并增加心輸出量。本品沒有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧。凍干重組人腦利鈉肽（新活素）不得與其它廠家同類品混用。盡量使用同批號(hào)產(chǎn)品。由于藥物中不含防腐劑，必須在24小時(shí)內(nèi)使用溶解后的藥液。重組人腦利鈉肽在物理和化學(xué)性質(zhì)上與肝素、胰島素、布美他尼、依那普利拉、依他尼酸（ethacrynatesodium）、苯肼噠嗪和速尿這類注射劑相排斥，不能允許采用重組人腦利鈉肽與這些藥物在同一條靜脈導(dǎo)管中同時(shí)輸注。左西孟旦適應(yīng)癥：本品適用于傳統(tǒng)治療（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和洋地黃類）療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭（ADHF）的短期治療。組成：本品為左西孟旦的滅菌無水乙醇溶液，其中還含有羥丙基倍他環(huán)糊精和無水枸櫞酸。用法用量：治療的初始負(fù)荷劑量為6～12μg/kg，時(shí)間應(yīng)大于10分鐘,之后應(yīng)持續(xù)輸注0.1μg/kg/min。持續(xù)靜脈滴注24小時(shí)，藥效持續(xù)9天。不良反應(yīng)：臨床中最常見的不良反應(yīng)是頭痛、低血壓和室性心動(dòng)過速，常見的不良反應(yīng)有低鉀血癥、失眠、頭暈、心動(dòng)過速、室性早搏、心衰、心肌缺血、早搏、惡心、便秘、腹瀉、嘔吐、血紅蛋白減少。血壓，與單硝酸異山梨酯合用時(shí)、離子左西孟旦本品是鈣增敏劑，以鈣離子濃度依賴的方式與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合而產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)心肌收縮力，但并不影響心室舒張；同時(shí)本品可通過使ATP敏感的K+通道開放而產(chǎn)生血管舒張作用，使得冠狀動(dòng)脈阻力血管和靜脈容量血管舒張，從而改善冠脈的血流供應(yīng)，另外它還可抑制磷酸二酯酶Ⅲ。心肌收縮力增強(qiáng)前后負(fù)荷降低不影響舒張功能左西孟旦本品血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)確切的持續(xù)時(shí)間尚未確定，一般持續(xù)7-10天，部分歸因于活性代謝物的存在，監(jiān)測應(yīng)持續(xù)到血壓降到最低值并開始升高。輕中度腎功能損傷和肝功能損傷患者需要延長監(jiān)測期。本品可能會(huì)引起血鉀濃度的降低，因此在用藥前應(yīng)糾正患者的血鉀濃度異