卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)CT

11.22日讀片當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期五\4點女，13歲。因“發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”6天”入院，患者去年月經(jīng)來潮，月經(jīng)欠規(guī)則，量中，無痛經(jīng),。患者09-13在無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查B超未見明顯異常，遂至我院就診，未治療，其后腹痛自行緩解。病程中，患者無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，精神可，食納睡眠可，大小便正常。查體：T:36.3℃P:78次/分R:19次/分BP:104/60mmHg心肺未見明顯異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，盆腔捫及10cm大小囊性包塊，界尚清，輕壓痛。當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期五\4點當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期五\4點當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期五\4點當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期五\4點當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期五\4點當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期五\4點術(shù)中見：術(shù)中腹腔鏡下見：盆腔少量淡黃色液體，右側(cè)卵巢位于子宮前方，囊性增大約10*10*8cm大小，表面呈淡紫色，光滑，蒂部扭轉(zhuǎn)270度，左側(cè)卵巢增大約4*5*5cm大小，表面光滑，色澤正常，子宮正常大小，雙側(cè)輸卵管外觀正常

快速病理提示：右側(cè)卵巢組織水腫、變性。未見異型腫瘤細(xì)胞。左側(cè)卵巢呈濾泡改變。當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期五\4點卵巢濾泡囊腫屬于卵巢瘤樣病變。當(dāng)生長濾泡或閉鎖濾泡持續(xù)生長，致濾泡液潴留呈囊狀擴張，直徑>2.5Cm時稱為濾泡囊腫。

當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期五\4點卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一般伴有附件扭轉(zhuǎn),是婦科常見急腹癥之一,當(dāng)患者突發(fā)下腹痛或腹痛逐漸加重、查體或超聲發(fā)現(xiàn)附件腫塊時,應(yīng)考慮腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)可能。

扭轉(zhuǎn)主要發(fā)生在生育期婦女,扭轉(zhuǎn)蒂部分通常包含卵巢的固有韌帶、骨盆漏斗韌帶、輸卵管及其系膜等、韌帶中包繞卵巢的動靜脈分值以及子宮血管，為卵巢和子宮提供營養(yǎng)支持，因此臨床對此類疾病的早期診斷、早期治療,解除扭轉(zhuǎn)對保留輸卵管、卵巢功能、減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。

當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期五\4點臨床上根據(jù)扭轉(zhuǎn)程度分為完全扭轉(zhuǎn)與不完全扭轉(zhuǎn)2種類型，即小于360°為不全扭轉(zhuǎn)，大于等于360°為完全扭轉(zhuǎn)。

因不完全扭轉(zhuǎn)患者臨床癥狀相對較輕，且多可自行復(fù)位而癥狀緩解，故臨床上不易與盆腔炎、憩室炎及尿路結(jié)石等疾病鑒別。當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期五\4點卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)下腹部疼痛,持續(xù)性,且隨活動而加劇,其程度依囊腫機械障礙程度而異,扭轉(zhuǎn)周數(shù)越多,緊張度越大,時間越長,病情越嚴(yán)重,常伴惡心、嘔吐、甚至休克。婦科檢查捫及附件區(qū)腫物張力大,壓痛,以瘤蒂部最明顯。合并感染或破裂時,可出現(xiàn)白細(xì)胞升高、發(fā)熱及腹膜刺激征,因此,右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者合并發(fā)熱、腹痛時,臨床上最易誤診為急性闌尾炎。

輕度扭轉(zhuǎn)者緊張度不大,血液循環(huán)未完全受阻,囊腫無壞死現(xiàn)象,則疼痛呈間歇性,有時囊腫自行復(fù)位,疼痛也隨之緩解。當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期五\4點目前，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷一般以多普勒超聲為首選，但超聲易受腸氣影響，同時受操作者的技術(shù)水平影響較大，其特征性圖像顯示率較低，其診斷準(zhǔn)確率僅為24%。因卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀及實驗室檢查缺乏特異性，被誤診為外科疾病行CT或MＲI檢查者日趨增多。

CT因具有較高的時間分辨率及空間分辨率，結(jié)合其薄層重建及強大的后處理功能，可以任一角度重建圖像，且因具有各向同性特點，大多數(shù)的患者旋轉(zhuǎn)角度處于最佳位置時均能夠?qū)εまD(zhuǎn)的蒂部進(jìn)行良好的觀察。當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期五\4點卵巢囊腫發(fā)生急性蒂扭轉(zhuǎn)后,首先靜脈回流受阻,引起囊腫充血、血管破裂出血或滲液,致使囊腫迅速增大,囊壁增厚,最后動脈血液受阻,血管完全閉塞則腫瘤發(fā)生梗塞或壞死變?yōu)樽虾谏?易繼發(fā)感染和破裂。卵巢腫瘤的蒂常由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。扭轉(zhuǎn)時,輸卵管的血供障礙導(dǎo)致輸卵管充血水腫以至出血壞死,輸卵管體積增大。此時,正常情況下CT圖像上不能顯示的輸卵管可以顯示,表現(xiàn)為繩索狀或不規(guī)則實性腫塊,位于附件腫塊旁或覆于腫塊表面,連續(xù)層面觀察一端連結(jié)囊腫,另一端連結(jié)一側(cè)卵巢或一側(cè)子宮角，部分病例子宮因受與子宮角相連的蒂的牽拉而向扭轉(zhuǎn)側(cè)偏移。同時病理上越接近蒂部的囊壁其受力越大,產(chǎn)生腫脹越明顯,囊壁增厚越明顯,即囊壁最厚地方是與扭轉(zhuǎn)蒂部相連的地方，這也是診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的又一依據(jù)。

所以對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷,關(guān)鍵是顯示扭轉(zhuǎn)的蒂部。

但并非所有扭轉(zhuǎn)均伴有輸卵管扭轉(zhuǎn)。

當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期五\4點其他CT征象：1、一般卵巢囊腫囊壁薄小于3mm或顯示不清,囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)后,由于血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致囊壁充血、水腫增厚,呈均勻或不均勻增厚。有學(xué)者認(rèn)為均勻性囊壁增厚大于3mm或局限性增厚大于10mm是囊腫扭轉(zhuǎn)的常見征象;囊壁合并出血性壞死時密度增高。2、合并感染時可與周圍組織不同程度粘連,。3、合并囊腫破裂時,邊緣不規(guī)則凹陷或呈皺縮狀,。4、囊內(nèi)密度多均勻,合并囊內(nèi)出血時,可出現(xiàn)低、高密度的液-液平征。5、囊腫扭轉(zhuǎn)后一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙,囊腫壞死表面有滲出或出血,CT可顯示盆腔囊腫表面或子宮直腸窩有積液征象，正常情況下生育期婦女盆腔常有少量積液,只有當(dāng)積液CT值大于40HU的血性積液時,結(jié)合其它征象,對診斷扭轉(zhuǎn)才有意義。當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期五\4點發(fā)現(xiàn)盆腔囊性腫塊并實性腫塊與一側(cè)子宮角或輸卵管相連，患側(cè)輸卵管增粗;增強掃描實性部分強化不明顯或不強化;囊壁均勻或不均勻增厚;囊腫邊界光滑、清楚;盆腔積血等征象時，結(jié)合臨床癥狀，應(yīng)考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的可能。當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期五\4點當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期五\4點約10%的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期五\4點a:CT平掃示子宮后方囊實性雙腫塊(白箭頭為囊性腫塊，黑箭頭為實性腫塊)，周圍結(jié)構(gòu)顯示模糊，密度增高，盆腔積液，CT值約45HU;b:CT增強掃描圖像顯示實性腫塊強化不明顯(CT值約增加10HU)，囊性部分無強化.當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期五\4點c:CT平掃示盆腔囊實性雙腫塊，邊界清楚，實性部分與左側(cè)子宮角(白箭頭)相連，且密度欠均勻;d:CT矢狀位MPＲ圖顯示囊壁以近瘤蒂側(cè)增厚較明顯，呈新月形表現(xiàn).當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期五\4點當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期五\4點卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是婦科不常見的急腹癥，約10%的卵巢腫瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡組，其中以青年女性多見。發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腫瘤多為良性腫瘤，中等大小，一般8～15cm左右，邊界光滑,活動度良好，突然的體位改變或劇烈運動可導(dǎo)致腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。典型癥狀表現(xiàn)為突發(fā)下腹部疼痛或疼痛加劇，可伴有發(fā)熱及白細(xì)胞增高。但約有1/3的患者臨床表現(xiàn)不典型，而且實驗室檢查也缺乏特異性，常給早期確診帶來困難。當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期五\4點卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于育齡期婦女，而不伴有腫瘤的單純卵巢扭轉(zhuǎn)多見于兒童，可能與兒童卵巢系膜較長、活動度較大等有關(guān)。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)多為單側(cè)，右側(cè)明顯多于左側(cè)，普遍認(rèn)為是由于乙狀結(jié)腸占據(jù)左側(cè)盆腔間隙、盲腸和回腸遠(yuǎn)段的蠕動比較活躍有關(guān).

原發(fā)腫瘤以良性腫瘤或囊腫多見，以畸胎瘤、囊腫、囊腺瘤最常見，纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等次之.當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期五\4點

腫瘤的CT改變：根據(jù)原發(fā)腫瘤的類型不同，扭轉(zhuǎn)腫瘤表現(xiàn)有明顯差異，主要有三種不同的主要形態(tài)：①均勻厚壁囊性腫塊，囊壁＞3mm，壁光滑，厚薄均勻，囊腔密度均勻，多見于單純囊腫的扭轉(zhuǎn)。②不均勻厚壁囊實性腫塊，囊壁厚薄不均勻，厚壁＞10mm，常見多發(fā)間隔，呈多囊性改變，各囊腔內(nèi)密度可不一致，可伴有實性壁結(jié)節(jié)或腫塊，以囊腺瘤或畸胎瘤伴蒂扭轉(zhuǎn)多見。③實性腫塊，邊界多清楚，光整，常見于纖維瘤等實性腫瘤扭轉(zhuǎn)。

腫瘤密度：扭轉(zhuǎn)早期靜脈血供受阻，腫瘤充血水腫，腫瘤實性部分及囊壁明顯增厚，密度減低。當(dāng)進(jìn)一步發(fā)生動脈血供梗塞，發(fā)生出血性梗死時，腫瘤因彌漫性出血而表現(xiàn)為密度增高，一般認(rèn)為CT值＞50HU表示已發(fā)生出血性梗死.

強化程度：早期病灶可以輕度到中度強化，晚期發(fā)生動脈血供梗塞時無明顯強化。

當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期五\4點扭轉(zhuǎn)蒂的改變：當(dāng)發(fā)生扭轉(zhuǎn)時，輸卵管充血、水腫，嚴(yán)重時可出血、壞死，輸卵管體積顯著增粗增大而得以在CT上顯示。扭轉(zhuǎn)的輸卵管可以表現(xiàn)為管狀、帶狀，也可以表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊，位于腫塊旁呈雙腫塊或覆蓋于腫塊表面，多排螺旋CT的薄層連續(xù)層面、多軸位或曲面重建圖像可顯示其與子宮角相連

其他改變：①周圍炎性改變：是由于扭轉(zhuǎn)腫瘤充血水腫

導(dǎo)致，表現(xiàn)為腫瘤邊界模糊，周圍脂肪密度增高，脂肪內(nèi)多發(fā)條索狀

影，甚至可使鄰近的腸壁增厚、模糊，腹膜增厚。②腹水：較常見，多

為少量，腫瘤血管破裂時可致血性腹水。③子宮偏移：常向患者移位，

認(rèn)為是由于骨盆漏斗韌帶的固定作用，當(dāng)輸卵管發(fā)生扭轉(zhuǎn)時，常將子宮向盆壁牽拉，子宮移向患側(cè)。

當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期五\4點由于扭轉(zhuǎn)腫瘤多為囊性或囊實性腫塊，在影像上需注意以下常見疾病鑒別：①囊腺瘤：漿液性囊腺瘤以單囊多見，黏液性、部分漿液囊腺瘤呈多房囊腫，囊壁及間隔較薄，多無壁結(jié)節(jié)，邊界清楚；而囊腫扭轉(zhuǎn)后囊壁增厚明顯，且周圍有反應(yīng)性滲出，二者不難鑒別。②囊腺癌：囊壁增厚、有較大的壁結(jié)節(jié)，或呈囊實性腫塊，與囊腫或囊性腫瘤扭轉(zhuǎn)難以鑒別，但前者實質(zhì)部分強化明顯，后者強化輕或不強化。③盆腔膿腫：亦表現(xiàn)為單房或多房囊性包塊，但囊壁增厚、增強程度及瘤蒂增粗等征象

對二者鑒別有幫助。④輸卵管癌：常表現(xiàn)為與子宮相連的囊實性腫塊，但囊性部分的壁薄，呈迂曲管狀，實質(zhì)部分強化明顯。⑤卵泡膜-纖維瘤：多表現(xiàn)為實體性腫瘤，強化程度較輕，有時難以判斷有無扭轉(zhuǎn)。當(dāng)腫瘤短期急劇增大、平掃密度增高、周圍有反應(yīng)性滲出時應(yīng)考慮到有扭轉(zhuǎn)的可能