椎管內(nèi)麻醉及影響因素

椎管內(nèi)麻醉及影響因素第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六硬膜外麻醉硬膜外間隙阻滯麻醉，即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱為硬膜外阻滯根據(jù)給藥的方式可分為單次法和連續(xù)法。根據(jù)穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六適應(yīng)征：理論上講，硬膜外阻滯可用于除頭部以外的任何手術(shù)。但從安全角度考慮，硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術(shù)，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)。頸部、上肢及胸部雖可應(yīng)用，但管理復(fù)雜。高位硬膜外主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或全麻復(fù)合硬膜外麻醉，以減少全麻藥的用量。此外，凡適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù)，同樣可采用硬膜外阻滯麻醉。此外還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六禁忌癥1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血癥可致硬膜外感染者；3、低凝狀態(tài)，近期使用抗凝藥物未停用足夠長時(shí)間者；4、穿刺部位術(shù)后、外傷、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、患者及家屬有顧慮者；6、精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人。

第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六穿刺技術(shù)1、為了防治全脊麻，須備好氣管插管裝置，給氧設(shè)備及其他急救用品。2、嚴(yán)格消毒。第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六3、穿刺體位有側(cè)臥位及坐位兩種，臨床上主要采用側(cè)臥位。穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙。通常上肢穿刺點(diǎn)在胸3~4棘突間隙，上腹部手術(shù)在胸8~10棘突間隙，中腹部手術(shù)在胸9~11棘突間隙，下腹部手術(shù)在胸12至腰2棘突間隙，下肢手術(shù)在腰3~4棘突間隙，會陰部手術(shù)在腰4~5間隙，也可用骶管麻醉。第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六確定棘突間隙，一般參考體表解剖標(biāo)志。如頸部明顯突出的棘突，為頸下棘突；兩側(cè)肩胛崗聯(lián)線交于胸3棘突；兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于胸7棘突；兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線交于腰4棘突或腰3~4棘突間隙。第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六4、硬膜外間隙穿刺術(shù)有直入法和旁入法兩種。頸椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主張用直入法；胸椎的中下段棘突呈疊瓦狀，間隙狹窄，穿刺困難時(shí)可用旁入法。老年人棘上韌帶鈣化、脊柱彎曲受限制者，一般宜用旁入法。5、負(fù)壓實(shí)驗(yàn)可用懸滴法，不推薦使用注射空氣判斷是否進(jìn)入硬膜外腔隙。第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六腰椎定位確定穿刺點(diǎn)的方法是：取兩側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)作聯(lián)線，與脊柱相交處，即為第4腰椎或腰3-4棘突間隙。如果該間隙較窄，可上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。穿刺前須嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍應(yīng)上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線。消毒后穿刺點(diǎn)處需鋪孔巾或無菌單。第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六軀干部皮膚的脊神經(jīng)支配區(qū)：甲狀軟骨部皮膚是頸2神經(jīng)支配；胸骨柄上緣是胸2神經(jīng)支配；兩側(cè)乳頭連線是胸4神經(jīng)支配；劍突下是胸6神經(jīng)支配；季肋部肋緣是胸8神經(jīng)支配；平臍是胸10神經(jīng)支配；恥骨聯(lián)合部是胸12神經(jīng)支配；大腿前面是腰1-3神經(jīng)支配；小腿前面和足背是腰4~5神經(jīng)支配；足、小腿及大腿后面、骶部和會陰部是骶神經(jīng)支配；上肢是頸3~胸1神經(jīng)支配。第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六

椎管內(nèi)腔和間隙

脊髓容納在椎管內(nèi)，為脊膜所包裹。脊膜從內(nèi)向外分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜。硬脊膜從枕大孔以下開始分為內(nèi)、外兩層。外層與椎管內(nèi)壁的骨膜和黃韌帶融合在一起，內(nèi)層形成包裹脊髓的硬脊膜囊，抵止于第2骶椎。因此通常所說的硬脊膜實(shí)際是硬脊膜的內(nèi)層。軟膜覆蓋脊髓表面與蛛網(wǎng)膜之間形成蛛網(wǎng)膜下腔。第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六硬脊膜與蛛網(wǎng)膜幾乎貼在一起兩層之間的潛在腔隙即硬膜下間隙，而硬脊膜內(nèi)、外兩層之間的間隙為硬膜外間隙第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六常用藥物

用于硬膜外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備彌散性強(qiáng)、穿透性強(qiáng)、毒性小，且起效時(shí)間短，維持時(shí)間長等特點(diǎn)。目前常用的局麻藥有利多卡因、羅哌卡因及布比卡因。若無禁忌證，椎管內(nèi)阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素（濃度不超過5μg/ml），以延長局麻藥的作用時(shí)間、減少局麻藥的吸收、強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六

（一）影響阻滯平面的因素

1.藥物容量和注射速度容量愈大，注速愈快，阻滯范圍愈廣，反之，則阻滯范圍窄，但臨床實(shí)踐證明，快速注藥對擴(kuò)大阻滯范圍的作用有限。2.導(dǎo)管的位置和方向?qū)Ч芟蝾^側(cè)時(shí)，藥物易向頭側(cè)擴(kuò)散；向尾側(cè)時(shí)，則可多向尾側(cè)擴(kuò)散1~2個(gè)節(jié)段，但仍以向頭側(cè)擴(kuò)散為主。如果導(dǎo)管偏于一側(cè)，可出現(xiàn)單側(cè)麻醉，偶爾導(dǎo)管迷入椎間孔，則只能阻滯幾個(gè)脊神經(jīng)根。3.病人的情況嬰幼兒、老年人硬膜外間隙小，用藥量須減少。妊娠后期，由于下腔靜脈受壓，間隙相對變小，藥物容易擴(kuò)散，用藥量也須減少。某些病理因素，如脫水、血容量不足等，可加速藥物擴(kuò)散，用藥應(yīng)格外慎重。第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六

（二）術(shù)中管理

硬膜外間隙注入局麻藥5min~10min內(nèi)，在穿刺部位的上下各2、3節(jié)段的皮膚支配區(qū)可出現(xiàn)感覺遲鈍；20min內(nèi)阻滯范圍可擴(kuò)大到所預(yù)期的范圍，麻醉也趨完全。針刺皮膚測痛可得知阻滯的范圍和效果。除感覺神經(jīng)被阻滯外，交感神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)也遭阻滯，由此可引起一系列生理擾亂。同脊麻一樣，最常見的是血壓下降、呼吸抑制和惡心嘔吐。因此術(shù)中應(yīng)注意麻醉平面，密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行處理。第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六并發(fā)癥1、局麻藥全身中毒反應(yīng)2、誤入蛛網(wǎng)膜下腔3、誤入硬膜下間隙4、導(dǎo)管折斷5、異常廣泛阻滯（又稱全脊髓麻醉，臨床表現(xiàn)為全部脊神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺、低血壓、意識喪失及呼吸停止，癥狀多在注藥后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，如處理不及時(shí)可發(fā)生心臟停搏。）6、硬膜穿破和頭痛7、神經(jīng)損傷第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)損傷

椎管內(nèi)注射地米，或甲鈷胺500ug-1000ug,潑尼松龍2mg等嚴(yán)重者肌注甲鈷胺500ug/每日二次或口服甲鈷胺、vitB1、強(qiáng)的松等第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六蛛網(wǎng)膜下腔穿刺方法第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六

穿刺體位

蛛網(wǎng)膜下腔穿刺體位，一般可取側(cè)位或坐位，以前者最常用第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六1.側(cè)位

取左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁。頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙張開，便于穿刺。背部與床面垂直，平齊手術(shù)臺邊沿。采用重比重液時(shí)，手術(shù)側(cè)置于下方，采用輕比重液時(shí)，手術(shù)側(cè)置于上方。第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六2.坐位

臀部與手術(shù)臺邊沿相齊，兩足踏于凳上，兩手置膝，頭下垂，使腰背部向后弓出。這種體位需有助手協(xié)助，以扶持病人保持體位不變。如果病人于坐位下出現(xiàn)頭暈或血壓變化等癥狀，應(yīng)立即平臥，經(jīng)處理后改用側(cè)臥位穿刺。鞍區(qū)麻醉一般需要取坐位。第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六

（三）穿刺部位和消毒范圍

蛛網(wǎng)膜下腔常選用腰3-4棘突間隙，此處的蛛網(wǎng)膜下腔最寬，脊髓于此也已形成終絲，故無傷及脊髓之虞。確定穿刺點(diǎn)的方法是：取兩側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)作聯(lián)線，與脊柱相交處，即為第4腰椎或腰3-4棘突間隙。如果該間隙較窄，可上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。穿刺前須嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍應(yīng)上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線。消毒后穿刺點(diǎn)處需鋪孔巾或無菌單。第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六（四）穿刺方法

穿刺點(diǎn)用1%~2%利多卡因作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤。常用的蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)有以下兩種。第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六1.直入法

用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚。將穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)，與病人背部垂，針尖稍向頭側(cè)作緩慢刺入，并仔細(xì)體會針尖處的阻力變化。當(dāng)針穿過黃韌帶時(shí)，有阻力突然消失“落空”感覺，繼續(xù)推進(jìn)常有第二個(gè)“落空”感覺，提示已穿破硬膜與蛛網(wǎng)膜而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。如果進(jìn)針較快，常將黃韌帶和硬膜一并刺穿，則往往只有一次“落空”感覺。第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六2.旁入法

于棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5cm處作局部浸潤。穿刺針與皮膚成75度對準(zhǔn)棘突間孔刺入，經(jīng)黃韌帶及硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。本法可避開棘上及棘間韌帶，特別適用于韌帶鈣化的老年病人或脊椎畸形或棘突間隙不清楚的肥胖病人。第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六針尖進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，拔出針芯即有腦脊液流出，如未見流出可旋轉(zhuǎn)針干180度或用注射器緩慢抽吸。經(jīng)上述處理仍無腦脊液流出者，應(yīng)重新穿刺。穿刺時(shí)如遇骨質(zhì)，應(yīng)改變進(jìn)針方向，避免損傷骨質(zhì)。經(jīng)