正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇

正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇1第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日凡住院病人的門急診診斷，入院診斷、手術前后診斷、出院診斷（主要疾病、手術并發(fā)癥、合并癥、院內感染）病理診斷，都必須以客觀事實為依據(jù)，以事實求是的科學態(tài)度，力求診斷全面、完整，診斷名稱必須符合規(guī)范化的要求。即診斷盡量符合ICD-10的編碼要求。2第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日主要診斷的選擇與填寫要求1.突出治療的疾病第一診斷要選擇對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的那個疾病，即入院主要治療的疾病。病案首頁書寫順序要求第一診斷填寫在主要診斷欄，其他診斷（可包括第一診斷）填入其它診斷欄。

3第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日對于復雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴重的后果，是疾病的發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。4第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日例3：老年性慢性支氣管炎急性感染

支氣管哮喘

肺心病

選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染，分類于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。

例4：老年性慢性支氣管炎

支氣管哮喘

肺心病

選擇：肺心病5第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日病案首頁書寫順序A本科疾病在前，他科疾病在后

B主要疾病在前，次要疾病在后C原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后D急性疾病在前，慢性疾病在后E后遺癥在前，原手術或疾病史在后F危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后G花費醫(yī)療時間多的在前，少的在后6第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日以上診斷情況分析，病人住院是為了治療急性支氣管炎，雖然冠心病，糖尿病，慢性腎炎隨身體健康危害要大些，但不是本次住院的目的，所以把急性支氣管炎作為第一診斷填寫在主要診斷欄，其它診斷按原循序填寫。例一冠狀動脈硬化性心臟病糖尿病慢性腎炎急性支氣管炎

按要求填寫

急性支氣管炎冠狀動脈硬化性心臟病糖尿病慢性腎炎7第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日例二的順序是根據(jù)發(fā)病的順序填寫的，很顯然選擇慢性支氣管炎是不妥的，心房纖顫則是肺心病的臨床癥狀也不要選，雖然治療時要處理心房纖顫這一臨床表現(xiàn)，但選擇主要診斷時要落實在疾病上。也就是要選擇肺心病列于主要診斷欄目中。其它診斷可按原順序填寫。由于肺心病是本例疾病的發(fā)展過程中的某一階段，因此，填寫其它診斷時要保留肺心病這一診斷術語于原書寫順序中的位置，也就是說肺源性心臟病要出現(xiàn)在首頁的主要診斷及其他診斷兩欄內。編碼員僅給主要診斷編碼。例二慢性支氣管炎支氣管哮喘肺氣腫肺源性心臟病心力衰竭心房纖顫按要求填寫肺源性心臟病慢性支氣管炎支氣管哮喘肺源性心臟病肺氣腫心力衰竭心房纖顫8第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日如果編碼員把冠狀動脈硬化性心臟病作為主要診斷，即按單一原因（只選這第一診斷）就不能統(tǒng)計到急性心肌梗塞。冠狀動脈硬化性心臟病是一個慢性情況，入院治療的應該是急性前壁廣泛心肌梗死，后者作為主要診斷。冠狀動脈硬化性心臟病作為其他診斷，所有診斷仍依原序填寫。例三冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁廣泛心肌梗塞心律失常房性、室性早搏心功能Ⅰ--Ⅱ級缺血性腦病高血壓按要求填寫急性前壁廣泛心肌梗塞冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心律失常房性、室性早搏心功能Ⅰ--Ⅱ級缺血性腦病高血壓9第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日2.要選擇突出疾病具體情況（特異性）為主要診斷若填寫疾病診斷時給予疾病定一個大的范圍，然后再寫出具體的部位或性質，其結果常常造成分類人員將籠統(tǒng)的診斷作為第一診斷予以編碼10第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日如果將心臟病作為第一診斷，那么即反映不出疾病是風濕性的性質。也反映不出發(fā)生的部位。因此直接寫風濕性二尖瓣狹窄更合理例一心臟病風濕性二尖瓣狹窄11第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日根據(jù)ICD-10，有些緊密相關的疾病可以用一個編碼來表示，稱之為合并編碼，常見的有闌尾炎合并穿孔伴腹膜炎，膽囊炎伴膽石癥，流感伴肺炎等。例二

上消化道出血

十二指腸潰瘍按要求填寫十二指腸潰瘍合并出血12第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)調查后排除的可能情況要分類到Z03．(對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價)。-例1：

急性膽囊炎待排除

選擇：

急性膽囊炎

例2：

可疑肺癌—已排除

選擇：

可疑惡性腫瘤的觀察13第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日如兩個疾病或一個疾病伴有相關的并發(fā)癥，而此時有合并類目的編碼可以表示，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。例1：腎衰竭

高血壓性腎病選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭例2：慢性膽囊炎

膽總管結石選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結石14第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日二、如何填寫疾病診斷才能符合ICD-9的編碼要求填寫疾病診斷的基本原則就是詳細，全面根據(jù)疾病診斷的構成特點，主要有四個基本成分：1.病因2.解剖部位3.病理改變4.臨床表現(xiàn)15第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日診斷的四個基本成分并不是一定要出現(xiàn)在每一個診斷中例1.肺炎——部位（肺）+臨床表現(xiàn)（炎癥）2.結核性脊柱后凸——病因（結核性）+部位（脊柱）+臨床表現(xiàn)（后凸）3.肺鱗狀細胞癌——部位（肺）+病理（鱗狀細胞癌）4.嘔吐（臨床表現(xiàn)）16第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日病因ICD-9分類的核心是以病因和解剖結構部位為主。病因不同將會改變絕大多數(shù)的編碼17第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日從上例看出肺炎的診斷當以不同的病因修飾時，其編碼有較大的改變因此醫(yī)師書寫診斷術語是，一定要特別注意對病因的填寫。例1.老年性肺炎（分類與未特指病因的肺炎中）2.病毒性肺炎（分類于未特指病因的病毒性肺炎中）3.腺病毒性肺炎4(分類于特指為腺病毒性肺炎中)4.沙門氏菌性肺炎（分類于局限性沙門氏菌感染，編碼附加說明發(fā)生于肺部）18第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日解剖部位

解剖部位雖然不像病因一樣對編碼有根本的改變，但他也是ICD-9分類的核心之一，也會影響編碼的類目或亞目19第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日由上可看出疾病編碼隨著結核病部位不同而改變例1.肺結核011.92.肺門淋巴結結核012.13.肝結核017.84.腹結核01420第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日ICD-9對解剖的分類是相當詳細的例如女性乳房的惡性腫瘤174.0乳頭乳暈174.1中央部174.2上內象限174.3下內象限174.4上外象限174.5下外象限174.6腋尾部174.8其它174.9乳房，未特指21第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日根據(jù)我國病案首頁的診斷填寫情況，一般都未能達到要求，造成了許多病例被分類到未特指部位中，可是實際上臨床檢索資料的要示是相當具體的。例如：對于心肌梗塞要研究是哪一個壁的，這也只有在現(xiàn)代化的設備引進到醫(yī)學領域中才能使如此精確的診斷成為可能。有些分析和研究是很有意義的，因此，要求醫(yī)師盡量詳細指出疾病的發(fā)生部位，即使ICD—10中有些類目不夠詳細，但編碼員也可以通過分類原則予以解決，這樣提供研究的資料就能夠準確、具體。22第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般是不可以作為疾病診斷填寫，要填寫的應該是疾病。例如：痢疾都有腹痛，這時就不必將腹痛癥狀作為診斷填寫了，但有的臨床癥狀表現(xiàn)很重要，可以說明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，這樣的臨床表現(xiàn)還是應該列上的，只是不要作為第一診斷，只有當出院時仍未找到病因、明確診斷的臨床診斷，才能作為診斷填寫。如:腹痛，頭暈，消瘦等等。23第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)也影響疾病編碼

例如：1、下肢燒傷945.02、下肢燒傷Ⅲ度945.33、下肢燒傷Ⅲ

度6%945.3948.1從上述例子可以看出疾病臨床表現(xiàn)對編碼的影響，當燒傷指明面積時，還可以加一個編碼補充說明面積的大小。24第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日病理改變

病理情況對于腫瘤的編碼尤為重要。有關腫瘤的診斷，要求按照病理診斷報告填寫，同時指出腫瘤的具體發(fā)生部位。例如：支氣管鱗狀細胞癌，腦額葉星形母細胞瘤，結腸腺瘤等等，只籠統(tǒng)地指出是良性或惡性腫瘤，是不符合ICD-9的要求的。25第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日損傷和中毒的外部原因

根據(jù)ICD—10的特點，衛(wèi)生部規(guī)定損傷和中毒的病例不但要對其性質進行編碼分類統(tǒng)計，而且還要對其外部原因進行編碼統(tǒng)計，因此，損傷和中毒的病例要有兩個編碼。例如：DDV中毒，農民在噴農藥時吸入，這時就要編碼989.3表示DDV中毒，還要編碼E863.1表示中毒是意外事故：又如：胸部軟組織挫傷，打架造成，編碼922.1表示胸部軟組織挫傷，E960.0表示斗毆引起。損傷或中毒的外部原因，過去是不是要求填寫的，這在首頁中是新規(guī)定的要求，醫(yī)生收集病史時要注意不要遺漏這方面的資料。26第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日以上五個方面，是醫(yī)師填寫疾病診斷時注意做到的。醫(yī)師診斷的診斷正確與否直接關系到疾病分類統(tǒng)計。病案分類索引和資料檢索工作的質量，醫(yī)師應該配合分類統(tǒng)計人員的工作，以期更大限度地挖掘病案中的寶藏，保證疾病分類統(tǒng)計的準確性。27第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日三、如何填寫手術操作診斷

手術操作分類不僅有外科手術還包括了一些實驗室操作及檢查，如活組織檢查、穿刺、造影術等等。同疾病診斷一樣，填寫手術操作診斷的基本原則也是要求詳細、準確、完整。28第二十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日構成手術名稱的成分部位+術式+目的+器械（手法）+入路+疾病性質例1、晶狀體摘除術［部位（晶狀體）+術式（摘除術）］例2、奧狄氏括約肌切開取石術，經(jīng)內窺鏡［部位（奧狄氏括約肌）+