危重患者病情觀察

優(yōu)選危重患者病情觀察當(dāng)前第1頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)自然界最完美的物質(zhì)大腦小腦腦干當(dāng)前第2頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)什么是危重患者？發(fā)病急病情重預(yù)后差當(dāng)前第3頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)神經(jīng)外科患者的病情觀察

所涉及的問(wèn)題很多。重點(diǎn)是連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的、嚴(yán)密的觀察由顱內(nèi)壓增高引起的一系列病理生理改變，為腦疝的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防提供依據(jù)，從而使患者得到及時(shí)、良好的治療和護(hù)理，提高治愈率，降低死亡率。

神經(jīng)外科患者的病情觀察是臨床工作的重要手段，在眾多觀察項(xiàng)目中以生命體征、意識(shí)觀察最為重要。當(dāng)前第4頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病情觀察的主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目生命體征意識(shí)狀況瞳孔的改變肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)CT檢查血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)腦電監(jiān)護(hù)當(dāng)前第5頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)生命體征觀察及意義24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、R、T等項(xiàng)目并記錄。保持BP在140/60mmHg，HR70-80次/分，R10-20次/分，T38.5℃以下。若人工冬眠及（亞）低溫治療，T要求控制在31-35℃。P緩慢、洪大，﹤60次/分，R慢、深大，BP升高、脈壓差大，進(jìn)行性變化并伴有意識(shí)障礙、嘔吐，提示有顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，若伴有一側(cè)瞳孔改變則提示小腦幕切跡疝發(fā)生?！狢ushing反應(yīng)（兩慢一高）。后期出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，直至呼吸停止，心臟停博而死亡。

當(dāng)前第6頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)的意義包括心率、心律、動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓等。(1)中樞性病變致心率變化:心血管運(yùn)動(dòng)中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。

特點(diǎn)：心率變化突然，無(wú)規(guī)律性。(2)心血管性病變所致心率變化：主要見(jiàn)于原有心臟疾??；有效循環(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大劑量應(yīng)用脫水劑等。當(dāng)前第7頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)的意義了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)（1）血壓過(guò)高：可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過(guò)度充血或出血。（2）血壓過(guò)低有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭BP〈77mmHg時(shí)，腦的血流灌注量將嚴(yán)重不足。BP〈40mmHg時(shí)，腦組織完全缺血缺氧。長(zhǎng)期低血壓，加重腦水腫。（3）CVP監(jiān)測(cè)正常值：6~12mmH2O；患者在脫水情況下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O當(dāng)前第8頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)管理神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)單元應(yīng)該開展腦灌注壓和腦血流監(jiān)測(cè)。在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)之前,MAP應(yīng)該維持>80mmHg，以確保良好的CPP。有條件的醫(yī)院可以進(jìn)一步開展腦的氧代謝監(jiān)測(cè)和腦功能監(jiān)測(cè)。貧血是常見(jiàn)的嚴(yán)重碩腦損傷后的繼發(fā)改變，應(yīng)盡量避免血色素盡可能維持>100g/l-或紅細(xì)胞壓積>0.30。繼發(fā)于頻腦損傷的高血壓也時(shí)常發(fā)生，當(dāng)收縮壓>160mmHg或平均動(dòng)脈化>110mmHg時(shí)可引起血管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高。高血壓往往是對(duì)顱內(nèi)低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血壓，以免引起腦缺血，除非收縮壓：>180mmHg或平均動(dòng)脈壓>110mmHg.如果有碩

內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可在腦灌注壓的指導(dǎo)下管理患者血壓。

當(dāng)前第9頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)生命體征的觀察及意義未經(jīng)明顯的意識(shí)障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提示有后顱窩病變導(dǎo)致枕骨大孔疝發(fā)生。顱腦損傷患者多表現(xiàn)為低熱，下丘腦損傷則常出現(xiàn)中樞性高熱。腦手術(shù)后患者會(huì)有間歇性高熱。術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常后又突然上升，應(yīng)考慮切口、顱內(nèi)、肺部和泌尿系統(tǒng)感染可能。顱內(nèi)壓增高時(shí)可引起心電圖異常改變：竇緩、早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、T波低平?；颊咴陝?dòng)而心率不加快，腦疝已形成。當(dāng)前第10頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)意識(shí)的觀察1.在神經(jīng)外科患者中，引起意識(shí)障礙的原因?yàn)楦鞣N因素致大腦皮質(zhì)或軸索彌散性損傷、丘腦、下丘腦受損、腦干損傷。2.意識(shí)障礙的程度反映腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無(wú)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。3.意識(shí)觀察既重要又不易掌握。4.意識(shí)障礙程度可以分級(jí)表達(dá)，臨床常用兩種方法當(dāng)前第11頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的分類以覺(jué)醒度改變?yōu)橹魇人?、昏睡、昏迷、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹饕庾R(shí)模糊和譫妄狀態(tài)以意識(shí)范圍改變?yōu)橹麟鼥V狀態(tài)、漫游性自動(dòng)癥特殊的意識(shí)障礙最低意識(shí)狀態(tài)、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)、植物狀態(tài)當(dāng)前第12頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)意識(shí)的觀察

傳統(tǒng)方法：五個(gè)階段或級(jí)別

1.意識(shí)清楚

2.意識(shí)模糊：為最輕或最早出現(xiàn)的意識(shí)障礙，最需關(guān)注和熟悉。在此階段對(duì)外界反應(yīng)能力降低，語(yǔ)言及合作能力減低，但未完全喪失，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語(yǔ)言錯(cuò)亂、定向障礙（不能辨別時(shí)間、地點(diǎn)、人物）、躁動(dòng)、譫妄和遺尿等表現(xiàn)；重的意識(shí)模糊與淺昏迷的區(qū)別在于前者尚能保持呼之能應(yīng)或呼之睜眼這種最低限度的合作。3.淺昏迷：對(duì)語(yǔ)言已完全無(wú)反應(yīng)、對(duì)痛覺(jué)尚敏感。痛刺激時(shí)，能用手作簡(jiǎn)單的防御動(dòng)作，或回避，或僅能皺眉。4.昏迷：痛覺(jué)反應(yīng)已甚遲鈍、隨意動(dòng)作已完全喪失?？捎绪?、尿潴留等。角膜反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)尚存在。5.深昏迷：對(duì)各種刺激的反應(yīng)完全喪失。生命體征紊亂當(dāng)前第13頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)GCS的主要缺陷無(wú)感覺(jué)檢查無(wú)瞳孔檢查人工氣道患者的語(yǔ)言問(wèn)題動(dòng)態(tài)觀察患者神志的改變意義更大！當(dāng)前第14頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)Glasgow昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng)評(píng)分語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3刺痛躲避4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛屈曲3不語(yǔ)1刺痛過(guò)伸2不動(dòng)1共計(jì)15分，低于8分者，預(yù)后不良，5—7分預(yù)后惡劣，小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，腦損害程度愈嚴(yán)重，預(yù)后愈差當(dāng)前第15頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)GCS應(yīng)用顱腦損病人的傷情分類根據(jù)GCS評(píng)分和傷后原發(fā)昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短，可將顱腦損病人的傷情分為：輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)。中型：9~12分，………….30`~6小時(shí)。重型：3~8分，………….6小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷

6小時(shí)以上。特重型：3~5分。當(dāng)前第16頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)瞳孔的改變

瞳孔的改變對(duì)判斷病情特別是出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象-小腦幕切跡疝時(shí)非常重要。觀察兩側(cè)瞳孔的對(duì)光反應(yīng)、瞳孔大小、兩側(cè)是否對(duì)稱、等圓，并且要連續(xù)觀察其動(dòng)態(tài)變化。并注意直接和間接反應(yīng)，這對(duì)鑒別顱內(nèi)病變與視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)損傷引起的瞳孔改變有重要意義。瞳孔散大和中腦及動(dòng)眼神經(jīng)的牽拉麻痹有關(guān)。當(dāng)前第17頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)瞳孔的觀察判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標(biāo)之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對(duì)光反射。正常直徑：3~4mm當(dāng)瞳孔輕度增大，對(duì)光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝。雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。雙側(cè)針尖樣瞳孔：橋腦出血。當(dāng)前第18頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病因臨床表現(xiàn)橋腦出血雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣腦疝晚期雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失霍納氏征一側(cè)瞳孔正常，一側(cè)瞳孔縮小者眼裂變小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)面部出汗或皮溫增高及眼壓降低散大一側(cè)的蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫、腦疝早期壓迫動(dòng)眼神經(jīng)一側(cè)瞳孔正常，一側(cè)瞳孔散大枕大孔疝突然昏迷，R、HR、BP改變，雙瞳先縮小，很快散大腦干損傷特別是中腦頂蓋部位損害瞳孔忽大忽小，時(shí)而一側(cè)瞳孔散大，時(shí)而縮小或兩側(cè)交替散大，對(duì)光反射消失顳部血腫瞳孔變化早，病側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙腦疝形成的典型體征一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴意識(shí)障礙加重，生命體征紊亂和對(duì)側(cè)肢體癱瘓腦內(nèi)不同部位病變--瞳孔的觀察當(dāng)前第19頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)肢體運(yùn)動(dòng)障礙的觀察神志清楚者：

1.令患者活動(dòng)左右上下肢，觀察有無(wú)偏癱。

2.笑、露齒、皺額紋時(shí)面肌有無(wú)癱瘓。

3.左右側(cè)握力、分指力檢查及對(duì)比。

4.雙上肢前伸舉上，癱瘓側(cè)先墜落。

5.觀察臥床姿勢(shì)、自然體位。神志不清者：

1.給予疼痛刺激，觀察反應(yīng)。

2.拉舉雙側(cè)上肢，癱瘓側(cè)迅速落下。

3.雙下肢屈膝立起，癱瘓側(cè)不能維持立體位。

4.觀察去皮層或去腦強(qiáng)直狀態(tài)當(dāng)前第20頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)肌力分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓;1級(jí)：肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作;2級(jí)：肢體能在床面上移位，不能抗地心引力抬起;3級(jí)：肢體能抗地心引力而抬離床面，不能抗阻力;4級(jí)：能對(duì)抗阻力的動(dòng)作，但較正常為差;5級(jí)：正常肌力;當(dāng)前第21頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)反射檢查病理反射

2、Babinski等位征①Chaddock征②Oppenheim征③Gordon征④Gonda征⑤pussep征當(dāng)前第22頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病理反射檢查方法當(dāng)前第23頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病人姿態(tài)勢(shì)對(duì)判斷傷情去皮層強(qiáng)直：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上頭端的腦損傷去腦強(qiáng)直：表現(xiàn)為所有肢體均呈過(guò)伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌側(cè)屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直，足向庶側(cè)屈曲。中腦和橋腦之間損傷可產(chǎn)生去腦強(qiáng)直狀態(tài)。表示幕上深部有嚴(yán)重?fù)p傷。肢體弛緩性癱瘓而對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)，表示橋腦-延髓部損傷。當(dāng)前第24頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)呼吸功能監(jiān)護(hù)----氣道管理呼吸管理氣道阻塞的緊急處理肺部的物理治療脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)當(dāng)前第25頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)1、呼吸管理保持氣道通暢肺部物理治療氧氣治療呼吸機(jī)治療當(dāng)前第26頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)開放人工氣道腦神經(jīng)功能不全氣道保護(hù)性反射異常氣道機(jī)械性梗阻中樞呼吸肌無(wú)力觀察內(nèi)容呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音機(jī)械通氣患者氣道壓力呼吸管理－建立人工氣道當(dāng)前第27頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)呼吸管理－保留人工氣道腦干實(shí)質(zhì)及臨近區(qū)域手術(shù)后有呼吸功能障礙者后組腦神經(jīng)損傷出現(xiàn)吞咽和嗆咳異常者頸段和上胸段脊髓手術(shù)后呼吸肌麻痹或咳嗽無(wú)力者嚴(yán)重顱腦外傷有腦脊液漏或口鼻出血者經(jīng)蝶竇入路垂體手術(shù)或經(jīng)口斜坡手術(shù)后滲血較多，未完全清醒者其他需要呼吸機(jī)支持者當(dāng)前第28頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)

2、氣道阻塞的緊急處理無(wú)人工氣道患者存在呼吸道不通暢頭偏向一側(cè)、托起下頜口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩面罩無(wú)創(chuàng)通氣暫時(shí)支持重復(fù)插管或氣管切開當(dāng)前第29頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)

氣道阻塞的緊急處理對(duì)已建立人工氣道的患者吸痰管檢查氣道通暢度不通立即解除人工氣道，并重新建立不甚通暢沖洗氣道，吸痰，進(jìn)一步判斷通暢多為哮喘發(fā)作當(dāng)前第30頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)拔管前的準(zhǔn)備進(jìn)行充分的評(píng)估,用物的準(zhǔn)備藥物的準(zhǔn)備：患者的心理護(hù)理：拔管前后的護(hù)理拔管標(biāo)準(zhǔn)正確掌握拔管條件全麻清醒，咳嗽及吞咽反射恢復(fù)，咳嗽力量較大，能自行排痰。呼吸頻率：成人＜20次/min，小兒＜30次/min，呼吸道通氣量恢復(fù)到術(shù)前水平。血氧飽和度＞95%，血?dú)夥治稣?。胃?nèi)無(wú)較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。當(dāng)前第31頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)

拔管中的護(hù)理具備能夠獨(dú)立插管的主治醫(yī)師進(jìn)行拔管。充分給氧、口鼻腔吸痰后拔管。監(jiān)測(cè)病人的生命體征。當(dāng)前第32頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)拔管前后的護(hù)理：拔管后注意患者的體位擺放囑患者做伸舌運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)血?dú)?、SPO2、床旁監(jiān)護(hù)、護(hù)士不得隨意離開。拔管前后的護(hù)理當(dāng)前第33頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)3、肺部物理治療翻身扣背沖洗氣道吸痰對(duì)其它監(jiān)測(cè)治療的影響（氧療）當(dāng)前第34頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)4、人工氣道的濕化濕化器霧化器人工鼻氣管內(nèi)滴入生理鹽水-250ml/day當(dāng)前第35頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)5、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)－SpO2臨床應(yīng)用誤差來(lái)源判斷步驟良好的脈搏波連續(xù)監(jiān)測(cè)意義大正常>90%輕度缺氧85%－90%嚴(yán)重缺氧<85%當(dāng)前第36頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)缺氧監(jiān)測(cè)全麻無(wú)通氣氣道期間的安全期限麻醉蘇醒期呼吸功能監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)拔除氣管插管估計(jì)周圍動(dòng)脈通暢情況病人轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)測(cè)判斷手術(shù)效果當(dāng)前第37頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)正確應(yīng)用SpO2監(jiān)測(cè)不要將SpO2傳感器放在血壓袖帶或動(dòng)、靜脈置管的肢體上。每2小時(shí)檢查一次末梢循環(huán)和變換一次傳感器放置位置。（新生兒、灌注障礙、皮膚敏感）臨床上所能接受的SpO2

的精確度為SaO2±3%或5%，當(dāng)SpO2下降到93%以下時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。MRI期間感應(yīng)電流可能會(huì)造成燒傷。必須杜絕只看數(shù)值不看波形的現(xiàn)象。當(dāng)前第38頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)血氧測(cè)不出或報(bào)探頭脫落探頭的位置與方向不對(duì)運(yùn)動(dòng)干擾傳感器不要把放在有動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈注射管或進(jìn)行血壓測(cè)量的血壓袖套的肢體強(qiáng)光環(huán)境或有指甲油當(dāng)前第39頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)SpO2下降時(shí)的處理通氣道、氣管插管是否通暢迅速關(guān)閉笑氣和空氣流量表手動(dòng)通氣確定脈搏信號(hào)強(qiáng)度，排除干擾因素麻醉機(jī)、呼吸管路氣道壓、氣道壓力、氣管插管深度循環(huán)情況動(dòng)脈血?dú)夥治霎?dāng)前第40頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)顱內(nèi)壓-----（ICP)顱腔是剛性半封閉腔隙腦組織 80％血液 12％腦脊液 8％總?cè)莘e約為1600ml正常70－200mmH2OICP的調(diào)節(jié)顱內(nèi)靜脈血被擠壓出顱外CSF的分泌和吸收ICP持續(xù)高于200mmH2O為顱內(nèi)壓增高當(dāng)顱腔總?cè)莘e超過(guò)5％時(shí)，顱內(nèi)壓開始增高，當(dāng)顱腔總?cè)莘e超過(guò)8％～10％時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高當(dāng)前第41頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)---ICP

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀探頭（壓力感受器）可放置顱內(nèi)不同部位，各有利弊，根據(jù)具體情況選用。通常監(jiān)測(cè)不超過(guò)一周。作為顯示顱內(nèi)壓的客觀指標(biāo)，對(duì)掌握顱內(nèi)壓變動(dòng)甚為有用，據(jù)此能做出合適的處理并能判斷預(yù)后。當(dāng)前第42頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)ICP監(jiān)測(cè)-----相關(guān)數(shù)據(jù)顱內(nèi)壓相關(guān)數(shù)據(jù)正常值5-15mmHg(0.7-2.0Kpa)輕度增高16-20mmHg(

2.1-2.7Kpa)中度增高21-40mmHg(2.8-5.3Kpa)重度增高>40mmHg(5.3Kpa)20mmHg作為需要采取降低顱內(nèi)壓處理的界限腦室外引流的位置當(dāng)前第43頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)1.顱腔內(nèi)容物的體積增大腦水腫腦積水腦血流量增加靜脈回流受阻2.顱內(nèi)占位使顱內(nèi)空間變小顱內(nèi)血腫腦腫瘤腦膿腫3.顱腔的容積變小狹顱癥顱底凹陷癥顱高壓的原因當(dāng)前第44頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)顱高壓的后果腦血流量下降：正常成人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)通過(guò)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)

腦組織移位、腦疝神經(jīng)源性肺水腫：柯興反應(yīng)：BP升高，HR下降，脈壓加大潮式呼吸，BP下降呼吸暫停胃腸功能紊亂及消化道出血：（導(dǎo)至下丘腦、海馬回、溝回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂。）當(dāng)前第45頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)ICP監(jiān)測(cè)----指征

<8分的重型腦外傷，伴CT異常者<8分，CT無(wú)異常，但年齡>40歲，伴有一側(cè)或雙側(cè)去腦強(qiáng)直發(fā)作者術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測(cè)了解腦水腫情況，并指導(dǎo)治療，還可早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫。腦室法監(jiān)測(cè)還可通過(guò)腦室引流控制顱內(nèi)壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血腦積水顱內(nèi)炎癥當(dāng)前第46頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)降低顱內(nèi)壓的方案當(dāng)前第47頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)ICP監(jiān)測(cè)——指導(dǎo)治療手術(shù)決策：根據(jù)ICP的變化趨勢(shì)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。合理應(yīng)用脫水藥物：盲目或大劑量脫水顱內(nèi)腫瘤術(shù)后監(jiān)測(cè):早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫。腦室放液：可通過(guò)腦室引流降低ICP連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，在ICP監(jiān)測(cè)同時(shí)，還可監(jiān)測(cè)MAP，而獲得CPP及CBF情況

CPP=MAP-mICPCBF=CPP/CVR

CPP=75mmHg。當(dāng)GCS＜7且CPP＞70mmHg，可以明顯降低死亡率。當(dāng)前第48頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)顱內(nèi)壓控制目標(biāo)近來(lái)的研究提示ICP的控制目標(biāo)在<20mmHg,CPP保持在60-70mmHg不鼓勵(lì)通過(guò)使用血管加壓素或增加心肌收縮力來(lái)增加CPP，這樣可能引起其他甚至包括ARDS的副作用BrainTraumaFoundationGuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJNeurotrauma.2007;24Suppl1:S37-44RobertsonCS.Preventionofsecondaryischemicinsultsaftersevereheadinjury.CritCareMed1999;27:2086-2095ContantCF.Adultrespiratorydistresssyndrome:acomplicationofinducedhypertensionaftersevereheadinjury.JNeurosurg2001;95:560-568當(dāng)前第49頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)頭顱CT檢查最常應(yīng)用的客觀檢查手段強(qiáng)調(diào)多次檢查對(duì)比注意防止檢查過(guò)程中意外情況發(fā)生當(dāng)前第50頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)

并非所有患者都需要監(jiān)測(cè)，在病情危重，變化較多時(shí)則必不可少。顱腦損傷易導(dǎo)致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。呼吸功能監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容包括呼吸頻率、潮氣量及血氧分析呼吸過(guò)快>30bpm——腦缺氧、顱內(nèi)高壓。病人出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，低氧血癥時(shí)，應(yīng)使用呼吸機(jī)呼吸過(guò)慢<10bpm——腦疝、呼吸中樞受損、不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。當(dāng)前第51頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)腦電監(jiān)測(cè)不是常規(guī)使用的，但對(duì)于癲癇病人或發(fā)生癲癇可能大的病人，可進(jìn)行該監(jiān)測(cè)。常用24小時(shí)腦電動(dòng)態(tài)描記儀（EEGHolter），必要時(shí)可進(jìn)行連續(xù)視頻腦電監(jiān)測(cè)。當(dāng)前第52頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)各種引流裝置的監(jiān)管切口引流管深靜脈置管胃管導(dǎo)尿管當(dāng)前第53頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)腦外科引流管的護(hù)理放置引流的類型：腦室內(nèi)引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腦實(shí)質(zhì)內(nèi)引流管等當(dāng)前第54頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)腦室內(nèi)、硬膜下引流管，引流袋應(yīng)上提，比側(cè)腦室中點(diǎn)（以耳廓頂點(diǎn)作水平線）高10~15cm。病人過(guò)床時(shí)或送CT檢查時(shí)，應(yīng)夾閉引流管（硬膜外引流管除外），以免腦脊液過(guò)度引流，顱內(nèi)壓突然下降，使腦皮質(zhì)塌陷，皮質(zhì)通向矢狀竇的橋靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。嚴(yán)格無(wú)菌操作，以免引起顱內(nèi)感染。保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉。引流管的護(hù)理要點(diǎn)當(dāng)前第55頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)骨窗的護(hù)理術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位>10mm，術(shù)中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術(shù)后腦組織腫脹。病人翻身側(cè)臥時(shí)，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內(nèi)壓升高。注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。以免引起顱內(nèi)感染。當(dāng)前第56頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)腰穿的護(hù)理腰穿目的：監(jiān)測(cè)、調(diào)控ICP，指導(dǎo)脫水藥的合理使用了解脊液性狀。引流血性腦脊液，減少紅細(xì)胞分解產(chǎn)物對(duì)腦血管的刺激。鞘膜腔