住院精神疾病患者攻擊行為預防-2023中華護理學會團體標準

住院精神疾病患者攻擊行為預防科室：xxxx主講人：xxx中華護理學會團體標準T/CNAS30─2023本文件規(guī)定了住院精神疾病患者攻擊行為預防的基本要求、風險識別及預防措施。本文件適用于精神?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院精神科的注冊護士，其他機構可參照執(zhí)行。范圍范圍T/CNAS04—2019住院患者身體約束護理規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。CONTENTS01術語與定義02基本要求03風險識別04預防措施目錄01術語和定義術語和定義攻擊行為aggressivebehaviors精神疾病患者出現對他人、物品造成威脅和（或）傷害的各種行為，可表現為言語侮辱、威脅、傷人、毀物等多種形式。保護性約束protectiverestraint通過物理或機械裝置、材料或器械，固定或減少患者自由移動其身體，以控制和制止危害行為發(fā)生或升級的一種保護性醫(yī)療措施。降級技術de-escalationtechnology使用化解精神疾病患者憤怒和降低患者攻擊行為的技巧，如語言溝通、不激惹患者、尊重患者的個人空間、明確患者的需求和感受等。02基本要求基本要求應識別患者的攻擊風險及行為，與醫(yī)生、患者、家屬共同制訂預防措施。應在評估的基礎上，針對攻擊風險級別采取針對性的預防措施。應在降級技術無效的基礎上實施保護性約束干預策略。03風險識別風險識別應在入院、轉科、出院時進行風險篩查。應在發(fā)生攻擊行為后再次進行評估。宜采用“中文版布羅塞特攻擊行為量表”（見附錄A）進行風險等級評估，根據總分判定低風險、中風險、高風險。風險評估時機風險識別項目有無混亂：出現明顯的混亂和定向力喪失。如分不清時間、地點、人物等10易怒：容易生氣或惱怒，無法容忍別人的存在等10喧鬧：行為明顯大聲或吵鬧。如摔門、說話時大聲喊叫等10肢體攻擊：有明顯用肢體威脅他人的意圖。如擺出攻擊的姿勢、拽別人衣服、揮動手臂、抬腿、握緊拳頭或做出要用頭頂人的樣子等10

語言攻擊：說話聲音突然提高并有恐嚇和威脅他人的明確意圖。如語言攻擊、說粗話、漫罵、以咆哮、攻擊的方式表達中立看法等10物品攻擊：攻擊對象為物品但不是人。如亂扔物品、砰砰的敲打或砸窗戶、踢、敲打或用頭撞擊物品、砸家具等10總分附錄A（資料性）中文版布羅塞特攻擊行為量表（中文版BVC）注：總分=0分為低風險，1～2分為中風險，＞2分為高風險風險識別有語言攻擊或行為攻擊等攻擊行為史。有被害妄想、命令性幻聽、無自知力、敵對、多疑、緊張、易激惹、激越、治療依從性差、非自愿入院、物質依賴的脫癮期、人格障礙等疾病因素。家庭和社會支持系統不完善。識別攻擊行為的危險因素04預防措施預防措施應設立攻擊風險警示標識。應有專人

24h

看護，保持患者在照護者的視線范圍內。當患者出現攻擊行為時，應站在患者側面，保持至少一臂距離，采用語言勸告其終止行為。應與患者制訂規(guī)則并提供多種選擇，暫時與患者達成共識。在降級技術無效時，宜按照T/CNAS04—2019中的規(guī)定

實施保護性約束，并做好患者護理（見附錄B）。在需要人力支援時，宜啟動緊急呼救設施。高風險患者預防措施附錄B（資料性）保護性約束護理措施項目措施及內容保護性約束原因及條件在患者將要或已經發(fā)生危害他人安全或擾亂醫(yī)療秩序的行為，且無其他有效措施可以替代的前提下，告知醫(yī)生開具醫(yī)囑。緊急情況下，可遵口頭醫(yī)囑實施約束，約束后30min內補錄醫(yī)囑保護性約束時限一次約束醫(yī)囑白天（8:00至20:00）有效時間一般不超過4h，夜間（20:00至次日8:00）一般不超過12h。若患者被連續(xù)約束或隔離達48h，應通知具有副主任或以上職稱的醫(yī)生評估患者，調整患者治療計劃，判斷其是否需要繼續(xù)約束保護性約束后的處置1.陪伴、安撫患者，告知保護性約束的目的；2.將患者安置在由護士提供不間斷照護的病室，保護患者的隱私；3.床頭交接班，包括護士與護士，護士與醫(yī)生兩個層面；4.保持體位處于功能位，約束帶松緊適宜；5.護士每30min到患者身旁巡視，并評估病情和約束情況1次，每2h活動肢體1次，并做好記錄；6.做好基礎護理及心理護理，滿足患者的生理需求；7.對患者及陪住家屬進行解釋告知工作和健康教育；8.應盡快且不遲于事件發(fā)生后72h進行攻擊事件后匯報，幫助工作人員學習和改進預防措施預防措施應將患者安置于易于觀察的病室。應與其他興奮患者分開安置。應與患者共同尋求傾訴方法、離開憤怒的環(huán)境、記錄感受等其他可替代措施。應觀察攻擊預警信號（見附錄C），識別攻擊行為的先兆表現，采取防范措施。中風險患者預防措施附錄C（資料性）攻擊行為預警信號分類具體表現軀體表現因情緒激動導致的面色潮紅或蒼白、大汗、呼吸及心率加快、顫抖行為表現踱步；不安或重復性運動；攥拳、咬牙、夸張或暴力性手勢；阻擋逃生通道；再現此前發(fā)生紊亂或攻擊行為之前的行為言語和思維表現語速加快，聲調變高；對環(huán)境表現出明顯不滿，拒絕溝通；妄想或幻覺流露出攻擊內容表情與接觸表情緊張或憤怒；怒目而視或避免目光接觸；注意力不集中注：出現上述預警信號，提示存在中度攻擊風險預防措施預防措施應開展攻擊防范知識及疾病認識的宣教。應幫助患者辨別病態(tài)的體驗，區(qū)分癥狀與現實，增進現實感。應按醫(yī)囑完成患者