侯健多發(fā)性骨髓瘤的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究

TranslationalMedicine:

frombenchtobedside當(dāng)前第1頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)VCAM-1FibronectinICAM-1LFA-1MUC-1VLA-4CytokinesIL-6,VEGFIGF-1,SDF-1BAFF,APRILBSF-3TNFTGFVEGFNF-BNF-BBMSCadhesionmoleculesNF-BSmad,ERKJAK/STAT3MEK/ERKPI3-KGSK-3FKHRCaspase-9NF-BmTORBadPKCBcl-xLMcl-1MEK/ERKp27Kip1NF-BBcl-xLIAPCyclin-DMMSurvivalAnti-apoptosisCellcycleSurvivalAnti-apoptosisCellcycleproliferationSurvivalAnti-apoptosisAktmigrationProliferationAnti-apoptosiscytokinesRafFGFR3Adhesion骨髓微環(huán)境與骨髓瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、生存和耐藥HideshimaTandAndersonKC.NatRevCancer2007,SCCD40CS1BAFF-RCellsurfacetargetsVEGFR當(dāng)前第2頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)196219831986199619992000+二膦酸鹽口服馬法蘭+潑尼松VAD大劑量地塞米松自體干細(xì)胞支持下的大劑量化療蛋白酶體抑制劑新一代免疫調(diào)節(jié)劑多發(fā)性骨髓瘤治療的發(fā)展史大劑量馬法蘭1984沙利度胺ABMT當(dāng)前第3頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)硼替佐米：從實(shí)驗(yàn)室到臨床的快速轉(zhuǎn)化

I期臨床試驗(yàn)2000靶向于骨髓瘤細(xì)胞和骨髓微環(huán)境，能克服體內(nèi)外耐藥

針對(duì)難治復(fù)發(fā)骨髓瘤開(kāi)展了II期臨床試驗(yàn)2003

獲FDA批準(zhǔn)：CR率35%，中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間12個(gè)月

III期臨床試驗(yàn)：與地塞米松比較，治療復(fù)發(fā)骨髓瘤FDA批準(zhǔn)其用于難治性骨髓瘤：硼替佐米延長(zhǎng)TTP和OS2006

新的蛋白酶體抑制劑和聯(lián)合用藥方案

作為一線治療，有很高的總反應(yīng)率和CR率2008FDA批準(zhǔn)硼替佐米為MM一線治療用藥2010研究發(fā)現(xiàn)硼替佐米在MM鞏固和維持治療中有效當(dāng)前第4頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)Bortezomib

JNK;Caspases&PARPcleavage;ROS;?mCyto-c&Smacrelease;IAPs;mitochondrialCa+2influx;Bidcleavage,Fas&FasL,BH-3onlyproteins:Bim,Bik,&NOXA凋亡Migration,VEGF,ProangiogenicMMP-9,&Caveolin-1;OsteoclastogenesisviaMIP1,BAFFOsteoblastformation

抗新生血管形成

&抑制破骨細(xì)胞活性Caspase-12cleavage;phospo-PERK;GADD-153,ATF4,GRP78,&

XBP-1splicing誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激Cdkinhibitors:P21&p27,

p53Cyclins:D1,E1,A,B.細(xì)胞周期MM-BMSC’sinteraction;ICAM,VCAM,

V3

IGF-1,IL-6,BAFF,RANKL微環(huán)境NF-B,MAPK,JAK/STATIGF-1/IL-6.PI3K-Akt生長(zhǎng)&生存HeatShockProteins-27,-70,90;DNA-PK熱休克蛋白&DNA損傷修復(fù)Chymotrypsin-andCaspase-likeproteasomeactivities;

Mono-ubiquitination;

26SProteasomesubunits作用于蛋白酶體硼替佐米的抗骨髓瘤作用機(jī)制當(dāng)前第5頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)1998-2000：Len作用于骨髓瘤細(xì)胞(通過(guò)caspase-8促進(jìn)凋亡)及骨髓微環(huán)境2001：I期臨床試驗(yàn)，最大耐受劑量為25mg，毒副作用不大，79%的患者≥SD2002：三個(gè)II期試驗(yàn)肯定了其療效和耐受性；Dex能提高Len的ORR2006：針對(duì)復(fù)發(fā)MM的III期臨床試驗(yàn)表明，Len+Dex優(yōu)于安慰劑+Dex(OR,CR,TTP,OS)，獲FDA批準(zhǔn)2009：針對(duì)復(fù)發(fā)和新診斷的MM的13項(xiàng)

II-III期臨床試驗(yàn)表明，Len+Bort+Dex聯(lián)用獲得較好的ORR2012：III期臨床試驗(yàn)，Len能延長(zhǎng)自體移植患者的PFS和OS2013：III期臨床試驗(yàn)，用Len+Dex直至PD能延長(zhǎng)PFS和OS來(lái)那度胺：從實(shí)驗(yàn)研究到臨床應(yīng)用當(dāng)前第6頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)來(lái)那度胺治療骨髓瘤的作用機(jī)制MMcellsBoneMarrowStromalCellsDendriticCellsIL-6TNFIL-1AIL-2IFNCD8+TCellsCEBoneMarrowVesselsICAM-1VEGFbFGFDBNKCellsNK-TCellsHideshimaetal.Blood96:2943,2000Daviesetal.Blood98:210,2001Guptaetal.Leukemia15:1950,2001Mitsiadesetal.Blood99:4525,2002LentzschetalCancerRes62:2300,2002LeBlancRetal.Blood103:1787,2004HayashiTetal.BritJHematol128:192,2005PKCNFATPI3KIL-2CD28當(dāng)前第7頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)新發(fā)現(xiàn)的免疫調(diào)節(jié)劑作用機(jī)制Kronkeetal,Science,2014Luetal,Science,2014當(dāng)前第8頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)StewartAK,RichardsonPG,SanMiguelJFBlood2009聯(lián)合用藥方案應(yīng)用于骨髓瘤一線治療當(dāng)前第9頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)20S20S19S19Sab5,5i1,1i2,2iATPases/Cdc48PotentialTherapeuticTargets26SPROTEASOMEATPADPUBenzymesE1,E2andE3-UB-LigasesUbUbUbPoly-ubiquitinatedproteins(proteasomesubstrates)Free

forre-cyclingSixProteaseactivitiesDegradedproteinUbImmunoproteasome針對(duì)蛋白酶體的新藥DeubiquitylatingEnzymes(DUBs)Bortezomib,Carfilzomib,CEP-18770ONYX-0912MLN2238NPI-0052:5,1,25PR-924TargetingUSP-7USP14/UCHL15當(dāng)前第10頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)蛋白酶體抑制劑的作用機(jī)制是調(diào)節(jié)NF-kB？多種腫瘤NF-kB活性升高，為何MM效果特別好？為何NF-kB抑制劑對(duì)骨髓瘤細(xì)胞的抑制不如萬(wàn)珂？當(dāng)前第11頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)骨髓瘤細(xì)胞的軟肋骨髓瘤患者血清M蛋白可以超過(guò)100g/l(AFP是以μg/l為單位的)骨髓瘤細(xì)胞每分鐘可以分泌10000至80000個(gè)M蛋白分子其中1/4至1/3可能發(fā)生錯(cuò)誤折疊未折疊或錯(cuò)誤折疊的蛋白可以導(dǎo)致細(xì)胞凋亡當(dāng)前第12頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)Proteinproteinaggregates(toxic)UbUbUbUb26SproteasomeUbUbUbUbUbAggresomePanibinostat,Vorinostat,ACY1215dyneinUbUbdyneinMicrotubuleAutophagyBortezomib,Carfilzomib,NPI0052,MLN9708,ONX0912UbUbUbLysosomeHDAC6HDAC6HDAC6UbUb研究合理的聯(lián)合治療方案(聯(lián)合HDAC)Hideshimaetal.ClinCancerRes.2005;11:8530.Catleyetal.Blood.2006;108:3441-9.當(dāng)前第13頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)Vorinostat治療復(fù)發(fā)難治MMVANTAGE088:國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲研究，比較Vorinostat或安慰劑聯(lián)合硼替佐米，治療復(fù)發(fā)難治MMVorinostat+硼替佐米組對(duì)復(fù)發(fā)難治患者有效顯著提高治療反應(yīng)率：ORR54%vs41%(P<0.0001);CBR71%vs53%(P<0.0001)聯(lián)合用藥組的PFS、TTP比安慰劑+硼替佐米組更長(zhǎng)PFS風(fēng)險(xiǎn)比（hazardratio）下降了23%(P=0.01)兩組的PFS分別為7.63月(6.9–8.4)、6.83月(5.7–7.7)最常見(jiàn)的3-4級(jí)不良事件為（vorinostat組vs安慰劑組）：血小板減少(45%vs24%),中性粒細(xì)胞減少(28%vs25%),貧血(17%vs13%DimopoulosetalLancetOncol2013;14:1129-40.當(dāng)前第14頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)Panobinostat治療復(fù)發(fā)難治MMPANORAMA1隨機(jī)雙盲II期臨床試驗(yàn)，比較Panobinostat或安慰劑+硼替佐米、地塞米松治療復(fù)發(fā)難治MM中位PFS延長(zhǎng)4月，ORR、OS無(wú)顯著差異，nCR/CR率增加2倍(28%vs16%)以下毒副作用發(fā)生率在PAN-BTZ-Dex組較高：3、4級(jí)腹瀉(25.5%vs8%),疲乏(23.0%vs11.9%),血小板減少(67.4%vs31.4%),白細(xì)胞減少(34.5%vs11.4%),因急性事件導(dǎo)致治療中斷的發(fā)生率(33.6%vs17.3%).PANORAMA2PAN-BTZ-Dex方案對(duì)既往反復(fù)治療過(guò)的、對(duì)硼替佐米耐藥的MM患者的療效：ORR34.5%;CBR52.7%;中位PFS:5.4月;中位OS:17.5月1,2

有必要繼續(xù)尋找毒性小但選擇性更高的HDACiRichardsonPG,etal.Blood.2013;122:2331-2337RichardsonPGetal.Blood2013;122:Abstract1970當(dāng)前第15頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)EARLYLATEEarlymutationnotinlatesampleNewmutationsinlatesampleEarlyTumorLateTumor全基因組測(cè)序發(fā)現(xiàn)MM進(jìn)展過(guò)程中獲得新的分子生物學(xué)異常EarlyTumorLateTumorBollietal,NatureComm2014當(dāng)前第16頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)骨髓瘤基因組演化及克隆演變NoChangeDifferentialClonalResponseLinearEvolutionBranchingEvolutionBollietal,NatureComm,2014當(dāng)前第17頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)正在研究中的靶向治療藥物BTKinhibitorsKSPinhibitors(Array520)AKTinhibitorNucleartransportinhibitors(KPT)CDKinhibitorsBromodomaininhibitors當(dāng)前第18頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)抗體介導(dǎo)的細(xì)胞依賴(lài)的細(xì)胞毒作用(ADCC)ADCCEffectorcells:MMFcR補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒作用(CDC)CDCMMC1qC1q通過(guò)靶向信號(hào)通路來(lái)誘導(dǎo)凋亡和阻滯骨髓瘤生長(zhǎng)MMLucatumumaborDacetuzumab(CD40)Elotuzumab(CS1)Daratumumab(CD38)XmAb5592(HM1.24)huN901-DM1(CD56)nBT062-maytansinoid (CD138)1339(IL-6)BHQ880(DKK1)RAP-011(activinA)Daratumumab(CD38)Daratumumab,SAR(CD38)以單抗為基礎(chǔ)的骨髓瘤靶向治療Tai&AndersonBoneMarrowResearch2011當(dāng)前第19頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)在基因和蛋白水平，骨髓瘤細(xì)胞均高表達(dá)CS1Elotuzumab(Elo)是以CS1為靶點(diǎn)的人源化單抗用Elo治療MM的臨床試驗(yàn)中，治療反應(yīng)為SD臨床前研究表明，來(lái)那度胺可以增強(qiáng)Elo抗骨髓瘤的ADCC作用(Taietal,Blood2008)I/II期臨床試驗(yàn):Len+Dex+Elo治療復(fù)發(fā)MM的反應(yīng)率為80-90%,PFS>33月一項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)（比較Len+Dex+Elo與Len+Dex治療復(fù)發(fā)MM的療效）正在進(jìn)行中

ElotuzumabLenDex當(dāng)前第20頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)DaratumumabAnti-CD38MoAb

DeWeersetal,JImmunol2011;186:1840Laubachetal2014;23:445.I期臨床試驗(yàn)：29例患者中，18例獲益(5PR,4MR,9SD)當(dāng)前第21頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)16mg/kg:inthe4of7responderswhohad>=5%BMPCsatstudyentry,theBMPCswereclearedfollowingtreatment.16mg/kg:inthe4of7responderswhohad>=5%BMPCsatstudyentry,theBMPCswereclearedfollowingtreatment.35%(16mg/kg)vs10%(8mg/kg)responseLokhosrtetalASCO2014Daratumumab治療后M蛋白水平變化CohortA8mg/kgCohortB8mg/kgCohortC8mg/kgCohortD16mg/kgIMWGCriteria(formeasurablediseaseatbaseline)S-Serum,U–Urine,F-FLC當(dāng)前第22頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)Daratumumab/Len/Dex治療復(fù)發(fā)MM良好的安全性

未發(fā)現(xiàn)最大耐受劑量（MTD）;通過(guò)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)研究決定了其RP2D；已完成安全性和療效評(píng)價(jià).ORR75%(15/20)，3CR，6VGPR.3例曾對(duì)來(lái)那度胺耐藥的患者:2PR，1VGPRPlesneretalASCO2014

當(dāng)前第23頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)針對(duì)骨髓瘤抗原特異肽的疫苗使用具有免疫原性的HLA-A2特異的HSP、XBP1，CD138，CS1肽段，以誘導(dǎo)針對(duì)MM抗原的、MM細(xì)胞特異的、HLA限制性的CTL反應(yīng)LiR，HouJ，etal.BrJHaematol.2014;166:690-701多功能的反應(yīng):IFN-γ,細(xì)胞毒性,增殖,對(duì)骨髓瘤細(xì)胞系和原代細(xì)胞的CD107a脫顆粒反應(yīng)肽特異抗體的治療反應(yīng)：特異性具有個(gè)體差異，聯(lián)合治療更有效臨床試驗(yàn)：對(duì)疫苗的免疫反應(yīng)；來(lái)那度胺和疫苗聯(lián)合的隊(duì)列研究正在招募患者Baeetal,Leukemia2011;25:1610-9.Baeetal,BritJHematol2011;155:349-61.Baeetal,BritJHematol2012;157:687-701.Baeetal,ClinCanRes2012;17:4850-60.當(dāng)前第24頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)DC/MM融合疫苗治療難治復(fù)發(fā)MM的I期臨床試驗(yàn)?zāi)褪芰己茫瑹o(wú)自體免疫反應(yīng)在大多數(shù)患者體內(nèi)能誘導(dǎo)出特異的淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)針對(duì)新抗原的體液免疫應(yīng)答(SEREX分析)70%的患者治療后病情穩(wěn)定Vasiretal.BritJHematol2005;129:687-700RosenblattetalBlood2011;117:393-402.DC/MM融合疫苗能誘導(dǎo)體外抗MM免疫，并抑制移植瘤動(dòng)物模型體內(nèi)MM細(xì)胞的生長(zhǎng)當(dāng)前第25頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)骨髓瘤自體移植后行MM/DC融合疫苗治療Rosenblattetal,CCR2013