產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀

產(chǎn)后出血最新診治指南解讀——2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南——2015CNGOF/SRAR指南：產(chǎn)后出血當(dāng)前第1頁\共有49頁\編于星期五\17點指

南

進

展：對產(chǎn)后出血的定義做了更新增加了兇險性前置胎盤的概念強調(diào)了第三產(chǎn)程處理及宮縮劑的應(yīng)用修訂了產(chǎn)后出血流程增加了產(chǎn)科大量輸血治療方案當(dāng)前第2頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則當(dāng)前第3頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血的發(fā)生率：當(dāng)前第4頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則當(dāng)前第5頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血原因：

“所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生”，值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變。當(dāng)前第6頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血原因：

“所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生”，值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變。當(dāng)前第7頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則當(dāng)前第8頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血定義：嚴重產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml。難治性產(chǎn)后出血：是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。

胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml。—2014中國及2015CNGOF/SRAR指南當(dāng)前第9頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血的診斷

診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比。妊娠末期總血容量計算：非孕期體質(zhì)量(kg)×7×(1+40％)，非孕期體質(zhì)量(kg)×10%當(dāng)前第10頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血估算方法：(1)肉眼估算：低估30~50%(2)稱重法或容積法：（分娩后的敷料-分娩前的敷料）÷1.05(3)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)(4)休克指數(shù)法：休克指數(shù)=心率／收縮壓(mmHg)(5)血紅蛋白水平測定：血紅蛋白每下降10g／L，出血量為400～500ml，產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)×重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150ml／min；3h內(nèi)出血量超過總血容量的50％；24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。當(dāng)前第11頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則當(dāng)前第12頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血的預(yù)防(一)加強產(chǎn)前保健：產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植人者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。(二)積極正確地處理第三產(chǎn)程：能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度，為常規(guī)推薦。(I級證據(jù))1、預(yù)防性使用宮縮劑；2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶；3、預(yù)防性子宮按摩；

首選縮宮素。對于頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后及多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，應(yīng)預(yù)防性采用縮宮素（Ⅰa級）最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1～3min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶(I級證據(jù))?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用(I級證據(jù))”預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血(I級證據(jù))。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況當(dāng)前第13頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血的預(yù)防1、預(yù)防性使用宮縮劑；2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶；3、預(yù)防性子宮按摩；

產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時排空膀胱。(一)加強產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植人者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。(二)積極正確地處理第三產(chǎn)程：能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度，為常規(guī)推薦。(I級證據(jù))當(dāng)前第14頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則當(dāng)前第15頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血處理原則一般處理：包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎(chǔ)的實驗室檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等)并行動態(tài)監(jiān)測。病因治療:最根本的治療。輸血治療當(dāng)前第16頁\共有49頁\編于星期五\17點（一）子宮收縮乏力的處理處理原則：先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)。流程如下：子宮按摩或壓迫法+宮縮劑宮腔填塞或(和)B-Lynch縫合或(和)子宮動脈結(jié)扎子宮動脈栓塞子宮切除（最基本處理措施）當(dāng)前第17頁\共有49頁\編于星期五\17點子宮按摩的方法：經(jīng)腹部按摩法經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法子宮按摩或聯(lián)合壓迫法止血1、子宮按摩（一）子宮收縮乏力的處理當(dāng)前第18頁\共有49頁\編于星期五\17點2、應(yīng)用宮縮劑（1）縮宮素（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)（3）米索前列醇（一）子宮收縮乏力的處理當(dāng)前第19頁\共有49頁\編于星期五\17點2、應(yīng)用宮縮劑（1）縮宮素為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線用藥；用法：縮宮素10u肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10～20u加入500ml晶體液中靜脈滴注。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1-6min)，故需持續(xù)靜脈滴注。注意事項：24h總量＜60U（有受體飽和象）。當(dāng)前第20頁\共有49頁\編于星期五\17點（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：2、應(yīng)用宮縮劑當(dāng)前第21頁\共有49頁\編于星期五\17點（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦2、應(yīng)用宮縮劑當(dāng)前第22頁\共有49頁\編于星期五\17點（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦如何預(yù)防：2、應(yīng)用宮縮劑當(dāng)前第23頁\共有49頁\編于星期五\17點（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦如何預(yù)防：臨床經(jīng)驗表明：

卡前列素氨丁三醇治療產(chǎn)后出血，用藥越早效果才越好。2、應(yīng)用宮縮劑當(dāng)前第24頁\共有49頁\編于星期五\17點（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦如何預(yù)防；用法及注意事項：2、應(yīng)用宮縮劑

用法：250ug深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000ug。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉等。當(dāng)前第25頁\共有49頁\編于星期五\17點（3）米索前列醇

當(dāng)缺乏縮宮素,或應(yīng)用縮宮素效果不佳而又缺乏卡前列素氨丁三醇時,可以考慮應(yīng)用米索前列醇預(yù)防和治療產(chǎn)后出血?！a(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)需要特別注意的是:國內(nèi)藥物說明書上米索前列醇的適應(yīng)證僅為與米非司酮序貫合并使用,用于終止停經(jīng)49d內(nèi)的早期妊娠。在美國,米索前列醇用于產(chǎn)后出血一直未通過美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認證。2、應(yīng)用宮縮劑當(dāng)前第26頁\共有49頁\編于星期五\17點如果宮縮劑止血失敗,或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān),可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸。1天用量0.75～2.0g。3、應(yīng)用止血藥（一）子宮收縮乏力的處理當(dāng)前第27頁\共有49頁\編于星期五\17點宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)4、手術(shù)治療（一）子宮收縮乏力的處理

在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補充凝血因子等。當(dāng)前第28頁\共有49頁\編于星期五\17點4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)√√×（紗條填塞）當(dāng)前第29頁\共有49頁\編于星期五\17點4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)（宮腔水囊填塞）陰道分娩后宜選用水囊壓迫，不推薦紗條填塞。剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞

宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或紗條放置24～48h后取出，注意預(yù)防感染。當(dāng)前第30頁\共有49頁\編于星期五\17點4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)適用于：

子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。

先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。當(dāng)前第31頁\共有49頁\編于星期五\17點當(dāng)前第32頁\共有49頁\編于星期五\17點當(dāng)前第33頁\共有49頁\編于星期五\17點4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎推薦實施3步血管結(jié)扎術(shù)法：

即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；

雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；

雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。當(dāng)前第34頁\共有49頁\編于星期五\17點髂內(nèi)動脈結(jié)扎適用于:子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血。止血的原理:（動脈血變成靜脈血）結(jié)扎髂內(nèi)動脈動脈內(nèi)壓降低血流明顯減緩止血血液凝成血栓事實上側(cè)支循環(huán)45min即可建立。結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認髂外動脈和股動脈，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴重的盆底出血。當(dāng)前第35頁\共有49頁\編于星期五\17點4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)當(dāng)前第36頁\共有49頁\編于星期五\17點4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)適用于各種保守性治療方法無效者當(dāng)保守治療可能無效或已經(jīng)失敗,在無充足血源或不能急癥子宮動脈栓塞時,應(yīng)當(dāng)機立斷實施子宮切除,任何拖延均可能導(dǎo)致失血量增加,手術(shù)時間延長,DIC發(fā)病率升高及術(shù)后需要重癥監(jiān)護的可能。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時行子宮全切除術(shù)。當(dāng)前第37頁\共有49頁\編于星期五\17點（二）產(chǎn)道損傷的處理

充分暴露手術(shù)視野，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過裂傷頂端0.5cm處開始縫合。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血(24～48h后取出)。子宮體內(nèi)翻及時還納；子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)。當(dāng)前第38頁\共有49頁\編于星期五\17點（三）胎盤因素的處理兇險性前置胎盤當(dāng)前第39頁\共有49頁\編于星期五\17點（三）胎盤因素的處理兇險性前置胎盤：當(dāng)前第40頁\共有49頁\編于星期五\17點（三）胎盤因素的處理1、胎盤滯留伴出血：立即行人工剝離胎盤術(shù)，同時加入強效宮縮劑。2、胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留應(yīng)用手或器械清理。3、胎盤植入：首選保守治療，如保守治療不能有效止血，則應(yīng)考慮及時行子宮切除術(shù)。4、兇險性前置胎盤：如果保守治療措施無法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策。有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)。當(dāng)前第41頁\共有49頁\編于星期五\17點（四）凝血功能障礙的處理一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子。血小板計數(shù)：若血小板計數(shù)低于(50～75)×109／L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計數(shù)在50×109/L以上。新鮮冰凍血漿：含凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。劑量為10~15ml/kg。冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10～0.15U/kg。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4～6g?？傊a充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g／L以上。當(dāng)前第42頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血處理原則一般處理：病因治療:

輸血治療：當(dāng)前第43頁\共有49頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血的輸血治療1、紅細胞懸液:(1)血紅蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血，

(2)血紅蛋白水平<70g/L應(yīng)考慮輸血，