感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科演示文稿

感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科演示文稿1當(dāng)前第1頁\共有63頁\編于星期五\9點（優(yōu)選）感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科當(dāng)前第2頁\共有63頁\編于星期五\9點美國膿毒癥發(fā)病，2002-2010平均每年增加1.5%;相當(dāng)于年增新發(fā)病例約22,875例AngusDC,etal.TheepidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcomeandassociatedcostsofcare.當(dāng)前第3頁\共有63頁\編于星期五\9點美國sepsis的流行病學(xué)年齡的調(diào)查結(jié)果Angus,DerekC.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare.CritCareMed,2001當(dāng)前第4頁\共有63頁\編于星期五\9點中國的人口形勢?XizhePeng，China’sDemographicHistoryandFutureChallenges.

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millon＞65yXizhePeng，China’sDemographicHistoryandFutureChallenges.

SCIENCEVOL33329JULY2011:581-587當(dāng)前第5頁\共有63頁\編于星期五\9點世界各地區(qū)膿毒癥發(fā)病率Lancet.2010Oct16;376(9749):1339-46當(dāng)前第6頁\共有63頁\編于星期五\9點內(nèi)容全身炎癥反應(yīng)綜合癥概念膿毒血癥的概念膿毒癥性休克（感染性休克）感染性休克的早期液體復(fù)蘇感染性休克的抗感染治療當(dāng)前第7頁\共有63頁\編于星期五\9點1991年(ACCP/SCCM)sepsis定義

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS）是因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。當(dāng)機體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)，同時機體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。危重病人因機體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。當(dāng)前第8頁\共有63頁\編于星期五\9點全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床診斷具有下列臨床表現(xiàn)中兩項以上者即可診斷：（1）體溫＞38C或＜36C；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109或＜4×109或幼粒細(xì)胞＞10%當(dāng)前第9頁\共有63頁\編于星期五\9點

1991年(ACCP/SCCM)sepsis定義當(dāng)前第10頁\共有63頁\編于星期五\9點相關(guān)概念有致病微生物所引起SIRS即全身性感染（sepsis）嚴(yán)重感染（severesepsis）：全身感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊情況

1.臨床上有明確感染灶2.SIRS存在

3.收縮壓<90mmHg或原有基礎(chǔ)上下降超過40mmHg

4.有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿（尿量<

30ml/h）超過1小時或有急性意識障礙多器官功能障礙綜合征((Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中，同時或相繼并發(fā)一個以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭，一般肺先受累，次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。多器官功能障礙綜合征發(fā)病的特點是繼發(fā)性、順序性、和進行性當(dāng)前第11頁\共有63頁\編于星期五\9點

SIRS、膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克（septicshock）、和MODS是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為重癥膿毒癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱為膿毒性休克。當(dāng)前第12頁\共有63頁\編于星期五\9點

SIRSSepsisSevereSepsis－心血管系統(tǒng)－腎臟－呼吸系統(tǒng)－肝臟－中樞神經(jīng)系統(tǒng)SepticShockSepsis的診斷MODS當(dāng)前第13頁\共有63頁\編于星期五\9點Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化2001年12月SCCM、ACCP、美國胸科學(xué)會、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會聯(lián)合制定新的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括:(1)一般指標(biāo)[除1991年的指標(biāo)外增加了代謝指標(biāo)(強化胰島素治療)、意識改變及液體正平衡

。(2)炎癥指標(biāo)(增加了C反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項)。(3)血流動力學(xué)指標(biāo)(高排、低阻、氧攝取率降低)。(4)組織灌注變化(皮膚灌注改變、高乳酸血癥)(4)器官功能障礙(尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥)。(5)器官功能障礙(尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥)。當(dāng)前第14頁\共有63頁\編于星期五\9點SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥

sepsis=SIRS+感染1)患者基本情況，炎癥反應(yīng)基因特征2)致病微生物藥物敏感性，感染部位及嚴(yán)重程度3）炎癥反應(yīng)特點和特異性生物標(biāo)記物4)器官功能障礙數(shù)量及評分系統(tǒng)會議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng)

:1)易感性（Predisposition）2)感染侵襲（Insultinfection）3)機體反應(yīng)（Response）4)器官功能不全（Organdysfunction）

LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed.2003;31:1250-1256.2001華盛頓sepsis定義當(dāng)前第15頁\共有63頁\編于星期五\9點2012膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)器官功能指標(biāo)炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)組織灌流參數(shù)當(dāng)前第16頁\共有63頁\編于星期五\9點一般指標(biāo)發(fā)熱(核心體溫>38.3°C)；體溫過低(核心體溫<36°C)；心率>90bpm或超過按年齡校正的正常值的2倍SD；呼吸頻數(shù)；神志改變；明顯水腫或液體正平衡(>20mL/kg/24hr)；無糖尿病患者出現(xiàn)高血糖(>140mg/dL，7.7mmol/L)當(dāng)前第17頁\共有63頁\編于星期五\9點炎癥指標(biāo)白細(xì)胞升高(>12x109/L)；白細(xì)胞缺乏(<4x109/L)；白細(xì)胞計數(shù)正常但未成熟形態(tài)>10%；血漿C反應(yīng)蛋白升高超過正常值2倍SD；血漿降鈣素原(PCT)升高超過正常值2倍SD當(dāng)前第18頁\共有63頁\編于星期五\9點血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓收縮壓SBP<90mmHg，平均動脈壓<70mmHg，或SBP下降>40mmHg或低于年齡校正的正常值2倍SD當(dāng)前第19頁\共有63頁\編于星期五\9點器官功能不全指標(biāo)低氧血癥(PaO2/FiO2

<300)；急性少尿(至少充分液體復(fù)蘇2小時仍每小時尿量<0.5mL/kg)；肌酐上升>0.5mg/dL

or44.2umol/L凝血障礙(INR>1.5或aPTT>60s)；腸梗阻(無腸鳴音)；血小板缺乏(<100x109/L)；高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dl或70μmol/L）當(dāng)前第20頁\共有63頁\編于星期五\9點組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(>1mmol/L)毛細(xì)血管充盈差或皮膚花斑當(dāng)前第21頁\共有63頁\編于星期五\9點當(dāng)前第22頁\共有63頁\編于星期五\9點休克的定義

休克是各種原因?qū)е聶C體有效血容量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。

組織低灌注是休克的血流動力學(xué)特征組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)休克的病理生理當(dāng)前第23頁\共有63頁\編于星期五\9點休克的病理生理—進行性發(fā)展的過程

循環(huán)改變

有效循環(huán)血量減少組織灌注不足

以適應(yīng)細(xì)胞代謝需求

低水平器官灌注代謝改變組織缺氧

微血管通透性升高無氧代謝

炎癥瀑布反應(yīng)激活器官功能障礙當(dāng)前第24頁\共有63頁\編于星期五\9點休克的臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)血壓下降

心率加快

呼吸急促尿少

意識障礙

皮膚粘膜濕冷蒼白發(fā)紺

周圍皮膚花斑當(dāng)前第25頁\共有63頁\編于星期五\9點組織灌注不足的表現(xiàn)

皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒當(dāng)前第26頁\共有63頁\編于星期五\9點休克的分類低血容量性休克：出血、創(chuàng)傷、燒傷、失液分布性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克：泵功能衰竭梗阻性休克：心臟內(nèi)外流出道梗阻當(dāng)前第27頁\共有63頁\編于星期五\9點

休克的血流動力學(xué)監(jiān)測當(dāng)前第28頁\共有63頁\編于星期五\9點

SCC:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012首要復(fù)蘇1.Sepsis導(dǎo)致的組織低灌注給予標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)蘇（在初期液體復(fù)蘇以后仍持續(xù)存在低灌注Lac≥4mmol/L），目標(biāo)必須在前六小時內(nèi)完成(1C)：CVP8-12mmHgMAP≥65mmHgUrineoutput≥0.5ml/kg/hrScvO270%≥

orSvO2≥65%2.復(fù)蘇使得Lac水平下降至正常水平（2C）當(dāng)前第29頁\共有63頁\編于星期五\9點強調(diào)對膿毒癥的早期認(rèn)識及早期干預(yù)我們發(fā)現(xiàn)了在疾病的早期階段EGDT治療策略的明顯益處我們推薦在膿毒癥和膿毒癥休克早期就應(yīng)該考慮到EGDT，盡管這一時間段占整個住院時間很短，但是對整個疾病過程有很大的作用。這來源于對心功能的崩潰的早期識別及早期干預(yù)使氧輸送和氧耗達到新的平衡。RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377當(dāng)前第30頁\共有63頁\編于星期五\9點EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock

Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunitRiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377當(dāng)前第31頁\共有63頁\編于星期五\9點

fluidmanagementisamatteroftiming.

常規(guī)治療：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h達標(biāo)，ScvO2≥70%結(jié)果：EGDT需大量補液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC常規(guī)治療使乳酸酸中毒持續(xù)時間長、器官功能障礙多，院內(nèi)病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377當(dāng)前第32頁\共有63頁\編于星期五\9點

EGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%

020406080100死亡率28day60day

住院時間EGDTgroupstandardgroup當(dāng)前第33頁\共有63頁\編于星期五\9點Figure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).當(dāng)前第34頁\共有63頁\編于星期五\9點ICUEGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).

當(dāng)前第35頁\共有63頁\編于星期五\9點2001年的EGDT方案當(dāng)前第36頁\共有63頁\編于星期五\9點１小時內(nèi)抗生素的應(yīng)用與感染源的控制液體復(fù)蘇的反應(yīng)性陰性陽性晶體平均動脈壓>75-85mmHg血管活性藥<75-85mmHgScVO2<70%輸入紅細(xì)胞達標(biāo)HCT>30%>70%P(cv-a)CO2>6達標(biāo)血管活性藥撤離試驗強心藥物<70%>70%降低氧耗修正的EGDT方案當(dāng)前第37頁\共有63頁\編于星期五\9點心源性休克感染性休克低血容量休克FrankSebat.Chest.2005;127:1729當(dāng)前第38頁\共有63頁\編于星期五\9點

SCC:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者進行液體復(fù)蘇的首選（1B）2.對嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者行液體復(fù)蘇治療不應(yīng)使用羥乙基淀粉（1B）。3.當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時可使用白蛋白（2C）4.對于膿毒癥引起的組織低灌注初始液體復(fù)蘇最少給予晶體液30ml/Kg（或者等效的白蛋白）。對于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。5.補液試驗可以在持續(xù)補液中進行，直到患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，如動態(tài)指標(biāo)（PPV，SVV），靜態(tài)指標(biāo)（動脈壓，心率）等參數(shù)得以改善。當(dāng)前第39頁\共有63頁\編于星期五\9點2012年歐洲ICU協(xié)會膠體液治療共識解讀

對當(dāng)前臨床最為常用的膠體液（包括：羥乙基淀粉（HES）、明膠及人血

白蛋白）在安全性及有效性等方面提出具有廣泛共識的意見，其中對于重癥

患者的膠體液應(yīng)用提出以下九點推薦意見：推薦1：對于嚴(yán)重敗血癥患者不要使用大分子/高取代級的HES，200/0.4為界（1B）對于存在急性腎損傷風(fēng)險的患者，不要使用大分子/高取代級的HES，200/0.4為

界（1C）。推薦2：下列情況下HES130/0.4應(yīng)僅用于臨床試驗條件下，而非常規(guī)臨床實際中（2C）。如嚴(yán)重敗血癥患者、存在急性腎損傷風(fēng)險的患者和存在出血風(fēng)險的患者。推薦3：嚴(yán)重敗血癥患者的液體復(fù)蘇治療應(yīng)該考慮使用白蛋白（2B）。推薦4：對于腦損傷患者，不要使用白蛋白（1C）。對于腦損傷或顱內(nèi)出血的患者，不要使用人工膠體（1C）。

當(dāng)前第40頁\共有63頁\編于星期五\9點2012年歐洲ICU協(xié)會膠體液治療共識解讀推薦5：對于存在腎衰竭或出血風(fēng)險的患者，不在臨床試驗條件之外使用明膠（2C）。推薦6：對于器官供體，不要在臨床試驗條件之外使用HES或明膠（1C）。推薦7：對于將來任何新型膠體，只能在其患者安全性得以確立后方可進入臨床使用，而非僅基于血流動力學(xué)參數(shù)的小型基礎(chǔ)研究（1C）。推薦8：不在臨床試驗條件之外使用高滲溶液進行液體復(fù)蘇（2C）。推薦9：人工膠體的劑量限制：應(yīng)對現(xiàn)有的HES劑量限制進行重新評估，應(yīng)對明膠是否需要劑量限制進行評估（1B）。當(dāng)前第41頁\共有63頁\編于星期五\9點G嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者進行液體復(fù)蘇的首選（1B）2.對嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者行液體復(fù)蘇治療不應(yīng)使用羥乙基淀粉（1B）。3.當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時可使用白蛋白（2C）4.對于膿毒癥引起的組織低灌注初始液體復(fù)蘇最少給予晶體液30ml/Kg（或者等效的白蛋白）。對于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。5.補液實驗可以在持續(xù)補液中進行，直到患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，如動態(tài)指標(biāo)（PPV，SVV），靜態(tài)指標(biāo)（動脈壓，心率）等參數(shù)得以改善。當(dāng)前第42頁\共有63頁\編于星期五\9點當(dāng)前第43頁\共有63頁\編于星期五\9點血管活性藥物治療1.MAP首要目標(biāo)為65mmHg（1C）2.去甲腎上腺素是升壓藥物的首選（1B）3.腎上腺素（作為NE的補充和替代）當(dāng)需要保持足夠的血壓時可進行聯(lián)用（2B）的血管加壓素可以聯(lián)合NE升壓或者可用于減少NE的用藥劑量。5.低劑量的血管加壓素不建議單獨用于膿毒癥所致的低血壓，血管加壓素劑量高于可以作為其他藥物無法維持足夠血壓的補充治療。6.多巴胺作為一種NE的升壓藥物替代劑僅僅在用于高度選擇性的患者（例如快速性心律失常低風(fēng)險患者或絕對或相對性緩脈）

7腎上腺素不作推薦治療感染性休克除了以下情況（NE導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，心輸出量高但患者血壓持續(xù)性低于正常，作為需要聯(lián)用升壓藥物及低劑量血管加壓素仍無法達到目標(biāo)血壓低的替代治療）8.低劑量多巴胺不用于腎保護（1A）9.所有使用升壓藥物的患者均應(yīng)在條件允許下盡早放置動脈導(dǎo)管。當(dāng)前第44頁\共有63頁\編于星期五\9點強心治療1.多巴酚丁胺泵入速度最高為20mg/kg/min。當(dāng)使用升壓藥物時存在增加心臟充盈壓、低心排，或者是持續(xù)存在的低灌注表現(xiàn)，無論是否有足夠的血容量或者MAP均應(yīng)加用多巴酚丁胺（1C）。2.強心藥物不用于提高CI到高于正常的水平（1B）。當(dāng)前第45頁\共有63頁\編于星期五\9點糖皮質(zhì)激素1.成人膿毒癥休克患者如可以用充分的液體復(fù)蘇和升壓治療維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，這無需使用氫化可的松。僅僅在早期復(fù)蘇目標(biāo)無法達到時，我們才建議使用氫化可的松200mg/d（2C）2.無需使用ACTH刺激使用去判斷成人膿毒性休克患者是否需要使用氫化可的松（2B）3.當(dāng)無需使用升壓藥物時，氫化可的松需停藥（2D）。4.膿毒癥患者不存在休克時不建議使用糖皮質(zhì)激素（1D）。5.當(dāng)使用氫化可的松時，持續(xù)泵入。（2D）當(dāng)前第46頁\共有63頁\編于星期五\9點小結(jié)盡早識別嚴(yán)重感染及感染性休克根據(jù)指南及時診斷與監(jiān)測盡早實施EGDT充分理解EGDT即給予充分?jǐn)U容后給予血管活性藥過度的液體輸入也會造成心源性肺水腫，毛細(xì)血管滲漏綜合征氧合障礙等并發(fā)癥當(dāng)前第47頁\共有63頁\編于星期五\9點感染性休克抗感染治療

抗生素的起始經(jīng)驗性治療抗生素的治療時機抗生素的降階梯治療抗生素的終止治療當(dāng)前第48頁\共有63頁\編于星期五\9點在經(jīng)驗治療方面，強調(diào)了當(dāng)?shù)亓餍胁?shù)據(jù)對于感染治療的重要性。對于難治MDR病原體(鮑曼不動、銅綠假單胞)，建議聯(lián)合聯(lián)合治療（2B）。對于粒缺膿毒癥，推薦聯(lián)合治療（2B）。對于銅綠假單胞菌血癥引起的呼吸衰竭和膿毒性休克，推薦超廣譜b-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或奎諾酮類（2B）。當(dāng)前第49頁\共有63頁\編于星期五\9點1.推薦常規(guī)對有潛在的感染性重病患者進行早期篩查，盡早識別以便于對嚴(yán)重膿毒癥患者給予盡早治療（1C）抗生素治療時機當(dāng)前第50頁\共有63頁\編于星期五\9點推薦在使用抗生素前，至少獲得兩份培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（＞45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜48h的近期放置）（Grade1C）.當(dāng)前第51頁\共有63頁\編于星期五\9點感染性休克（1B）嚴(yán)重膿毒癥無休克（1C）1h之內(nèi)應(yīng)啟動靜脈內(nèi)抗生素治療。當(dāng)前第52頁\共有63頁\編于星期五\9點Chest.2009;136:1237-1248.1996-2005，從加拿大、美國、阿拉伯共22個醫(yī)學(xué)中心收集到5,715個膿毒性休克患者。分析起始抗生素治療和患者生存率的關(guān)系。不恰當(dāng)經(jīng)驗性抗微生物治療顯著增加患者死亡率。當(dāng)前第53頁\共有63頁\編于星期五\9點延遲抗感染治療影響膿毒癥患者生存率1989-2004在美國和加拿大10家醫(yī)院14個ICU進行的回顧性隊列研究。共入組2731名膿毒性休克患者抗感染治療在低血壓出現(xiàn)后每延誤1h，生存幾率減少12%。只有50%的患者在出現(xiàn)低血壓后接受了有效的*抗感染治療。有效的抗感染治療指治療藥物與指南推薦的經(jīng)驗性治療藥物相符CritCareMed2006;34:1589–1596當(dāng)前第54頁\共有63頁\編于星期五\9點治療時機影響嚴(yán)重膿毒癥院內(nèi)死亡率早期廣譜抗生素治療可改善重癥膿毒癥患者的預(yù)后AmJRespirCritCareMed180:861–866當(dāng)前第55頁\共有63頁\編于星期五\9點降階梯治療

為避免耐藥性、毒性和減少費用，應(yīng)每天評估進行降階梯治療的可能性。

2012膿毒癥指南當(dāng)前第56頁\共有63頁\編于星期五\9點b.Wesuggestthatcombinationtherapy,whenusedempiricallyinpatientswithseveresepsis,shouldnotbeadministeredforlongerthan3–5days.De-escalationtothemostappropriatesingle-agenttherapyshouldbeperformedassoonasthesusceptibilityprofileisknown(grade2B).Exceptionswouldincludeaminoglycosidemonotherapy,whichshouldbegenerallyavoided,particularlyforP.aeruginosasepsis,andforselectedformsofendocarditis,whereprolongedcoursesofcombinationsofantibioticsarewarranted.5.Wesuggestthatthedurationoftherapytypicallybe7–10daysifclinicallyindicated;longercoursesmaybeappropriateinpatientswhohaveaslowclinicalresponse,undrainablefociofinfection,bacteremiawithS.aureus;somefungalandviralinfections,orimmunologicdeficiencies,includingneutropenia(grade2C).聯(lián)合治療不能超過3-5天，得到藥敏結(jié)果后，應(yīng)降階梯至敏感的單藥治療（2B）。新增：對于銅綠假單胞菌引起的膿毒癥，應(yīng)避免單用氨基糖苷類，部分心內(nèi)膜炎，需要延長聯(lián)合治療療程?？股丿煶桃话銥?-10天。對于臨床反應(yīng)緩慢的患者，引流不暢，金葡菌膿