感染性心內(nèi)膜炎標準課件2

概述

感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜面的微生物感染,贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎當前第1頁\共有51頁\編于星期五\9點Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內(nèi)膜動脈內(nèi)膜當前第2頁\共有51頁\編于星期五\9點當前第3頁\共有51頁\編于星期五\9點Infectiveendocarditis（IE）分類：當前第4頁\共有51頁\編于星期五\9點Infectiveendocarditis（IE）※自體瓣膜心內(nèi)膜炎

nativevalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers

當前第5頁\共有51頁\編于星期五\9點自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%

急性者主要由金黃色葡萄球菌引起

亞急性者草綠色鏈球菌最常見

其次：肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。當前第6頁\共有51頁\編于星期五\9點人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎

人工瓣膜心內(nèi)膜炎術后60天以內(nèi):早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術后60天以后:晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣當前第7頁\共有51頁\編于星期五\9點

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上當前第8頁\共有51頁\編于星期五\9點自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機制一、亞急性至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關：1.血液動力因素亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，心臟瓣膜病(尤其是二尖瓣和主動脈瓣)；先天性心血管病(如室間隔缺損)等;贅生物附著在高速射流和湍流的下游。當前第9頁\共有51頁\編于星期五\9點高壓腔瓣口先天缺損低壓腔1、血流動力學(下游）

主動脈主動脈瓣關閉不全瓣葉的心室面贅生物形成當前第10頁\共有51頁\編于星期五\9點當前第11頁\共有51頁\編于星期五\9點2.非細菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面的重要因素，常見于湍流區(qū)、瘢痕處、內(nèi)膜受損區(qū)。NBTE（非細菌性心內(nèi)膜炎）：內(nèi)皮受損—膠原暴露—血小板聚集—血小板沉積—非細菌贅生物形成當前第12頁\共有51頁\編于星期五\9點

3.短暫性菌血癥

各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術、器械操作等）常導致暫時性菌血癥循環(huán)中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生當前第13頁\共有51頁\編于星期五\9點4.細菌感染無菌性贅生物①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量②細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌當前第14頁\共有51頁\編于星期五\9點

二、急性發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動脈瓣常受累當前第15頁\共有51頁\編于星期五\9點病理

:心內(nèi)感染和局部擴散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活

①脾大②腎小球腎炎③關節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎當前第16頁\共有51頁\編于星期五\9點感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物當前第17頁\共有51頁\編于星期五\9點臨床表現(xiàn):發(fā)熱全身不適、食欲不振、盜汗、頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。心臟雜音80％～85%基礎心臟病繼發(fā)瓣膜損害當前第18頁\共有51頁\編于星期五\9點線狀出血Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點周圍體征三、周圍體征已不多見Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓當前第19頁\共有51頁\編于星期五\9點瘀點：以鎖骨以上皮膚及口腔、瞼結(jié)膜常見指和趾甲下線狀出血當前第20頁\共有51頁\編于星期五\9點Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色當前第21頁\共有51頁\編于星期五\9點Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑當前第22頁\共有51頁\編于星期五\9點動脈栓塞20％～40％腦、心臟、脾、腎、腸系膜、四肢、肺非特異性癥狀1脾大見于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見2貧血較常見，為慢性疾病性貧血3杵狀指/趾當前第23頁\共有51頁\編于星期五\9點并發(fā)癥急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟一、心臟當前第24頁\共有51頁\編于星期五\9點二、細菌性動脈瘤多見于亞急性患者腦、內(nèi)臟、四肢近端主動脈晚期，無癥狀，為可們及的搏動性腫塊，如發(fā)生在腦、腸系膜動脈或其他深部組織的動脈時，往往直動脈瘤破裂出血時，方可確診。當前第25頁\共有51頁\編于星期五\9點三、遷移性膿腫多見于急性患者肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)當前第26頁\共有51頁\編于星期五\9點四、神經(jīng)系統(tǒng):

①腦栓塞；②腦細菌性動脈瘤；③腦出血；④中毒性腦病；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎后三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎當前第27頁\共有51頁\編于星期五\9點五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見當前第28頁\共有51頁\編于星期五\9點實驗室和其他檢查常規(guī)檢驗1、血尿、輕度蛋白尿2、貧血、血沉增快免疫學

25%高免疫球蛋白血癥80%免疫復合物陽性50%類風濕因子陽性當前第29頁\共有51頁\編于星期五\9點血培養(yǎng)診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗·亞急性

未經(jīng)治療：第1日間隔1小時采血3次培養(yǎng)次日無細菌生長再采血3次即開始治療已用抗生素：停藥2～7日后采血；·急性：入院即采血3次，之后馬上治療。當前第30頁\共有51頁\編于星期五\9點四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬當前第31頁\共有51頁\編于星期五\9點五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導阻滯六、超聲心動圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達95%以上。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞UCG還可明確基礎心臟病(瓣膜病、先心?。┖托膬?nèi)并發(fā)癥(瓣膜關閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液)當前第32頁\共有51頁\編于星期五\9點當前第33頁\共有51頁\編于星期五\9點當前第34頁\共有51頁\編于星期五\9點當前第35頁\共有51頁\編于星期五\9點

陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有細菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值診斷標準當前第36頁\共有51頁\編于星期五\9點Duke診斷標準主要診斷標準兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關閉不全當前第37頁\共有51頁\編于星期五\9點次要診斷標準：基礎心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點及Janeway損害免疫反應：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標準當前第38頁\共有51頁\編于星期五\9點確診：2項主要標準或1項主要標準十3項次要標準或5項次要標準疑診：1項主要標準+1項次要標準或3項次要標準當前第39頁\共有51頁\編于星期五\9點鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等當前第40頁\共有51頁\編于星期五\9點治療一、抗微生物藥物治療原則：早期應用：3次血培養(yǎng)后即開始治療充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時，據(jù)藥敏結(jié)果當前第41頁\共有51頁\編于星期五\9點經(jīng)驗治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160～240mgqdiv亞急性青霉素320～400萬q4～6h或加慶大霉素當前第42頁\共有51頁\編于星期五\9點已知致病微生物金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素無效者，可用萬古霉素當前第43頁\共有51頁\編于星期五\9點草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)青霉素敏感首選青1200萬u-1800萬u/d，4-6周過敏選擇頭孢三嗪耐藥青霉素加慶大、萬古霉素真菌感染

兩性霉素B或氟康唑當前第44頁\共有51頁\編于星期五\9點二、外科治療人工瓣膜置換術適應癥嚴重瓣膜反流致心力衰竭真菌性內(nèi)膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā)反復發(fā)作大動脈栓塞，贅生物≥10mm主動脈受累致房室傳導阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫需手術引流當前第45頁\共有51頁\編于星期五\9點預后自然病程：急性4周內(nèi)死亡亞急性≥6月細菌學治愈后五年存活率60%~70%復發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)當前第46頁\共有51頁\編于星期五\9點不良因素：

心力衰竭主動脈瓣損害腎功能衰竭革蘭陰性桿菌或真菌致病瓣環(huán)或心肌膿腫老年當前第47頁\共有51頁\編于星期五\9點死亡原因：心力衰竭腎功能衰竭栓塞細菌性動脈瘤破裂嚴重感染當前第48頁\共有51頁\編于星期五\9點

預防

有易患因素（人工瓣膜置換術后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者