病歷質(zhì)量過(guò)程管理的實(shí)施

病歷質(zhì)量過(guò)程管理的實(shí)施第一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日內(nèi)容病歷及其質(zhì)量的重要性病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容病歷質(zhì)量管理過(guò)程實(shí)施病歷質(zhì)量過(guò)程管理的保障措施第二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、病歷及其質(zhì)量的重要性第三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷的重要性：

1、為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；2、涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3、可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；4、是體現(xiàn)醫(yī)生臨床工作能力，醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的載體。

病歷書寫必須及時(shí)規(guī)整，內(nèi)容充實(shí)準(zhǔn)確，符合病人診療需要及臨床科研需要。病歷及其質(zhì)量的重要性第四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理水平、學(xué)術(shù)水平是醫(yī)療質(zhì)量的重要載體是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求病歷及其質(zhì)量的重要性第五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷質(zhì)量管理是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性；是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心部分。病歷及其質(zhì)量的重要性第六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀第七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日

病歷常見的質(zhì)量缺陷1、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成2、病歷資料不完整3、內(nèi)涵不足：上級(jí)醫(yī)生查房意見、擬診討論、診療計(jì)劃、術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡討論4、知情同意書缺失或不規(guī)范（告知不充分）

病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀第八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷質(zhì)量管理存在的問題醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀第九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變第十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日理念轉(zhuǎn)變

（1）終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變（2）事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變（3）單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變（4）由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，避免“木已成舟，為時(shí)已晚”病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日目標(biāo)轉(zhuǎn)變由單一型向多元化轉(zhuǎn)變1、保證醫(yī)療質(zhì)量--保證核心制度的落實(shí)--保障醫(yī)療流程順暢--體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益2、保證醫(yī)療行為可追溯性--醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防3、提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)--質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)

病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷質(zhì)控機(jī)構(gòu)的職能轉(zhuǎn)變1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變2、從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷質(zhì)量管理的依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫制度》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日

首頁(yè)必填項(xiàng)病歷書寫時(shí)間控制病歷內(nèi)容質(zhì)控病歷內(nèi)涵監(jiān)控患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控診斷依據(jù)病歷質(zhì)量管理的范疇病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷書寫時(shí)間控制即時(shí)8小時(shí)內(nèi)24小時(shí)當(dāng)天次日48小時(shí)72小時(shí)內(nèi)每天一次兩天一次三天一次每周兩次每周一次病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日

例：1、病歷中必須寫的內(nèi)容2、病歷中不能出現(xiàn)的內(nèi)容3、病歷中互相矛盾的描述病歷內(nèi)容質(zhì)控病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷內(nèi)涵監(jiān)控

醫(yī)療核心制度落實(shí)情況：三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、疑難病例討論、死亡討論、術(shù)前討論、交接班等核心制度住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)：疾病的診斷分析，診療方案的確定，疑難重癥的鑒別與診治等

病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷內(nèi)涵監(jiān)控

診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況：如診療（手術(shù)）方案確定與實(shí)施過(guò)程疑難危急重癥病例診治、搶救過(guò)程檢查及轉(zhuǎn)診過(guò)程中的醫(yī)療安全圍手術(shù)期管理程序臨床路徑及單病種管理病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷內(nèi)涵監(jiān)控法律法規(guī)患者權(quán)利與知情同意：各種特殊檢查、治療、手術(shù)知情同意書簽署情況及其它需與患者或家屬溝通履行告知義務(wù)的文件輸血及血制品的指征、植入人工器官的管理及醫(yī)師資質(zhì)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度；毒、麻、精神等藥品使用及管理制度等病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日

根據(jù)患者狀態(tài)監(jiān)控病歷中不能缺少的文書。如：手術(shù)患者必須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程，轉(zhuǎn)科患者必須有轉(zhuǎn)入記錄和轉(zhuǎn)出記錄?；颊郀顟B(tài)與病歷文書質(zhì)控病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日

五、病歷質(zhì)量管理過(guò)程第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷質(zhì)量管理過(guò)程1.基礎(chǔ)質(zhì)量2.環(huán)節(jié)質(zhì)量3.終末質(zhì)量第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷的基礎(chǔ)質(zhì)量是臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)的體現(xiàn)要求臨床醫(yī)師具有的綜合素質(zhì):

完整的病歷采集和整理能力

系統(tǒng)的體格檢查能力對(duì)疾病的診斷分析及判斷能力對(duì)急重癥的搶救能力上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的能力掌握相關(guān)法律、法規(guī)能力

清晰、透徹、簡(jiǎn)捷的文字能力病歷基礎(chǔ)質(zhì)量管理第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日提高基礎(chǔ)質(zhì)量的主要做法：

將病歷書寫作為三基培訓(xùn)內(nèi)容定期舉辦病歷書寫相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)如：《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病案新首頁(yè)》病歷知識(shí)競(jìng)賽病歷書寫比賽病歷點(diǎn)評(píng)病歷展覽崗前培訓(xùn)

病歷基礎(chǔ)質(zhì)量管理第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日

加強(qiáng)對(duì)病歷書寫環(huán)節(jié)的監(jiān)控與管理,是保證病歷質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要做法包括：網(wǎng)上病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控病房病歷檢查病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷過(guò)程質(zhì)量的書寫要求時(shí)限：按照《病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī)定的時(shí)限及時(shí)完成內(nèi)容：準(zhǔn)確、真實(shí)、全面，規(guī)范病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日

實(shí)時(shí)監(jiān)控包括

系統(tǒng)自動(dòng)信息發(fā)送質(zhì)控員手工監(jiān)控信息發(fā)送醫(yī)師反饋修改信息復(fù)核修改信息等環(huán)節(jié)。

監(jiān)控的范圍

日常病歷監(jiān)控臨床路徑監(jiān)控病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日一周內(nèi)無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄住院超過(guò)48小時(shí)缺血尿便常規(guī)一般病人病程記錄超過(guò)三天病危者超過(guò)一天未記錄病程住院滿1月書寫階段小結(jié)監(jiān)控的時(shí)限性病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理48小時(shí)內(nèi)無(wú)主管醫(yī)生首次查房記錄24小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄24小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄術(shù)后3天無(wú)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日

運(yùn)行病歷監(jiān)控主要內(nèi)容：運(yùn)行病歷檢查：打印及時(shí)性簽名及時(shí)性會(huì)診制度的檢查：會(huì)診落實(shí)情況會(huì)診及時(shí)性會(huì)診單填寫完整性和規(guī)范性圍術(shù)期文書：術(shù)前病歷打印及簽名的及時(shí)性術(shù)前小結(jié)與術(shù)前討論記錄術(shù)前醫(yī)囑打印和簽名的及時(shí)性病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷終末質(zhì)量的書寫要求資料完整：檢驗(yàn)報(bào)告等資料保存完整書寫及時(shí)：完全按照時(shí)限書寫內(nèi)容規(guī)范：符合《病歷書寫規(guī)范》要求知情合法：診療操作程序嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范病歷終末質(zhì)量管理第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日主要做法：

歸檔病歷抽查（參考住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）重點(diǎn)病案（死亡、疑難）檢查內(nèi)涵質(zhì)量檢查（第II套評(píng)分方法）病歷終末質(zhì)量管理第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日入院記錄

【監(jiān)控重點(diǎn)】

現(xiàn)病史：現(xiàn)病史必須能夠反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程

,與主訴、體格檢查、初步診斷相一致內(nèi)容全面、完整、系統(tǒng)重要癥狀是否遺漏或描述不準(zhǔn)確,影響醫(yī)師對(duì)病情的診治病歷終末質(zhì)量管理第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日入院記錄

【監(jiān)控重點(diǎn)】

內(nèi)容完整：各項(xiàng)記錄書寫規(guī)范，能夠反映患者病情演變過(guò)程體格檢查：記錄準(zhǔn)確，是否遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征入院診斷:正確與完整病歷終末質(zhì)量管理第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日日常病程記錄

【監(jiān)控重點(diǎn)】

對(duì)藥物、治療方式變更進(jìn)行說(shuō)明輔助檢查異常（或正常）結(jié)果的分析及處理措施搶救記錄應(yīng)記錄癥狀體征、搶救措施和效果，治療后反應(yīng)，發(fā)生病情變化的可能原因即診斷，參加人員及職稱，患者家屬對(duì)搶救、治療的態(tài)度及意愿

病歷終末質(zhì)量管理第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日上級(jí)醫(yī)師查房

【監(jiān)控重點(diǎn)】首次查房記錄包含上級(jí)醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充，體征新發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，病情評(píng)估和核準(zhǔn)，提出下一步診療計(jì)劃教學(xué)醫(yī)院的查房?jī)?nèi)容除要求解決疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并反映當(dāng)前國(guó)內(nèi)外本專業(yè)最新水平疑難或危重病例應(yīng)有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄,討論要記錄各專業(yè)技術(shù)人員的具體意見，最后形成總結(jié)病歷終末質(zhì)量管理第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日圍手術(shù)期相關(guān)記錄

主要包括：術(shù)前小結(jié)手術(shù)及麻醉知情同意書中等以上手術(shù)術(shù)前討論記錄術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄術(shù)前有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄手術(shù)記錄麻醉記錄單病歷終末質(zhì)量管理第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日首次病程記錄

【監(jiān)控重點(diǎn)】鑒別診斷恰當(dāng)診療計(jì)劃具體并體現(xiàn)最優(yōu)化的個(gè)體化治療原則病歷終末質(zhì)量管理第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)護(hù)士清單記錄單術(shù)后病程記錄。術(shù)后連續(xù)三天的上級(jí)醫(yī)師查房記錄。術(shù)后三天每天至少有一次病程記錄，此三天內(nèi)要有一次手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。術(shù)后須有麻醉師訪視病人記錄。病歷終末質(zhì)量管理圍手術(shù)期相關(guān)記錄

第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日圍手術(shù)期相關(guān)記錄

【監(jiān)控重點(diǎn)】各級(jí)醫(yī)師簽名手術(shù)中出現(xiàn)特殊情況時(shí)，記錄的準(zhǔn)確、全面。術(shù)中出血、輸血情況，血壓變化等的處理新開展的手術(shù)及大型手術(shù)須由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。器官切除時(shí)的描述護(hù)理記錄清點(diǎn)紗布、器械病歷終末質(zhì)量管理第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日會(huì)診記錄會(huì)診目的會(huì)診類別：急會(huì)診、等會(huì)診、平會(huì)診會(huì)診到達(dá)時(shí)間是否達(dá)到會(huì)診目的執(zhí)行會(huì)診意見病歷終末質(zhì)量管理第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日輔助檢查及醫(yī)囑

【監(jiān)控重點(diǎn)】檢查報(bào)告單應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符合住院期間應(yīng)有血、尿、大便常規(guī)手術(shù)前應(yīng)有胸片和心電圖輸血前應(yīng)有乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV置入人體內(nèi)的人工器官條形碼的粘貼病歷終末質(zhì)量管理第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日輔助檢查及醫(yī)囑

【監(jiān)控重點(diǎn)】醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘打印的醫(yī)囑單須有醫(yī)師簽名病歷終末質(zhì)量管理第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日知情同意書在進(jìn)行特殊檢查、治療、各類手術(shù)(操作)前，應(yīng)向患者/家屬告知該項(xiàng)手術(shù)或檢查、治療的風(fēng)險(xiǎn)，須簽署知情同意書在患者診治過(guò)程中醫(yī)師需向患者/家屬具體明確地交待病情、診治情況、使用自費(fèi)藥物等事項(xiàng)，并詳細(xì)記錄，同時(shí)記錄他們對(duì)治療的意愿。病歷終末質(zhì)量管理第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日知情同意書

自動(dòng)出院者、放棄治療者須有拒絕診療知情同意書

記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字

各項(xiàng)知情同意書必須有患者/家屬及有關(guān)醫(yī)生的簽名病歷終末質(zhì)量管理第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日知情同意書目前知情同意書存在的醫(yī)學(xué)倫理問題：患者對(duì)最佳治療方案的選擇很茫然對(duì)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼醫(yī)師對(duì)于患者自主權(quán)的忽略對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)所承擔(dān)的責(zé)任和采取的措施

病歷終末質(zhì)量管理第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日知情同意書【監(jiān)控重點(diǎn)】簽名特殊情況的告知和防范措施手術(shù)中出現(xiàn)變化時(shí)的告知患者和家屬對(duì)告知情況的理解程度病歷終末質(zhì)量管理第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)分級(jí)病歷質(zhì)量分為三級(jí)90分及以上甲級(jí)75-89.9分乙級(jí)75分以下丙級(jí)病歷終末質(zhì)量管理第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日需要引起注意的問題不同醫(yī)師書寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士書寫的內(nèi)容不一致替別人簽名現(xiàn)象在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄互相矛盾醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范操作無(wú)相應(yīng)記錄首頁(yè)無(wú)質(zhì)控醫(yī)師簽名等空項(xiàng)病歷終末質(zhì)量管理第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷書寫質(zhì)量一票否決制一票否決30項(xiàng)，如：缺入院記錄缺首次病程錄缺出院或死亡記錄缺手術(shù)記錄缺死亡前的搶救記錄缺危重病人上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺知情同意書簽名（患者、家屬雙簽名）其他如嚴(yán)重涂改、病歷缺頁(yè)、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫等拷貝導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤病歷終末質(zhì)量管理第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日六、實(shí)施病歷質(zhì)量過(guò)程管理的保障措施第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日制定實(shí)施方案檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；3.將病案質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作的質(zhì)控考核指標(biāo)。

實(shí)施病歷質(zhì)量過(guò)程管理的保障措施第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日抓好病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵點(diǎn)

1.重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。2.加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。3.完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系4.改變獎(jiǎng)懲機(jī)制實(shí)施病歷質(zhì)量過(guò)程管理的保障措施第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日做到病歷質(zhì)量流程化管理1、建立科學(xué)合