椎管內(nèi)麻醉 上課課件

第二節(jié)

硬脊膜外阻滯

EpiduralAnesthesia

（一）概念：將局部麻醉藥注入硬脊膜外間隙，阻滯脊N

根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯1、單次法：穿刺后將預(yù)定的局麻藥全部注入硬膜外間隙

缺乏可控性，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，已罕用2、連續(xù)法：硬膜外間隙置入塑料導(dǎo)管，根據(jù)病情、手術(shù)范圍、時(shí)間，分次給藥→麻醉時(shí)間↑、并發(fā)癥↓常用一、概述

（二）分類1、高位硬膜外阻滯：C5~T6→甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)2、中位硬膜外阻滯：T6~12→腹部手術(shù)3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙→下肢及盆腔手術(shù)4、骶管阻滯：骶裂孔穿刺→阻滯骶N→肛門、會(huì)陰部一、概述（一）局麻藥作用的部位

EA時(shí)，局麻藥作用途徑：

椎旁阻滯經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊N根

彌散過(guò)硬脊膜入蛛網(wǎng)膜下隙→“延遲”脊麻二、阻滯機(jī)制及生理影響局麻藥在硬膜外間隙的散布途徑

局麻藥注入硬膜外隙

↓沿硬膜外隙上下散布

↙

↓

↘

↘經(jīng)毛細(xì)血管入V滲出椎間孔在根硬膜墨汁套囊處透過(guò)硬脊膜及蛛網(wǎng)膜

（透過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛）

↓

↓

椎旁神經(jīng)阻滯根蛛網(wǎng)膜下隙

↓

↓

神經(jīng)束膜下散布神經(jīng)根阻滯

↓

↗

軟膜下散布進(jìn)入腦脊液

↘

“延遲”脊麻周圍神經(jīng)阻滯（二）局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散

擴(kuò)散與容量、濃度、注藥速度、注藥后體位、身高、年齡、身體情況等有關(guān)

1、局麻藥的容量和濃度（1）容量：EA阻滯“量”因素，大容量→范圍廣（2）濃度：EA阻滯“質(zhì)”因素，高濃度→更完全較廣范圍（3）阻滯質(zhì)量=（濃度×容量）既要有足夠范圍，又要阻滯完全同一年齡組，每一節(jié)段所需局麻藥的絕對(duì)量（濃度×容量）幾乎相等

二、阻滯機(jī)制及生理影響2、局麻藥注射的速度（1）快速推注→利于藥擴(kuò)散→較寬廣的阻滯平面（2）注射過(guò)快→增加血管對(duì)局麻藥吸收量阻滯的神經(jīng)節(jié)段增加有限（3）注射過(guò)快→眩暈不適，故不可?。?）注射速度：0.3~0.75ml/s3、體位：很少采用體位來(lái)控制阻滯平面?zhèn)扰P→體位低的一側(cè)麻醉范圍較寬廣二、阻滯機(jī)制及生理影響4、身高（1）硬膜外間隙容積與硬膜囊長(zhǎng)度（身高）成正比

→身材高的病人應(yīng)相應(yīng)增加局麻藥量（2）身高與局麻藥量相關(guān)系數(shù)很?。╮=0.34）除非過(guò)高或過(guò)矮，一般用藥量無(wú)多大差異5、年齡：用量與年齡相關(guān)（1）4歲起椎管隨年齡增長(zhǎng)而加長(zhǎng)，18~20歲停止，此時(shí)用量不斷↑；此后年齡↑→藥量↓（2）原因：硬膜外間隙基質(zhì)成分改變膠原纖維↑、粘多糖比例↓，N元減少、分散

→硬膜外組織對(duì)局麻藥擴(kuò)散的障礙作用↓

→利于擴(kuò)散二、阻滯機(jī)制及生理影響6、妊娠：足月孕婦用量?jī)H為1/3（1）足月子宮壓迫下腔V→部分下肢盆腔器官V血分流到椎管內(nèi)V叢→V怒張→硬膜外間隙有效容積↓→擴(kuò)散平面↑（2）內(nèi)分泌改變的影響①局麻藥在硬膜外間隙基質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散，有賴于基質(zhì)中的自由液體及膠體的比例含量，也賴于基質(zhì)中蛋白質(zhì)與粘多糖間的比例②孕激素、雌激素→基質(zhì)中的膠原纖維↓，粘多糖的比值↑，在基質(zhì)中成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其間自由液體↑→利于局麻藥擴(kuò)散二、阻滯機(jī)制及生理影響二、阻滯機(jī)制及生理影響7、動(dòng)脈硬化（1）硬膜外阻滯所需的局麻藥量比正常人少（2）等量局麻藥，被阻滯的N節(jié)段增加40%~50%（3）起效時(shí)間卻延緩35%

原因：N元↓、基質(zhì)↓→吸收局麻藥N組織較分散

→局麻藥擴(kuò)散緩慢（4）相對(duì)大劑量→擴(kuò)散廣→累及顱N→腦N阻滯或昏迷8、其他：脫水、休克、惡液質(zhì)→N阻滯需要量↓

（三）硬膜外間隙的壓力：1、硬膜外間隙呈現(xiàn)負(fù)壓（1）出現(xiàn)率：頸部、胸部最高，腰部次之，骶管無(wú)（2）負(fù)壓大?。篊-2~-6cmH2OT-2~-9cmH2OL+2~-6cmH2O（3）頸胸部負(fù)壓是由胸膜腔負(fù)壓通過(guò)椎間孔傳遞而來(lái)（4）腰部負(fù)壓可能是穿刺過(guò)程硬膜被推開的結(jié)果（5）影響因素①咳嗽、屏氣、妊娠→負(fù)壓變小、消失，甚至正壓②側(cè)臥→腰部硬膜外間隙壓力↑1~2cmH2O二、阻滯機(jī)制及生理影響（四）硬膜外阻滯的影響1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

（1）注藥后有一過(guò)性腦脊液壓↑，過(guò)快注→短時(shí)間頭暈（2）局麻藥過(guò)量或注入V叢→大量局麻藥進(jìn)入循環(huán)→驚厥（3）連續(xù)EA：較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)累積性吸收比超量藥物驟然進(jìn)入循環(huán)易耐受，無(wú)驚厥、低BP（4）間接影響：阻滯后低血壓引起的二、阻滯機(jī)制及生理影響2、心血管系統(tǒng)（1）神經(jīng)性因素①節(jié)段性阻滯交感N傳出纖維→阻力血管、容量血管擴(kuò)張②平面>T4→心交感N纖維麻痹→HR↓、射血力量↓（2）藥理性因素①硬膜外局麻藥吸收→平滑肌抑制+β-受體(-)→CO↓

（酸血癥時(shí)此抑制作用更嚴(yán)重）②腎上腺素吸收→β-受體(+)→CO↑、周圍阻力↓（3）局部因素：注藥過(guò)快→腦脊液壓↑

→短暫血管張力及CO反射性↑二、阻滯機(jī)制及生理影響3、呼吸系統(tǒng)：取決于阻滯平面的高度（運(yùn)動(dòng)N阻滯范圍）（1）阻滯平面的影響：愈高影響愈大①感覺阻滯平面<T8→呼吸功能基本無(wú)影響②感覺阻滯達(dá)到T2~4或C→膈N受累→肺活量↓

→高位EA局麻藥濃度宜低，還應(yīng)準(zhǔn)備呼吸支持（2）局麻藥種類、濃度的影響①呼吸的影響：依替卡因>利多卡因>布比卡因②濃度：2%利多卡因→通氣功能↓，1.5%影響小

0.8%~1%對(duì)運(yùn)動(dòng)N影響最小二、阻滯機(jī)制及生理影響3、呼吸系統(tǒng)：（3）老年、體弱、久病、過(guò)度肥胖+阻滯平面過(guò)高

→原通氣儲(chǔ)備不足進(jìn)一步低落，甚至呼吸困難（4）其他因素：①術(shù)前用藥、輔助用藥→呼吸中樞(-)②手術(shù)操作：開腹、臟器牽引、填塞、手術(shù)體位

→干擾肺通氣→加重EA對(duì)呼吸功能影響二、阻滯機(jī)制及生理影響4、內(nèi)臟（1）對(duì)肝、腎無(wú)直接影響，低BP→功能暫時(shí)減退（2）BP<60~70mmHg→肝血流↓

26%BP恢復(fù)后→肝血流也恢復(fù)正常（3）持續(xù)低BP→肝硬化病人肝功能惡化、術(shù)后肝功衰竭（4）EA→輕微GFR↓、腎血流量↓，無(wú)臨床意義二、阻滯機(jī)制及生理影響5、肌肉張力（1）EA是一種不完全性阻滯，運(yùn)動(dòng)N大多阻滯不全

但仍有一定肌松作用（2）傳入Nf(-)→反射性肌肉松弛（3）局麻藥吸收→選擇性阻滯運(yùn)動(dòng)N末梢

→

一定肌松作用二、阻滯機(jī)制及生理影響（一）適應(yīng)證與禁忌證1、適應(yīng)證：（1）主要適用于腹部手術(shù)（2）頸部、上肢及胸部手術(shù)在管理上稍復(fù)雜（3）下腹及下肢手術(shù)（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛或復(fù)合全麻，以減少全麻藥用量2、禁忌證（1）嚴(yán)重貧血、高血壓、心臟代償功能不良→慎用（2）嚴(yán)重休克、穿刺部位感染→禁用（3）呼吸困難→不宜選用頸、胸段EA三、臨床應(yīng)用（二）麻醉前訪視和麻醉前用藥1、麻醉前訪視（1）病情和手術(shù)→穿刺部位、局麻藥濃度和劑量（2）檢查病人循環(huán)系統(tǒng)代償功能能否耐受此種麻醉（3）檢查脊柱有否畸形，穿刺部位有否感染（4）既往有無(wú)麻醉藥過(guò)敏史（5）凝血功能是否正常（6）有水和電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)予以糾正三、臨床應(yīng)用（二）麻醉前訪視和麻醉前用藥2、麻醉前用藥（1）EA局麻藥用量較大，為預(yù)防中毒反應(yīng)

→術(shù)前巴比妥類或苯二氮卓類藥（2）阻滯平面高、范圍大或迷走神經(jīng)興奮性高

→加用阿托品→防止HR↓（3）術(shù)前有劇烈疼痛→適量鎮(zhèn)痛藥（4）精神緊張→做好解釋，酌情增加鎮(zhèn)靜藥用量必要時(shí)加用神經(jīng)安定藥三、臨床應(yīng)用（三）常用局麻藥1、利多卡因（1）起效快，5~12min，持續(xù)1.5h（2）穿透彌散力強(qiáng)，阻滯完善，常用1%~2%溶液（3）極量400mg（4）久用后易出現(xiàn)快速耐藥性2、丁卡因（1）10~15min痛覺減退，20~30min麻醉完全維持3~4h（2）一次最大用量為60mg（3）常用濃度為0.25%~0.33%三、臨床應(yīng)用（三）常用局麻藥3、布比卡因（1）4~10min起效，15~30min麻醉完全可維持麻醉4~7h（2）常用濃度為0.5%~0.75%，肌肉松弛效果只有在使用0.75%溶液時(shí)才滿意4、左旋布比卡因（1）布比卡因純S鏡像體，劑量和藥代學(xué)與之相似（2）心臟毒性更小5、羅哌卡因：0.5%~0.75%，必要時(shí)可達(dá)l%三、臨床應(yīng)用EA常用局麻藥藥物常用濃度起效時(shí)間維持時(shí)間（%）（min）（min）利多卡因1~25~1290布比卡因0.5~0.755~10240~360丁卡因0.25~0.3310~15180~240羅哌卡因0.5~0.7515~20240~360（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)1、局麻藥中加用腎上腺素（1）目的：減緩局麻藥吸收速度，延長(zhǎng)作用時(shí)間（2）原則：局部輕度血管收縮而無(wú)明顯全身反應(yīng)（3）濃度：1:20萬(wàn)，高血壓病人應(yīng)免加2、局麻藥濃度選擇：濃度決定阻滯深度和作用時(shí)間（1）穿刺部位、手術(shù)要求→選擇適當(dāng)濃度（2）病人情況：健壯病人所需濃度宜偏高虛弱或年老病人濃度要偏低嬰幼兒應(yīng)用l%以內(nèi)三、臨床應(yīng)用（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)3、混合使用：長(zhǎng)效+短效、起效快+起效慢（1）目的：達(dá)到潛伏期短而維持時(shí)間長(zhǎng)（2）常用配伍：利多卡因+丁卡因+腎上腺素4、注藥方法（1）試驗(yàn)劑量（3ml）→排除誤入蛛網(wǎng)膜下隙可能①如5min內(nèi)→下肢痛覺和運(yùn)動(dòng)消失、BP↓→已誤入嚴(yán)重時(shí)→全脊麻②據(jù)阻滯范圍、BP波動(dòng)幅度→了解藥物耐受性→指導(dǎo)用藥三、臨床應(yīng)用（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)4、注藥方法（2）試驗(yàn)劑量5~10min，無(wú)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯征象

3~5ml/5min→阻滯范圍滿足手術(shù)要求或根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)一次注入預(yù)定量（3）術(shù)中無(wú)痛→痛感、肌肉松弛→緊張

→阻滯作用開始減退

→追加維持量（首次總量1/2~1/3）（4）隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，用藥總量增大

→病人耐受性將降低→應(yīng)慎重給藥三、臨床應(yīng)用（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥位、坐位2、穿刺點(diǎn)的選擇：根據(jù)手術(shù)部位（1）取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙（2）連續(xù)EA可比單次法者低1~2個(gè)棘突間隙三、臨床應(yīng)用體位（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥位、坐位2、穿刺點(diǎn)的選擇：根據(jù)手術(shù)部位（1）取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙（2）連續(xù)EA可比單次法者低1~2個(gè)棘突間隙三、臨床應(yīng)用（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)（3）體表解剖標(biāo)志：①頸部最大突起的棘突-C7棘突②兩側(cè)肩胛岡連線-T3棘突③肩胛角聯(lián)線-T7棘突④兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線-L4棘突或L3~4間隙

C7棘突向尾側(cè)順數(shù)，或L4棘突向頭倒數(shù)，反復(fù)核實(shí)三、臨床應(yīng)用各手術(shù)部位穿刺點(diǎn)的選擇及導(dǎo)管方向

手術(shù)部位手術(shù)穿刺間隙導(dǎo)管方向頸部甲狀腺C4~5或C5~6

頭上肢上肢各種手術(shù)C7~T1

頭胸壁乳癌T2~3

頭上腹部胃、肝、膽、脾、胰T8~9

頭中下腹部小腸、結(jié)腸T9~10

頭乙狀結(jié)腸、回盲部、T11~12或T12~LI

頭闌尾腹壁疝氣L2~3

頭泌尿系統(tǒng)腎、腎上腺、輸尿管T10~11、T11~12

頭膀胱、前列腺L2~3

盆腔子宮T11~12+L2~3、L1~2

頭會(huì)陰肛門、會(huì)陰、尿道L3~4

或骶管尾下肢大、小腿L2~3或L3~4

頭或尾（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)3、穿刺術(shù)：直入法和旁（側(cè)）入法（1）直入法：頸、胸上段及腰椎（棘突相互平行）①局麻：下棘突上緣處作皮丘，再深層浸潤(rùn)，須完善否則疼痛→反射性背肌緊張→穿刺困難②銳針開皮、韌帶，硬膜外穿刺針沿針眼刺入③進(jìn)針位置必須在脊柱的正中矢狀線上④穿透黃韌帶阻力驟然消失感→進(jìn)入硬膜外間隙三、臨床應(yīng)用

Epiduralneedle

（硬膜外穿刺針）Epiduralcatheter（硬膜外導(dǎo)管）（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)3、穿刺術(shù)：直入法和旁（側(cè)）入法（2）側(cè)入法：胸椎中下段棘突疊瓦狀，間隙狹窄老年人棘上韌帶骨化、脊柱彎曲受限①間隙中點(diǎn)旁開1.5cm處作皮丘、皮下及肌肉浸潤(rùn)②穿刺針與皮膚成75°角對(duì)準(zhǔn)棘突間孔刺入③避開棘上韌帶和棘間韌帶，經(jīng)黃韌帶進(jìn)入硬膜外三、臨床應(yīng)用穿刺方法直入、側(cè)入法（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)4、硬膜外間隙確定：阻力突然消失、負(fù)壓出現(xiàn)無(wú)腦脊液流出（1）阻力突然消失：“落空感”氣泡壓縮注氣阻力消失（2）負(fù)壓現(xiàn)象：懸滴試驗(yàn)玻管法頸、胸段比腰段清楚三、臨床應(yīng)用（六）連續(xù)硬膜外阻滯置管方法1、插管操作步驟（1）先測(cè)量皮膚到硬膜外間隙的距離（2）固定針蒂，插入導(dǎo)管3~5cm（3）退針時(shí)固定好導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管帶出（4）不改變針尖斜口方向，以防斜口割斷導(dǎo)管（5）調(diào)整好導(dǎo)管在硬膜外的長(zhǎng)度（6）接注射器，注少許生理鹽水，應(yīng)無(wú)阻力，回吸無(wú)血或腦脊液→導(dǎo)管通暢、位置正確（7）固定導(dǎo)管三、臨床應(yīng)用（六）連續(xù)硬膜外阻滯置管方法2、插管注意事項(xiàng)（1）插管前先注3~5ml局麻藥→避免插管不適但情況差的病人→插管后再注藥更為安全（2）導(dǎo)管太軟→插入導(dǎo)管芯引導(dǎo)不越過(guò)斜口→誤穿硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙（3）導(dǎo)管越過(guò)斜口遇阻力→導(dǎo)管與針一并拔出（4）插管時(shí)肢體異?；驈椞粋?cè)刺激脊N根（5）導(dǎo)管流出全血→入靜脈叢→生理鹽水沖洗（6）插入3~4cm，太短易帶出，太長(zhǎng)易扭折、盤旋、偏一側(cè)、穿椎間孔→阻滯不全或失?。?）膠布固定注射器芯→防藥液回流入注射器三、臨床應(yīng)用硬膜外注藥術(shù)中連續(xù)硬膜外注藥（七）阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)1、導(dǎo)管的位置和方向（1）頭側(cè)置管時(shí)，藥物易向頭側(cè)擴(kuò)散（2）尾側(cè)置管時(shí)，藥液多向尾側(cè)擴(kuò)散（3）偏于一側(cè)，可出現(xiàn)單側(cè)阻滯2、藥物容量和注藥速度（1）容量愈大、注速愈快、阻滯范圍愈廣（2）快注→血管吸收率↑→作用于N藥物相應(yīng)↓

→阻滯不全發(fā)生率↑，麻醉作用縮短三、臨床應(yīng)用（七）阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)3、體位：影響小4、病人情況：（1）嬰幼兒間隙窄小，所需藥物量?。?）老年硬膜外腔縮小，藥物外泄↓，用藥須減量（3）妊娠后期間隙相對(duì)變小，用藥量減半（4）病理因素：全身情況差、脫水、血容量不足、腹內(nèi)壓增高→加速藥物擴(kuò)散

→用藥量格外慎重三、臨床應(yīng)用（八）硬膜外阻滯失敗1、阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求（1）穿刺點(diǎn)離手術(shù)部位太遠(yuǎn)→阻滯不全→牽拉痛（2）多次阻滯→粘連→局麻藥擴(kuò)散受阻2、阻滯不完全（1）麻醉藥濃度和容量不足（2）硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔→阻滯范圍有限（3）導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插入三、臨床應(yīng)用3、完全無(wú)效（1）導(dǎo)管脫出或誤入靜脈（2）導(dǎo)管扭折或被血塊堵塞→無(wú)法注藥（3）硬膜外穿刺失敗4、硬膜外穿刺失?。?）體位不當(dāng)、脊柱畸形、過(guò)分肥胖、定位困難（2）穿刺針誤入椎旁肌群或其他組織5、放棄硬膜外阻滯（1）多次穿破硬脊膜（2）誤傷血管、流血多，或誤傷脊髓、脊N（3）導(dǎo)管被割斷而殘留于硬膜外間隙三、臨床應(yīng)用（九）硬膜外阻滯術(shù)中病人的管理局麻藥注入硬膜外間隙→

5~l0min→穿刺部位上下各2、3節(jié)段皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺遲鈍→20min內(nèi)阻滯范圍可擴(kuò)大到所預(yù)期范圍→麻醉也趨完全同時(shí)伴一系列生理擾亂→BP↓、呼吸抑制、惡心嘔吐→注意調(diào)整麻醉平面和范圍，密切觀察病情，及時(shí)妥善處理三、臨床應(yīng)用（九）硬膜外阻滯術(shù)中病人的管理1、血壓下降：多胸段（1）內(nèi)臟大小N麻痹→腹內(nèi)血管擴(kuò)張→回心血量↓副交感N功能相對(duì)亢進(jìn)→脈緩（2）多于注藥后20min內(nèi)出現(xiàn)（3）補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時(shí)麻黃堿5~l0mg（4）黃疸、血容量不足、酸中毒和水電解質(zhì)失衡

→麻藥耐量小，平面往往偏高，BP波動(dòng)大

→術(shù)前適當(dāng)糾正，酌減藥量三、臨床應(yīng)用（九）硬膜外阻滯術(shù)中病人的管理2、呼吸抑制（1）頸部及上胸部→肋間肌和膈肌麻痹（2）仔細(xì)觀察，并作好對(duì)呼吸急救準(zhǔn)備（3）頸部及上胸部小劑量、低濃度3、惡心嘔吐（1）牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟→牽拉痛或牽拉反射（2）及時(shí)靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶（3）仍無(wú)效→迷走神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢封閉（4）必要時(shí)→改用全麻、或靜注小劑量氯胺酮

三、臨床應(yīng)用硬膜外阻滯并發(fā)癥穿刺置管引起并發(fā)癥：穿破硬膜、穿破胸膜、

穿刺針或?qū)Ч苷`入血管、

空氣栓塞、導(dǎo)管折斷廣泛硬膜外阻滯及全脊麻：全脊麻、

異常廣泛阻滯

誤注藥液入硬膜外腔硬膜外阻滯后神經(jīng)并發(fā)癥：損傷、硬膜外血腫、

感染、化學(xué)性損害、

脊髓前動(dòng)脈綜合征一、穿刺置管引起的并發(fā)癥

（一）穿破硬膜：EA最常見并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)1%

1、原因：

（1）操作因素：

①初學(xué)者，不熟悉解剖、進(jìn)針感覺體會(huì)不深

②麻痹大意，圖快、進(jìn)針過(guò)猛難免失誤

③用具不當(dāng)，穿刺針斜面過(guò)長(zhǎng)、導(dǎo)管質(zhì)地過(guò)硬

（2）病人因素：

①多次硬膜外阻滯史→反復(fù)創(chuàng)傷、出血、藥物刺激→粘連→間隙

變窄、閉鎖→穿破黃韌帶時(shí)亦穿破硬膜

②脊柱畸形、腹腔巨大腫物、腹水→穿刺困難、反復(fù)試穿

③老年人韌帶鈣化→穿刺用力過(guò)大，易穿破，是年輕人的2倍

④小兒硬膜外間隙窄，如哭鬧更易穿破，須行基礎(chǔ)麻醉

⑤先天性硬膜菲薄

2、后果：阻滯平面過(guò)高

未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，大量局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔→全脊麻

穿刺針孔較大→穿刺后頭痛的發(fā)生率較高3、預(yù)防：挑選用具，謹(jǐn)慎小心，操作輕柔，準(zhǔn)確判斷嚴(yán)格要求初學(xué)者

4、處理（1）改換麻醉方法，如全麻、神經(jīng)阻滯（2）下腹、下肢、會(huì)陰部手術(shù)可慎行脊麻（3）改換間隙，注意藥量（4）頭痛：最有效方法是硬膜外注自體血充填治療，越早越好一經(jīng)診斷→盡快抽取自體血10~15ml注入硬膜外腔

→血凝塊堵塞穿刺孔→防止腦脊液繼續(xù)流出→提高腦脊液壓力→迅速緩解頭痛操作時(shí)注意無(wú)菌技術(shù)（二）穿破胸膜：穿刺針偏向一側(cè)、進(jìn)針過(guò)深→穿破胸膜

→氣胸、縱隔氣腫（三）穿刺針或?qū)Ч苷`入血管1、原因（1）硬膜外間隙有豐富的血管叢，尤足月妊娠時(shí)更易刺破血管（2）穿刺針或硬膜外導(dǎo)管開口處被凝血塊堵住不見出血，注藥后小凝血塊被推開→局麻藥直接入血→局麻藥毒性反應(yīng)2、嚴(yán)重后果：硬膜外阻滯通常需大劑量局麻藥，如誤入血管，容易導(dǎo)致全身中毒反應(yīng)3.預(yù)防：（1）導(dǎo)管應(yīng)從背正中入路置入，導(dǎo)管前端不要過(guò)于尖銳（2）注藥前一定要回抽，驗(yàn)證有無(wú)血液（3）常規(guī)先給予試驗(yàn)劑量局麻藥（四）空氣栓塞

1、原因：注氣試驗(yàn)判斷是否達(dá)硬膜外腔→氣體進(jìn)入循環(huán)硬膜外血管損傷尤妊娠期、腹腔巨大腫物者，硬膜外血管更易損傷注氣速度2ml/kg/min或注氣量>10ml→致死2、表現(xiàn)（1）空氣→椎V叢→靜脈系→右心房→心臟收縮攪拌空氣成泡沫

→舒張期入右室→氣栓量大→氣團(tuán)阻塞肺動(dòng)脈出口→右室排空受阻、肺動(dòng)脈氣栓→氣體交換障礙，缺氧、紫紺

→繼而喘息性呼吸，迅速意識(shí)喪失、呼吸停止

→隨后血壓劇降，心跳停止（2）并存房缺、室缺、肺靜脈異常交通→氣栓入動(dòng)脈系①阻塞左心室→心臟無(wú)輸出→心跳驟停②阻塞冠狀動(dòng)脈→心絞痛，繼而血壓下降、意識(shí)喪失、心跳停止③阻塞腦動(dòng)脈→全身強(qiáng)直，陣攣性驚厥，視網(wǎng)膜血管內(nèi)氣珠

3、處理（1）V氣栓：頭低左側(cè)臥位→氣栓停于右心房被心搏擊碎→避免

↘防氣栓上行入腦形成氣團(tuán)阻塞（2）房/室缺：左側(cè)半俯臥位左右冠脈開口處最低位→防冠脈氣栓（3）心臟驟停：胸外心臟按壓2~3min無(wú)效→開胸按壓、心室穿刺抽氣，同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇（五）導(dǎo)管折斷：發(fā)生率0.057%~0.2%1、原因（1）穿刺針割斷：導(dǎo)管尖端越過(guò)穿刺針斜面后不能再進(jìn)入→盲目拔出導(dǎo)管→已進(jìn)入部分被穿刺針斜面切斷正確方法：穿刺針與導(dǎo)管一并拔出，然后重穿（2）導(dǎo)管質(zhì)地不良：多次使用后易變硬變脆→使用一次性導(dǎo)管需留置導(dǎo)管，不宜>72h

繼續(xù)保留→更換導(dǎo)管/3d，導(dǎo)管穿出皮膚部位用棉纖維襯墊，避免呈銳角彎曲（3）拔出困難：骨關(guān)節(jié)炎病人椎板或韌帶夾住導(dǎo)管→拔管困難

→強(qiáng)力拔出會(huì)拉斷導(dǎo)管措施：使病人再處于原穿刺時(shí)相同的體位，慢慢拔出椎肌群強(qiáng)直者→熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥再插入鋼絲管芯至皮下，鋼絲襯托下慢慢拔出（4）置管過(guò)深：硬膜外腔置管過(guò)長(zhǎng)，易于圍繞成結(jié)，強(qiáng)拔拉斷措施：切開各層組織直至圈結(jié)部位，取出導(dǎo)管留置導(dǎo)管3天→導(dǎo)管周圍形成管道→利于拔出硬膜外腔留置2~3cm為宜，避免打結(jié)2、處理：原則是盡可能取出。無(wú)需手術(shù)：導(dǎo)管殘端不易定位；X線很難與骨質(zhì)分辨殘留導(dǎo)管多不引起并發(fā)癥；取管時(shí)創(chuàng)傷較大應(yīng)向病人及家屬解釋清楚，同時(shí)繼續(xù)觀察如術(shù)畢時(shí)斷管且斷端在皮下，可在局麻下作小切口取出二、廣泛硬膜外阻滯及全脊麻（一）全脊麻：發(fā)生率平均為0.24%1、原因：穿刺針斜面部分進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔→腦脊液不易流出

→誤注入硬膜外阻滯量的局麻藥→全脊麻2、表現(xiàn)（1）主要特征：注藥后迅速發(fā)展為廣泛感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯（2）低血壓：最常見（交感神經(jīng)被阻滯）（3）呼吸衰竭：C3、C4、C5受累→膈肌麻痹→呼吸衰竭肋間肌也麻痹↗甚至停止（4）低血壓+

缺氧→很快意識(shí)不清、昏迷（5）較少藥量→異常高平面阻滯→常提示誤入蛛網(wǎng)膜下腔3、處理：原則是維持循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定（1）神志消失、呼吸停止→氣管插管、人工通氣（2）低血壓→加速輸液、血管收縮藥→升高血壓（3）循環(huán)穩(wěn)定，30min后可清醒（4）全脊麻持續(xù)時(shí)間與所用局麻藥有關(guān)：利多卡因-1~1.5h

布比卡因-1.5~3.0h（5）盡管來(lái)勢(shì)兇猛，但只要診斷、處理及時(shí)，多能恢復(fù)4、預(yù)防（1）預(yù)防穿破硬膜（2）強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)量：給全量前先3~5ml試驗(yàn)量，觀察5~10min

改變體位后如再次注藥也應(yīng)再次給試驗(yàn)量，開始為正常節(jié)段性阻滯，術(shù)中病人躁動(dòng)→導(dǎo)管移位，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注藥

→全脊麻，經(jīng)導(dǎo)管抽出腦脊液（二）異常廣泛阻滯：常規(guī)劑量局麻藥→異常廣泛阻滯但非全脊麻；范圍雖廣，仍為節(jié)段性骶神經(jīng)支配區(qū)域、甚至低腰部仍正常1、臨床特點(diǎn)：（1）高平面阻滯延緩發(fā)生，多在注完首量后20~30min出現(xiàn)（2）前驅(qū)癥狀：胸悶、呼吸困難、說(shuō)話無(wú)聲及煩躁不安（3）繼而通氣嚴(yán)重不足，甚至呼吸停止，BP↓↓↓（4）脊神經(jīng)阻滯常達(dá)12~15節(jié)段，但仍為節(jié)段性2、異常的硬膜外間隙廣泛阻滯（1）常見因素①足月妊娠、腹部巨大腫物→下腔V回流不暢→硬膜外腔V叢怒張

→硬膜外有效容積↓→常用量阻滯平面擴(kuò)大（擴(kuò)大約30%）②老年→動(dòng)脈硬化、退行性變、椎間孔閉鎖→硬膜外有效容積↓

→常用量局麻藥阻滯平面擴(kuò)大（擴(kuò)大約25%~42%）（2）預(yù)防：此類病人應(yīng)相應(yīng)減少用藥量（減至正常的1/3~1/2）

3、硬膜下間隙阻滯：發(fā)生率較低0.17%（1）局麻藥誤入硬膜和蛛網(wǎng)膜之間的間隙→硬膜下間隙阻滯（2）潛在間隙，小量局麻藥可廣泛彌散→異常高平面阻滯（3）硬膜下間隙阻滯出現(xiàn)比脊麻慢，頸部EA時(shí)誤入機(jī)會(huì)多（4）與顱蛛網(wǎng)膜下腔不通，除非嚴(yán)重缺氧，一般無(wú)意識(shí)消失（5）特點(diǎn)：①延遲出現(xiàn)的廣泛阻滯，但阻滯范圍是節(jié)段性的②血壓變化較?、蹮o(wú)引起硬膜外廣泛阻滯誘因（足月妊娠、老年、糖尿病及嚴(yán)重動(dòng)脈硬化癥）（6）處理：同全脊麻，采取各種措施維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)三、誤注藥液入硬膜外腔1、原因：粗心大意、工作忙亂、藥品標(biāo)記不清、用藥時(shí)不查對(duì)2、損害：神經(jīng)纖維脫髓鞘、硬膜外腔阻閉、小動(dòng)脈炎、

靜脈栓塞、增生或粘連性蛛網(wǎng)膜炎四、硬膜外阻滯后神經(jīng)并發(fā)癥（一）損傷：由穿刺針及硬膜外導(dǎo)管所致1、神經(jīng)根損傷：主要在后根（1）表現(xiàn)：根痛-受損神經(jīng)根分布區(qū)疼痛，伴感覺減退、消失胸根-束帶樣疼痛；四肢-條形分布典型伴腦脊液沖擊征：咳嗽、噴嚏、用力憋氣時(shí)疼痛、麻木加重（2）預(yù)后：損傷3d內(nèi)疼痛最劇，后漸輕，2W內(nèi)多緩解、消失遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上（3）處理：對(duì)癥治療，預(yù)后較好2、脊髓損傷：（1）表現(xiàn)：截癱、劇痛、循環(huán)不穩(wěn)定（胸、頸段后果最嚴(yán)重）（2）預(yù)后：脊髓損傷后果嚴(yán)重，早期積極治療，可不出現(xiàn)截癱即使截癱，恰當(dāng)治療也可使大部分功能恢復(fù)（3）治療①脫水治療→減輕水腫對(duì)脊髓內(nèi)血管壓迫、減少神經(jīng)元損害②盡早用皮質(zhì)類固醇→防止溶酶體破壞，減輕損傷后自體溶解（4）預(yù)防：后果嚴(yán)重，重在預(yù)防①L2以上穿刺應(yīng)小心，遇異感或疼痛退針觀察，切忌給藥、置管②及時(shí)鑒別神經(jīng)根與脊髓損傷，難區(qū)分則按脊髓損傷處理3、脊髓損傷早期與神經(jīng)根損傷鑒別：①損傷時(shí)，神經(jīng)根-觸電感或痛感；脊髓-劇痛，偶一過(guò)性意識(shí)障礙②神經(jīng)根損傷以感覺障礙為主，有典型根痛癥狀，少有運(yùn)動(dòng)障礙③感覺障礙：神經(jīng)根-限于1~2根脊N支配皮區(qū)，與穿刺點(diǎn)平面一致脊髓-與穿刺點(diǎn)不在同一平面，頸部-低一節(jié)段上胸-低二節(jié)段下胸-低三節(jié)段（二）硬膜外血腫：罕見，但在硬膜外并發(fā)截癱原因中占首位1、原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢直接原因：穿刺針、置入導(dǎo)管的損傷促因：凝血機(jī)制障礙、抗凝血治療2、表現(xiàn)：先背痛→后肌無(wú)力、括約肌功能障礙→最后完全性截癱3、診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振4、預(yù)后：取決于早期診斷和及時(shí)手術(shù)，手術(shù)延遲者→永久殘廢治療關(guān)鍵-爭(zhēng)取時(shí)機(jī)盡快手術(shù)減壓5、處理：椎板切開減壓6、預(yù)防：凝血障礙、正抗凝治療→避免椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管時(shí)應(yīng)輕柔，切忌反復(fù)穿刺萬(wàn)一硬膜外腔出血→生理鹽水多次沖洗，回血變淡后，改用其他麻醉方法（三）感染1、硬膜外膿腫（1）原因：麻醉用具、局麻藥被污染穿刺針經(jīng)過(guò)感染組織其他部位感染灶，細(xì)菌經(jīng)血行播散至硬膜外間隙（2）表現(xiàn)①潛伏期1~3天或更長(zhǎng)②全身征象：頭痛、畏寒、白細(xì)胞增多③局部癥狀：背痛，部位與膿腫發(fā)生部位一致，疼痛劇烈咳嗽、彎頸、屈腿時(shí)加劇，并有叩擊痛④神經(jīng)癥狀：4~7天出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀-放射狀疼痛，繼而肌無(wú)力，最終截癱（3）診斷：典型表現(xiàn)、椎管內(nèi)造影、診斷性穿刺有膿液溢出早期運(yùn)動(dòng)無(wú)力、感覺減退、括約肌障礙→重視（4）預(yù)后：取決于手術(shù)的早晚，凡手術(shù)延遲→終身癱瘓

感染或有全身性感染（敗血癥）→禁行EA（5）處理：椎板切開減壓，膿腫清除（6）預(yù)防：因治療效果較差，應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主麻醉用具、藥品應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌，遵守?zé)o菌操作規(guī)程2、蛛網(wǎng)膜下腔膿腫（1）多在硬膜外阻滯后4h出現(xiàn)（2）表現(xiàn)：腦脊膜炎癥狀-寒戰(zhàn)、頭疼、發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直腦脊液混濁、白細(xì)胞增多、涂片常難發(fā)現(xiàn)細(xì)菌（3）處理：青、鏈霉素治療可迅速恢復(fù)（四）脊髓前動(dòng)脈綜合征1、原因：脊髓前A-終末A、吻合支少，供應(yīng)脊髓截面前2/3區(qū)域→血供范圍大而血流相對(duì)少→易致缺血性損害

→脊髓前側(cè)角區(qū)域缺血性壞死、空洞形成

→迅速引起以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的神經(jīng)癥狀

（永久性、無(wú)痛性截癱）2、誘因（1）血管原有病變（糖尿?。顾枨癆管腔狹窄→血流不暢（2）局麻藥中腎上腺素濃度過(guò)高→脊髓前A持久痙攣（3）麻醉前休克、麻醉中較長(zhǎng)時(shí)間低血壓→內(nèi)源性兒茶酚胺↑（4）脊髓前A血栓（5）手術(shù)鉗夾主動(dòng)脈時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（一）解剖生理特點(diǎn)1、骶管終止于骶裂孔2、骶裂孔：以S4棘突為頂、兩側(cè)骶骨角連線為底邊構(gòu)成的三角形開口，上覆蓋骶尾韌帶3、骶管內(nèi)含：腰骶神經(jīng)叢+尾叢→馬尾神經(jīng)硬膜囊的終端-終絲4、小兒出生時(shí)硬膜盲端終止于骶3水平5、小兒骶骨彎度不明顯，組織較柔韌，阻力較小五、小兒硬脊膜外阻滯

（一）解剖生理特點(diǎn)6、小兒硬膜外間隙由疏松無(wú)纖維小粱的脂肪填充

→利于局麻藥彌散7、10歲以內(nèi)小兒不論交感N阻滯平面多高，即使不預(yù)先擴(kuò)充血容量，血流動(dòng)力學(xué)仍穩(wěn)定（小兒交感N比較活躍→低血壓得以代償）8、小兒膈下血容量較少，血管阻力低而穩(wěn)定五、小兒硬脊膜外阻滯（二）適應(yīng)證和禁忌證1、適應(yīng)證：（1）臍以下部位手術(shù)，新生兒肛門直腸手術(shù)（2）骶裂孔靠近肛門，污染危險(xiǎn)大→不置入導(dǎo)管（3）>20kg，為減少局麻藥用量→EA（4）腰部EA→胸部及結(jié)腸系膜以上部位手術(shù)

2、禁忌證：（1）凝血功能障礙（2）穿刺部位及（或）全身感染（3）脊髓、神經(jīng)病變及脊柱裂（4）低血容量五、小兒硬脊膜外阻滯（三）穿刺與注藥1、骶管穿刺與注藥（1）穿刺：側(cè)臥位，確定骶裂孔部位，皮膚消毒經(jīng)中線與額面呈60~70°角穿刺，通過(guò)骶尾韌帶時(shí)感到阻力消失；然后將針與皮膚呈水平位繼續(xù)進(jìn)針0.5~lcm

抽吸無(wú)血液腦脊液，注入空氣l~2ml

亦無(wú)阻力，也不出現(xiàn)皮下捻發(fā)音，即可注入試驗(yàn)劑量的局麻藥（0.1ml/kg內(nèi)含1:20萬(wàn)腎上腺素）五、小兒硬脊膜外阻滯（三）穿刺與注藥1、骶管穿刺與注藥（2）注藥：用藥量依手術(shù)部位而異睪丸固定術(shù)lml/kg（T7~8）腹股溝疝0.75ml/kg（T12~L1）下肢包皮環(huán)切術(shù)0.5ml/kg（L5~S1）

1%利多卡因，最大劑量7mg/kg0.25%布比卡因2mg/kg五、小兒硬脊膜外阻滯（三）穿刺與注藥2、腰部硬膜外穿刺與注藥（1）穿刺：側(cè)臥、L3~4或L4~5間隙“阻力突然消失”法、試驗(yàn)量（2）注藥：用藥量比骶管阻滯要少新生兒~18個(gè)月為0.75ml/kg>18個(gè)月為0.5ml/kg

術(shù)中再次給藥量為0.25ml/kg五、小兒硬脊膜外阻滯30周早產(chǎn)兒，800g8天新生兒窒息新生兒缺氧性腦病新生兒呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭胸腔積液早產(chǎn)兒超低出生體重兒（800g）高危兒小于胎齡兒（30周）病史7月25日，生后1小時(shí)入住ICU入ICU時(shí)：一般反應(yīng)差，口唇發(fā)紺，全身青紫，哭聲微弱，HR146次/min，RR57次/minSpO294%，呼吸急促，給予面罩吸氧。7月29日，腹脹，腸鳴音消失，新生兒科會(huì)診，懷疑壞死性小腸、結(jié)腸炎，新生兒胃腸畸形。給予禁食水、胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持。

8月1日，患兒出現(xiàn)腹部膨隆。病史8月2日，腹部膨隆明顯，胃腸減壓僅有極少量墨綠色液體，腹部張力高，皮膚青紫。兒外會(huì)診，腹脹明顯、腹壁顏色發(fā)青，腹壁水腫、呈炎性浸潤(rùn)改變，腹部壓痛。腹部平片（雙側(cè)膈下游離氣體影），示消化道穿孔，立即急診手術(shù)治療。術(shù)前診斷：消化道穿孔、腹膜炎擬施手術(shù)：剖腹探查術(shù)麻醉選擇？超低體重貧血、低蛋白低氧血癥酸中毒凝血功能障礙1、240.0625%0.25%手術(shù)右上腹橫切口，皮下炎性水腫，進(jìn)腹見大量墨綠色胎糞樣滲出液從腹腔涌出，回腸局部壞死穿孔，穿孔處接近完全離斷，遠(yuǎn)端腸管明顯狹窄，結(jié)