支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢詳解演示文稿

支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)（優(yōu)選）支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)

小心地將支氣管鏡的頂端嵌入段或亞段的開口內(nèi)

防止大氣道分泌物混入避免灌洗液的外溢避免對(duì)支氣管粘膜的損傷當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)反復(fù)注入生理鹽水并回吸快速注入，立即回收負(fù)壓50-100mmHg4℃儲(chǔ)存當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)為什么要做？液體來源？如何處理？真實(shí)意義？操作簡單當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)液體用量分次量總量當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)KellyCA,KotreJC,WardC,HendrickDJ,WaltersEH.Anatomicaldistributionoffluidatbronchoalveolarlavage.Thorax1987;42:625-9.20mlof5%iopamidolinsaline.當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)60mlx3灌洗液，亞甲蘭,99mT分別標(biāo)記第1、2管2管：含24%1管成分3管：8%1管成分，16%2管成分DuddridgeM.Assessmentofmixingbetweensequentialaliquotsduringbronchoalveolarlavage.Thorax1988;43:822-3.當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)回收液體

是否獲得了肺泡的標(biāo)本？8ILD，9對(duì)照，240ml灌洗液1，先后分兩份ILD組后半部分回收細(xì)胞數(shù)、中性、淋巴比例均高后半部分BALF細(xì)胞活性好21DohnMN.Effectofchanginginstilledvolumeforbronchoalveolarlavageinpatientswithinterstitiallungdisease.AmRevRespirDis1985;132:390-2.2KellyCA.Assessmentofpulmonarymacrophageandneutrophilfunctioninsequentialbronchoalveolarlavageaspiratedinsarcoidosis.Thorax1988;43:787-91.當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)WaltersEH,GardinerPV.Bronchoalveolarlavageasaresearchtool.Thorax1991;46:613–618.當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)生理鹽水用量氣道疾病:肺實(shí)質(zhì)疾?。嚎偭客ǔ?00-300ml

灌入液量影響回收液的細(xì)胞成分足夠液體方可反映肺泡細(xì)胞成分

我們使用100ml當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)

每次用量：20-50ml量多有助于獲得遠(yuǎn)端呼吸性細(xì)支氣管和肺泡水平的樣本分流量增加，缺氧重我們使用20ml當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)部位選擇首先對(duì)支氣管進(jìn)行全面檢查部位選擇：局限性病變：病變部位，新出現(xiàn)或逐漸進(jìn)展的浸潤影彌漫性病變：非下垂部位最常選擇右中葉、左舌葉上葉尖段、前段下葉回收率低雙側(cè)灌洗提高某些病原微生物的檢出率：肺孢子菌、CMV當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)

回吸壓力：50-100cmH2O過大可造成遠(yuǎn)端的氣道塌陷氣道粘膜的損傷影響支氣管肺泡灌洗液(BALF)的成分當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)最初的20ml是否應(yīng)棄去最初的一管主要代表大氣道的成分可能有氣管鏡工作管道內(nèi)分泌物或藥物的污染可以棄去或單獨(dú)分析我們的做法：量少，對(duì)整個(gè)結(jié)果的影響不大，沒有棄去當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)

BALF中細(xì)胞是有活性的，為保持活性，減少貼壁硅化的玻璃容器或塑料容器收集4℃保存立即送檢。當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)

合格的BALF標(biāo)本BALF中沒有大氣道分泌物的混入回收率大于40%存活細(xì)胞占95%以上；紅細(xì)胞小于細(xì)胞總數(shù)的10%(5%)，上皮細(xì)胞小于總數(shù)的3%；涂片細(xì)胞形態(tài)完整，無變形，分布均勻。當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)BALF的檢查包括細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)，細(xì)胞可作細(xì)胞學(xué)和免疫組化分析。單克隆抗體技術(shù)進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞類分析。細(xì)菌學(xué)檢查較PSB取樣范圍廣是PSB微生物量的5-10倍對(duì)灌洗液的非細(xì)胞成分進(jìn)行生化等檢查。當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)BAL并發(fā)癥低氧：PaO2減低20+mmHg增加氣管鏡的操作時(shí)間發(fā)熱：局部細(xì)胞因子釋放胸膜性胸痛出血、咳嗽沒有證據(jù)導(dǎo)致感染播散并發(fā)癥發(fā)生頻率與使用液體量和疾病有關(guān)當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)即使血小板減少和機(jī)械通氣病人，行BALF也是安全的單純BALF引起出血并發(fā)癥<1%，呼吸衰竭<1.6%，總的不良反應(yīng)發(fā)生率<3%當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)干擾因素在支氣管肺泡灌洗液的分析中，有許多復(fù)雜的干擾因素，影響標(biāo)本的代表性年齡、吸煙史、用藥史灌洗技術(shù)等氣道上皮的損傷，引起包括中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞數(shù)量增加液體的回收量和細(xì)胞的活力灌洗液的保存灌洗液的處理當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)應(yīng)用彌漫性間質(zhì)性肺疾病的診斷臨床上診斷困難：病理+臨床+綜合分析BALF分析能明確診斷或者高度提示某種疾病，且比肺活檢等危險(xiǎn)小提高人們對(duì)彌漫性間質(zhì)疾病的發(fā)病和預(yù)后的認(rèn)識(shí)僅憑BAL特異性診斷的疾病很少當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)淋巴細(xì)胞增高：結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、結(jié)核或病毒感染Drent等人的研究顯示，BALF淋巴細(xì)胞單獨(dú)增高提示結(jié)節(jié)?。喝绻馨图?xì)胞和肥大細(xì)胞同時(shí)增高則提示過敏性肺炎；CD4/CD8比值>3.5，多患有結(jié)節(jié)病

BALF中淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)大于28%提示預(yù)后較差，CD4/CD8比值可以預(yù)測疾病在不治療情況下的發(fā)展和治療的反應(yīng)當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)中性粒細(xì)胞增高：IPF、ARDS、膠原血管病、細(xì)菌性肺炎IPF中70-90%中性粒細(xì)胞增高40-60%嗜酸細(xì)胞增高10-20%淋巴細(xì)胞數(shù)增高嗜酸性粒細(xì)胞增加：嗜酸細(xì)胞肺炎Churg-Strauss綜合征過敏性支氣管肺曲霉菌病藥物誘發(fā)的嗜酸細(xì)胞肺反應(yīng)當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)感染性疾病常規(guī)進(jìn)行的支氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)較無創(chuàng)方法無明顯優(yōu)勢由于肺部感染的細(xì)菌譜改變，無創(chuàng)方式不能滿足精確診斷的需要免疫抑制病人快速增加：移植、AIDS，出現(xiàn)大量多種病原菌所致的致命性肺炎細(xì)菌學(xué)肺炎診斷困難，尤其是ICU當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)BAL優(yōu)勢獲取肺泡標(biāo)本某些感染主要局限于肺泡，如PCP不受上呼吸道分泌物或定植菌的污染BALF適用于所有微生物學(xué)檢查量足夠多較保護(hù)性毛刷取樣范圍廣，是PSB微生物量的5-10倍當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用亦有風(fēng)險(xiǎn)：VAP病人有抗生素使用史的死亡率高對(duì)沒有依據(jù)的肺炎進(jìn)行抗生素治療可能導(dǎo)致病人患更嚴(yán)重的肺炎耐藥菌的傳播同時(shí)影響其它病人除外肺部感染，可以尋找其他部位的感染Rello,J.1993.Impactofpreviousantimicrobialtherapyontheetiologyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest104:1230-1235.當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)免疫抑制病人氣管鏡最常使用的第五類人常伴有多種疾病，無法進(jìn)行刷檢和TBB，僅能行BALFBALF可使55%免疫抑制合并感染的病人得到確診當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)BALF診斷率較高的感染性疾病：PCP（>95%）結(jié)核（90%）侵襲性曲霉菌?。?5%）CMV（64%）當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)CAP只用于經(jīng)驗(yàn)治療失敗者主要作用在于除外新生物阻塞陰性是否能除外感染？同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)BALBAL+TBLB減少假陰性當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)假陰性：回收量不足，尤其是下葉或存在氣道塌陷：此時(shí)是稀釋的氣道分泌物，并非肺泡成分抗生素使用：抗生素使用>3天，出現(xiàn)發(fā)熱、新浸潤——?dú)夤茜R陽性率高上氣道污染：減少吸引嵌嚴(yán)：保證回收率，減少周圍氣道分泌物的污染當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)ICU應(yīng)用ICU插管病人很快出現(xiàn)G-桿菌定植，但僅有<1/3出現(xiàn)肺炎診斷VAP需得到無上呼吸道污染的下呼吸道（肺泡、呼吸性細(xì)支氣管）標(biāo)本當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)ICU中的BAL鑒別ARDS的病因估計(jì)預(yù)后：中性粒細(xì)胞比例高預(yù)后差巨噬細(xì)胞高預(yù)后好當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)其它非感染性疾病炎癥性疾病肺泡內(nèi)有激活的炎癥細(xì)胞和炎性介質(zhì)炎癥、氣道壁重塑同時(shí)進(jìn)行BALF反映肺泡的炎癥細(xì)胞和可溶性炎性介質(zhì)可溶性成分可能來源于被動(dòng)漏出、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和局部產(chǎn)生等。當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)從下呼吸道測出的細(xì)胞因子和生物活性介質(zhì)不斷增多，但還未能應(yīng)用于臨床。主要包括蛋白質(zhì)如細(xì)胞因子和免疫球蛋白、表面活性物質(zhì)樣脂質(zhì)和磷酯、補(bǔ)體和酶等。由于在灌洗的操作中上皮細(xì)胞襯液的稀釋作用無法預(yù)計(jì)，而且沒有關(guān)干擾因素矯正的滿意的參考標(biāo)準(zhǔn)，定量分析很困難。當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)BALF操作簡單，容易耐受注意細(xì)節(jié)，改善標(biāo)準(zhǔn)化信息量大，是了解肺泡內(nèi)環(huán)境的窗口當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)TBB獲得肺泡和支氣管周圍組織的樣本通過撕裂獲得較大組織，而非單純切割取材部位和數(shù)量較樣本大小更重要可用于特殊染色，除外感染組織培養(yǎng)非感染性疾病的診斷當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)部位選擇：下葉彌漫病變：下葉——?dú)庑匕l(fā)生率低局限病變：病變部位氣管鏡卡在所要取活檢的段或亞段預(yù)防氣體栓塞保持病人舒適隨時(shí)準(zhǔn)備防止血液流至其它支氣管當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)技術(shù)活檢鉗閉合，有工作管道深入，直至有阻力或病人有疼痛感覺退回1-2cm,張開略向前并閉合，獲得活檢組織呼吸配合：張開活檢鉗，病人深呼吸呼氣末關(guān)閉活檢鉗當(dāng)前第39頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)適應(yīng)癥肺癌：原發(fā)外周性肺癌或轉(zhuǎn)移癌陽性率報(bào)道變化大（30-80%）腫物<2cm或>6cm陽性率低與肺門距離原發(fā)較繼發(fā)陽性率高當(dāng)前第40頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)標(biāo)本量有研究，直到第6塊，隨著取樣增加，陽性率增加也有人認(rèn)為4塊就夠了較氣管內(nèi)可見腫物需更多取樣當(dāng)前第41頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)感染不同人群應(yīng)用價(jià)值不同尤其是