擠壓綜合征課件2

擠壓綜合征課件演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)優(yōu)選擠壓綜合征課件Ppt當(dāng)前第2頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)陳堅(jiān)：中國(guó)力量的微小縮影當(dāng)前第5頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷急救治療概念病因病理生理擠壓綜合征——內(nèi)容當(dāng)前第7頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)擠壓傷(CrushInjury)

人體任何一個(gè)部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞均為擠壓傷，如胸部受到擠壓，產(chǎn)生肋骨骨折和肺挫傷，在產(chǎn)科，當(dāng)嬰兒出生時(shí)頭顱被產(chǎn)鉗夾傷等。擠壓傷當(dāng)前第8頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

骨筋膜室綜合征(osteofascialcompartmentsyndrome)：

即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。常見(jiàn)原因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)容物體積驟增和骨筋膜室容積驟減，最常發(fā)生于小腿和前臂。進(jìn)一步發(fā)展可以導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)的壞死,發(fā)生Volkmann攣縮(Volkmanncontracture)

。當(dāng)前第9頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)擠壓綜合征(CrushSyndrome)

擠壓綜合癥通常系指四肢或軀干肌肉豐富的部位,受外部重物、重力的長(zhǎng)時(shí)間壓榨，或長(zhǎng)期固定體位的自壓，在解除壓迫后,出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿及高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)為主要特征的臨床征候群。擠壓綜合癥——概念當(dāng)前第10頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)擠壓傷和擠壓綜合征是一個(gè)過(guò)程的不同階段，既有內(nèi)在聯(lián)系，又有本質(zhì)的區(qū)別。擠壓傷－局部損傷，預(yù)后較佳；擠壓綜合癥－合并全身癥狀，死亡率較高。與擠壓傷的關(guān)系當(dāng)前第11頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)與骨筋膜室綜合癥的關(guān)系實(shí)質(zhì)上，擠壓綜合征與筋膜室綜合征兩者具有相同的病理基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)。前者系指人體、特別是肌肉豐富的肢體受到長(zhǎng)時(shí)間的擠壓．致肌肉缺血壞死，而當(dāng)解壓后出現(xiàn)：肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭等全身表現(xiàn)：而后者系指某些部位，即處于堅(jiān)韌的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)受到擠壓，出現(xiàn)因缺血而引起的肢體局部癥狀和體征，常見(jiàn)部位為小腿和前臂；如未及時(shí)減壓，亦可發(fā)生與前者相同的全身表現(xiàn)，實(shí)際上是擠壓綜合征的一種類型或過(guò)程。當(dāng)前第12頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)擠壓綜合癥病因肢體受重壓(主要因素）肢體創(chuàng)傷肢體血管損傷后缺血身體自壓醫(yī)源性損傷當(dāng)前第13頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)四肢或軀干的肌肉受長(zhǎng)時(shí)間擠壓，在壓迫解除后，傷肢的動(dòng)脈主干一般都完好，被擠壓的肌肉依然可以得到血液灌注。但肌肉的毛細(xì)血管及微循環(huán)遭到損傷使大量血漿樣液體滲到血管外，甚至有些血管破裂，血液從血管內(nèi)流出，導(dǎo)致肌肉突然腫脹，體積增加，但肢體的骨筋膜室容積不變，骨筋膜室壓力急劇上升

“骨筋膜室綜合征”。病理生理當(dāng)前第14頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)如未能及時(shí)對(duì)此進(jìn)行正確處理，則骨筋膜室內(nèi)的壓力繼續(xù)升高，形成肌肉組織的循環(huán)障礙毛細(xì)血管壓增加小靜脈回流受阻小動(dòng)脈灌注壓力降低進(jìn)一步發(fā)展小動(dòng)脈閉塞組織液大量滲出進(jìn)一步造成骨筋膜室內(nèi)的壓力更加升高惡性循環(huán)。當(dāng)前第15頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)進(jìn)而發(fā)生肌肉缺血壞死，釋放出大量肌紅蛋白鉀離子酸性產(chǎn)物有毒物質(zhì)這些物質(zhì)使血液中的PH降低尿液發(fā)生酸性化使肌紅蛋白沉淀在腎小管而發(fā)生阻塞易導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

當(dāng)前第16頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)肌肉壞死后，對(duì)腦垂體、交感神經(jīng)的反射腎上腺素、乳酸等血管活性物質(zhì)釋放，使腎臟微血管產(chǎn)生強(qiáng)烈、持續(xù)的反射性痙攣收縮，導(dǎo)致

腎缺血腎間質(zhì)水腫腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎小管中毒性阻塞

急性腎功能衰竭當(dāng)前第17頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)另外，擠壓傷造成的血漿丟失血鉀增高代謝性酸中毒其它因素導(dǎo)致休克發(fā)生也是構(gòu)成腎缺血

的因素之一。當(dāng)前第18頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)肌肉缺血壞死和腎缺血是擠壓綜合征發(fā)生缺一不可的病理過(guò)程，只要傷勢(shì)達(dá)到足以使此兩個(gè)過(guò)程達(dá)到一定水平上向前發(fā)展，最終導(dǎo)致以肌紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯哪I衰竭。而只有肌肉缺血壞死形成肌紅蛋白血癥，無(wú)腎缺血，腎功能正常尚有能及時(shí)排出肌紅蛋白，也只能稱為“擠壓傷”或骨筋膜室綜合征。當(dāng)前第19頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)全身表現(xiàn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)局部表現(xiàn):

主要為創(chuàng)傷后四肢腫脹。一般在外部壓力解除后，即出現(xiàn)受壓部位腫脹，并逐漸加重。此外可見(jiàn)高位皮膚有壓痕，皮膚變硬，張力增強(qiáng)，皮下瘀血，并可于受壓皮膚周圍有水泡形成。當(dāng)前第21頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)局部表現(xiàn):

有的傷肢外觀可無(wú)明顯改變，甚至還能自如活動(dòng)，常被忽視而漏診，并因未限制活動(dòng)而使傷情發(fā)展。因此，在臨床檢查時(shí)，要嚴(yán)密觀察傷肢的變化，注意腫脹情況，皮膚張力大小，水泡數(shù)目；要仔細(xì)檢查傷肢血液循環(huán)狀態(tài)。值得注意的是，如果肢體遠(yuǎn)端脈搏不弱甚至增強(qiáng)，但由于傷肢腫脹造成小血管阻塞，則肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險(xiǎn)。要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，以判斷骨筋膜室內(nèi)受累情況。當(dāng)前第22頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)※早期表現(xiàn)：疼痛（性質(zhì)：持續(xù)性疼痛、進(jìn)行性加?。┍粍?dòng)牽拉痛陽(yáng)性感覺(jué)異常肢體進(jìn)行性腫脹，局部皮膚張力顯著增加肌紅蛋白尿肢體遠(yuǎn)端循環(huán)障礙筋膜室內(nèi)壓＞30mmHg或者比舒張壓低20~45mmHg當(dāng)前第23頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)由疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛(Painless)蒼白(Pallor)肌肉癱瘓(Paralysis)無(wú)脈(Pulselessness)感覺(jué)異常(Paresthesia)當(dāng)前第24頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)周身反應(yīng):1、休克與血壓：部分患者早期可不出現(xiàn)休克，或休克期短暫而未發(fā)現(xiàn)。部分患者則因大量血液成分進(jìn)入組織間隙，或有開(kāi)放傷口失血較多，在解除外部壓力后數(shù)小時(shí)內(nèi)，即出現(xiàn)低血壓甚至休克。若隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)明顯高血壓，預(yù)示腎臟病變嚴(yán)重。當(dāng)前第25頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2、肌紅蛋白尿

發(fā)現(xiàn)肌紅蛋白尿是診斷擠壓綜合征的一個(gè)重要依據(jù),也是與單純創(chuàng)傷后ARF的重要區(qū)別點(diǎn)?；颊咴趥獬龎毫?4小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)棕紅色或褐色尿，或自述“血尿”，就應(yīng)考慮為肌紅蛋白尿。當(dāng)前第26頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3、尿量

早期尿量明顯減少（每日少于400ml為少尿），尿比重升高，尿液呈酸性。如沒(méi)有并發(fā)高鉀血癥、氮質(zhì)血癥或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，約一周左右進(jìn)入多尿期，尿比重下降，最后固定在1.010左右。擠壓部位發(fā)生感染、壞疽，或全身感染時(shí)，已進(jìn)入多尿期的病人可復(fù)轉(zhuǎn)到少尿期，或不出現(xiàn)多尿期。當(dāng)前第28頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)4高鉀血癥及心臟問(wèn)題：

擠壓綜合征因有大量肌肉壞死而血中釋出大量的鉀，加上腎功能衰竭排鉀困難，在少尿期，血鉀可以每日2mmol/L的速度上升，甚至24小時(shí)升到致命水平?；颊叱？梢蚋哐浰聡?yán)重心律紊亂和心肌中毒死亡。高血鉀同時(shí)伴有高血磷，高血鎂及低血鈣癥，可以加重對(duì)心肌抑制和毒性作用。因此，有時(shí)測(cè)定血鉀濃度并不甚高(5mmol/L)，也會(huì)造成嚴(yán)重的心臟功能紊亂

當(dāng)前第29頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)5、酸中毒及氮質(zhì)血癥肌肉缺血壞死以后，有大量磷酸根，硫酸根等酸性物質(zhì)釋出，使體液PH降低，致呈代謝性酸中毒。嚴(yán)重創(chuàng)傷后組織代謝分解旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出現(xiàn)急性腎功能不全。因此，臨床上可有神志不清，呼吸深大，煩躁煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥的一系列表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)了解血中二氧化碳結(jié)合力，非蛋白氮與尿素氮的變化情況，詳細(xì)記錄每日入量和尿量，經(jīng)常測(cè)尿比重，若尿比重低于1.015以下時(shí)，是診斷的重要指標(biāo)。當(dāng)前第30頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)6、高血磷、低血鈣腎功能障礙時(shí)磷不能經(jīng)腎臟排除，60~80%的磷轉(zhuǎn)經(jīng)腸道排除。腸道內(nèi)磷和鈣結(jié)合成難溶性磷酸鈣，影響鈣的吸收，出現(xiàn)低鈣血癥。臨床表現(xiàn)為肌肉抽搐。低鈣血癥還可加重高血鉀對(duì)心肌的毒性作用。當(dāng)前第31頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)室檢查生化：測(cè)定谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶等肌肉缺血壞死所釋出的酶，以了解肌肉壞死程度及其消長(zhǎng)規(guī)律；血常規(guī)：檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容，以估計(jì)失血、血漿成分的丟失，貧血和少尿期尿潴留的程度，白細(xì)胞計(jì)數(shù)以提示有無(wú)感染存在;凝血：測(cè)定血小板，出凝血時(shí)間，可提示機(jī)體凝血、纖溶機(jī)制的異常；血?dú)夥治龅?，均有助于進(jìn)一步的臨床研究。當(dāng)前第32頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)分級(jí)Ⅰ級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽(yáng)性，肌酸磷酸激酶（CPK）增高，而無(wú)腎衰等周身反應(yīng)者。若傷時(shí)早期不做筋膜切開(kāi)減張，則可能發(fā)生周身反應(yīng)。Ⅱ級(jí)：肌紅蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，CPK明顯升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。

Ⅲ級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽(yáng)性，CPK明顯增高，少尿或尿閉，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。當(dāng)前第33頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Ⅰ級(jí)到Ⅲ級(jí)的共同點(diǎn)，即均有肌紅蛋白尿，這對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和診斷擠壓綜合征十分重要。Ⅰ級(jí)沒(méi)有腎衰，嚴(yán)格說(shuō)，不能稱為擠壓綜合征。因此，有人把Ⅰ級(jí)叫做骨筋膜室綜合征，并將其擠壓綜合征視為一個(gè)系列的疾病。當(dāng)前第34頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)判斷：如在地震、戰(zhàn)爭(zhēng)以及塌方事故現(xiàn)場(chǎng)，因有大批患者，不允許詳細(xì)查體的條件下，醫(yī)療救護(hù)人員對(duì)有肢體受壓史的患者，應(yīng)考慮到有擠壓綜合征的可能性，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)不能處理或傷情較重者，做好標(biāo)記，轉(zhuǎn)送后方。做好檢傷分類：在中轉(zhuǎn)醫(yī)療點(diǎn)，后方醫(yī)院以及中心醫(yī)院急診室，一定要做好檢傷分類。對(duì)有肢體受壓史者，應(yīng)進(jìn)行初步檢查，可疑患者做出標(biāo)記，按重傷患者對(duì)待，收住院詳細(xì)檢查。當(dāng)前第35頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)注意事項(xiàng)：①詳細(xì)采集病史：記載致傷原因和方式，肢體受壓和腫脹時(shí)間、傷后有無(wú)“紅棕色”、“深褐色”或“茶色”尿的歷史，傷后尿量情況，相應(yīng)的全身癥狀等。②體檢和傷肢檢查：測(cè)定血壓、脈搏，對(duì)判斷有無(wú)失血、體液丟失以及休克至為重要，應(yīng)對(duì)傷肢做好仔細(xì)檢查。③尿液檢查：包括常規(guī)、比重及尿潛血的檢驗(yàn)。

當(dāng)前第36頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急救與治療當(dāng)前第37頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急救與治療

現(xiàn)場(chǎng)急救與早期處理（1）在地震或戰(zhàn)時(shí)出現(xiàn)大批患者的情況下，搶救人員應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，抓緊一切時(shí)間、積極搶救患者，力爭(zhēng)早期解除重物的外部壓力，減少本綜合征發(fā)生的機(jī)會(huì)。（2）傷肢應(yīng)制動(dòng)：尤其對(duì)尚能行動(dòng)的患者，要說(shuō)明活動(dòng)的危險(xiǎn)性，盡量減少傷肢活動(dòng)。（3）傷肢應(yīng)暴露在涼爽的空氣中。（4）傷肢不應(yīng)抬高，按摩或熱敷。（5）如擠壓的傷肢有開(kāi)放傷及活動(dòng)出血者，應(yīng)止血，但避免應(yīng)用“加壓繃帶”，更不應(yīng)該用止血帶（有大血管斷裂時(shí)例外）。當(dāng)前第38頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（6）糾正血容量丟失，防止休克（7）傷肢早期切開(kāi)減張：改善肢體循環(huán)，減輕腫脹。防止或減少有害物質(zhì)吸收入血。解除筋膜腔內(nèi)神經(jīng)、肌肉、肌腱、血管壓迫，避免變性壞死，利于后期的功能恢復(fù)。（8）截肢不應(yīng)該作為早期處理的措施。當(dāng)前第39頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)截肢的指征：①肢體受嚴(yán)重的長(zhǎng)時(shí)間的擠壓傷后，患肢無(wú)血運(yùn)或有嚴(yán)重血運(yùn)障礙，估計(jì)即使能保留肢體也確無(wú)功能者；②由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒癥狀，經(jīng)過(guò)減張等處置并不能緩解，且有逐漸加重的趨勢(shì)，將截肢作為一個(gè)挽救生命的措施；③傷肢合并有特異性感染（如氣性壞疽）。當(dāng)前第40頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第41頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第42頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)筋膜室切開(kāi)減壓的原則：癥狀明顯，診斷確立，即應(yīng)盡早切開(kāi)。切口位于肌肉豐富的部位，沿肢體縱軸切開(kāi)，避開(kāi)主要神經(jīng)血管。受累筋膜室都要切開(kāi)，清除壞死肌肉，充分引流。不暴露肌腱。切口滅菌換藥，隨時(shí)清除壞