氣管切開術(shù)Tracheotomy演示文稿

氣管切開術(shù)Tracheotomy演示文稿當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)外科氣管切開術(shù)Tracheotomy當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)

一、定義

氣管切開術(shù)（tracheotomy）系切開頸段氣管（一般為3、4氣管環(huán)），放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止誤吸的一種搶救危重病人的急救手術(shù)。當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)二、應(yīng)用解剖邊界與比鄰頸段氣管

上–環(huán)狀軟骨下–胸骨上窩前–皮膚、筋膜、甲狀腺峽部（2-4環(huán)），無名動(dòng)脈（7-8環(huán)）后–食管側(cè)–頸部A、V、N。當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)解剖層次（由淺層到深層）①皮膚②淺筋膜（皮下組織）：有時(shí)可見粗大的頸前靜脈③封套筋膜與舌骨下肌群：二者在中線處形成白線④氣管前筋膜：將甲狀腺和氣管包裹在一起，下通縱隔。⑤氣管與食管⑥椎前筋膜與椎前肌群深筋膜當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)安全三角在體表，上位環(huán)狀軟骨，兩側(cè)為胸鎖乳突肌前緣，尖為胸骨上切跡，稱為氣管切開的安全三角，包括7～8個(gè)氣管軟骨環(huán)及甲狀腺峽部當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)三、根據(jù)解剖引發(fā)的思考切開過高：①損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后喉狹窄，拔管困難。②損傷甲狀腺峽部，術(shù)中術(shù)后出血。切開過低：①損傷氣管前方的無名動(dòng)靜脈，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重的出血。②氣管切口滑入胸腔，引起嚴(yán)重的縱隔氣腫（兒童多見）。切開過深：損傷氣管后壁及食管------氣管食管瘺。切開過偏：

損傷食管、喉返N,頸內(nèi)動(dòng)靜脈。當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)切開過程中可能遇到的出血的大血管淺層：皮下組織中可能遇到頸前靜脈深層：

①氣管表面可能遇到甲狀腺下靜脈及甲狀腺最下動(dòng)脈②損傷甲狀腺峽部（甲狀腺血供豐富）當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)四、適應(yīng)癥（1）一切喉梗阻：

如急性喉頭水腫、喉白喉、急性會(huì)厭炎等，應(yīng)于發(fā)生青紫或嚴(yán)重呼吸苦難前切開較為適宜。上呼吸道梗阻性呼吸困難特征：鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙和上腹部凹陷，并有喘鳴，發(fā)紺等缺氧癥狀。當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)四、適應(yīng)癥（2）各種原因造成的下呼吸道分泌物潴留①顱腦外傷、藥物中毒、高位截癱等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)四、適應(yīng)癥②呼吸道燒傷應(yīng)早期氣管切開（12～24小時(shí),組織間液滲出，是水腫的高峰期）。

傷后24小時(shí),腫脹嚴(yán)重、有焦痂形成，氣管位置變深，切開時(shí)解剖標(biāo)志不清，手術(shù)中尋找氣管困難，會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)；當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)四、適應(yīng)癥③心、胸及腹部疾病（如多發(fā)肋骨骨折），一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)四、適應(yīng)癥④各種原因所致的呼吸功能衰竭、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長期輔助呼吸而短期內(nèi)不能拔管者。（氣切可以減少氣道解剖死腔的50%）。當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)四、適應(yīng)癥⑤

破傷風(fēng),在病情發(fā)展,出現(xiàn)喉分泌物增多時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管切開當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)五、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

正確掌握氣管切開術(shù)適應(yīng)證后，選擇氣管切開術(shù)的時(shí)機(jī)也是一個(gè)極為重要的問題。應(yīng)根據(jù)以下幾個(gè)方面綜合考慮作出最后決定，即①呼吸道阻塞的病因、②氣管切開的目的、③呼吸困難的程度、④病人全身情況、⑤設(shè)備和技術(shù)條件、⑥家屬對(duì)手術(shù)目的理解和同意。當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)1、呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的呼吸困難，經(jīng)保守治療有可能緩解或消除者，應(yīng)積極保守治療、嚴(yán)密觀察病情變化，如不能很快消除，甚至?xí)M(jìn)一步加重者，應(yīng)及早做氣管切開術(shù)。對(duì)昏迷和各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留者，為吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)急性會(huì)厭炎病情發(fā)展異常迅猛，個(gè)別患者可在就診時(shí)、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，對(duì)急性會(huì)厭炎患者應(yīng)特別提高警惕。當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)2、吸氣性呼吸困難分度不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者，均必須急診手術(shù)，不應(yīng)保守觀察。當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)3、病人全身情況年輕力壯能耐受較長時(shí)間的呼吸困難，以及經(jīng)治療后呼吸困難緩解機(jī)會(huì)較大者，氣管切開術(shù)可暫緩。兒童及年老體衰者耐受呼吸困難較差，以及經(jīng)治療后呼吸困難不緩解甚至加重者，應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)六、術(shù)前準(zhǔn)備1、與患者及家屬談話簽字2、檢查患者的凝血功能情況3、準(zhǔn)備氣管切開包4、根據(jù)年齡選擇合適的氣管套管5、準(zhǔn)備吸引器及吸痰管6、準(zhǔn)備供氧7、必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管8、照明（站燈照明常難達(dá)深部，最好佩帶頭燈）當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)氣管套管的選擇成年男性一般用直徑10mm,女性9mm。當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)七、手術(shù)方法體位麻醉切口分離氣管前組織切開氣管插入、固定氣管套管創(chuàng)口處理當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)體位一般取仰臥位，肩下墊一枕頭(墊肩)，頭后仰，下頦-喉結(jié)-胸骨上切跡成一直線，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)術(shù)區(qū)消毒鋪巾當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)麻醉一般采用2%利多卡因局部麻醉,昏迷、窒息或其他危重病人,可以不用麻醉。（耳鼻咽喉科通常采用1％利多卡因10ml＋腎上腺素3滴作為局麻用藥，同時(shí)起止血作用）

若無明顯呼吸困難，宜在全麻插管下進(jìn)行。昏迷病人，無需麻醉當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)切口自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩一橫指處沿頸前正中線切開皮膚當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)分離皮下組織分離皮下組織，顯露封套筋膜及白線、如情況危急,可直接切至舌骨下肌群。當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)分離舌骨下肌群直鉗沿白線向深部上下分離兩側(cè)舌骨下肌群，邊分離邊用拉鉤將肌肉牽向兩側(cè)，直到顯露氣管前筋膜及甲狀腺峽部。要求拉鉤的力量應(yīng)均勻，邊分邊摸氣管。當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)分離過程中摸不到氣管而“迷失方向”怎么辦?因氣管越往下位置越深，越難定位。應(yīng)先找到喉結(jié)﹑環(huán)狀軟骨后再往下“順藤摸瓜”可較容易辨認(rèn)氣管的位置當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)分離過程中遇到甲狀腺峽部怎么辦?可用中彎在甲狀腺前筋膜下緣與氣管前筋膜之間將甲狀腺峽部游離用拉鉤將峽部向上拉以暴露3-4氣管環(huán),或用止血鉗將峽部鉗夾切斷，斷端縫扎。當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)確定氣管并麻醉

向氣管內(nèi)注入2％利多卡因1～2ml，預(yù)防咳嗽,注入前先回抽看有無氣泡。當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)切開前準(zhǔn)備1、術(shù)區(qū)充分止血。2、器械：尖刀、Allis鉗、吸引器、吸痰管3、氣管套管（鐵管或帶氣囊的塑料管）當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)切開氣管在2～4氣管環(huán)處用尖刀“∩”形切開氣管（過程中需要Allis鉗輔助）。注意：刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺，。當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)插入氣管套管

插入大小適合，帶有管芯的氣管套管，插入外管后，立即取出管芯，放入內(nèi)管。吸痰管吸凈分泌物，并檢查有無出血。當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)一定要判斷氣管套管是否在氣管內(nèi)對(duì)有自主呼吸的患者:可用棉簽細(xì)絲或套管系帶放在氣管套管上面看有無隨呼吸飄動(dòng);對(duì)無自主呼吸的患者:尤為重要。

◆可用吸痰管吸痰時(shí)可插入的深度來判斷;

◆

按壓患者胸部看細(xì)絲有無隨按壓飄動(dòng);

◆

接呼吸機(jī)觀察一陣了解血氧情況或呼吸機(jī)有無報(bào)警。當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)固定氣管套管

確定氣管套管在氣管內(nèi)后氣囊充氣，撤掉兩側(cè)的拉鉤，最后以帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)創(chuàng)口處理

切口一般不予縫合(切口過長可縫合一針，縫上不縫下)，以免引起皮下氣腫。皮下可填塞碘仿沙條一條止血，最后用一塊開口紗布?jí)|于傷口與套管之間。當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)氣管切開術(shù)視頻當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)并發(fā)癥及其防范1．皮下氣腫主要由于氣管前軟組織分離過多、皮膚縫合過緊和術(shù)后咳嗽所致。單純的皮下氣腫一般危害不大，無需特殊處理。應(yīng)警惕皮下氣腫的信號(hào)性癥狀意義，其可提示存在縱隔氣腫或氣胸。當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)并發(fā)癥及其防范2.縱隔氣腫①術(shù)中氣管前筋膜分離過多；②喉阻塞時(shí)肺內(nèi)壓力增高導(dǎo)致肺泡破裂，空氣經(jīng)肺間質(zhì)至肺門，進(jìn)入縱隔；③皮膚切口過低達(dá)胸骨上窩或更低處理：胸外會(huì)診協(xié)助抽氣當(dāng)前第41頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)并發(fā)癥及其防范3.氣胸，少見。手術(shù)中損傷胸膜頂所致，由于小兒胸膜頂較高，發(fā)生機(jī)會(huì)較多。許多學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)表明，氣管切開術(shù)前插入氣管插管可預(yù)防和減少氣胸的發(fā)生。當(dāng)前第42頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)并發(fā)癥及其防范4.術(shù)后出血。

①原發(fā)性出血：術(shù)中止血不充分，頸前靜脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺最下動(dòng)脈和甲狀腺峽為較常見的出血部位。輕者可用一凡士林紗條填塞壓迫止血；重者提示可能傷及較大血管，應(yīng)立即打開傷口探查、止血。當(dāng)前第43頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)②繼發(fā)性出血：盡管較少見，但后果極為嚴(yán)重，可造成病人迅速死亡。通過改善手術(shù)技巧和術(shù)后護(hù)理可減少發(fā)生的機(jī)會(huì)。頭臂干（即無名動(dòng)脈）是最常見的出血部位。并發(fā)癥及其防范當(dāng)前第44頁\共有47頁\編于星期四\18點(diǎn)原因：氣管套管頂端位于無名動(dòng)脈水平①低位氣