關(guān)于美托洛爾

β-阻斷劑和其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)常常具有附加的降壓作用，與非甾體類(lèi)抗炎藥物聯(lián)合能拮抗其降壓作用。β-阻斷劑的臨床應(yīng)用阻斷劑在心血管疾病中的應(yīng)用范圍很廣，主要包括：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高其臨床獲益，能夠降低近期和遠(yuǎn)期心血管事件和死亡率。一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病ST段抬高心肌梗死STISIS-1研究證實(shí)了在急性心肌梗死早期優(yōu)于安慰劑。在溶栓和PCI阻滯劑對(duì)于STEMI患者仍然獲益。ＣOMMIT/CCS-2研究評(píng)價(jià)了STEMI患者早期接受Killip3～4級(jí)的患者發(fā)生率較高。提示STEMI明顯受損等情況下應(yīng)避免使用靜脈阻滯劑，直至病情穩(wěn)定后改用口服β-阻滯劑進(jìn)行長(zhǎng)期治療。該研究采用的劑量方案與國(guó)際相似，證實(shí)了中國(guó)人對(duì)同等劑量的阻滯劑耐受性良好。急性期尤其是存在心動(dòng)過(guò)速或高血壓患者，考慮給與靜脈β-阻斷劑，隨后長(zhǎng)期口服。給藥方法：美托洛爾，5mg靜脈推注，2分鐘以上，根據(jù)患者的血壓、心率和癥狀，可重復(fù)3次，間隔5分鐘，以后口服。無(wú)論是否進(jìn)行纖溶治療還是直接PCI，只要沒(méi)有禁忌證，所有患者應(yīng)立即給與口服β-阻斷劑，并長(zhǎng)期服用。如果患者在最初24小時(shí)內(nèi)沒(méi)有用藥，應(yīng)該立即給藥。如果患者在最初24小時(shí)內(nèi)因存在禁忌證而未用藥，此后應(yīng)隨時(shí)評(píng)價(jià)用藥的可能性，并開(kāi)始治療。再灌注治療后缺血性胸痛復(fù)發(fā)，應(yīng)該加強(qiáng)治療，增加β-阻斷劑的劑量以減少心肌耗氧和缺血。急性期，因泵衰竭而存在低排狀態(tài)的患者不建議應(yīng)用β-阻斷劑?；颊吆喜⒊溲孕牧λソ?，伴有明顯的肺水腫時(shí)，急性期用藥禁忌，但出院前應(yīng)該從小劑量開(kāi)始并出院后逐漸增加劑量。l合并心律失常：反復(fù)發(fā)作室顫、有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速，電復(fù)律無(wú)效時(shí)，有理由積極嘗試β-阻斷劑，以減少心肌缺血和腎上腺活性。伴持續(xù)性房顫或房撲無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，選擇β-阻斷劑控制心室率，除非有禁忌。伴有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，需控制快速心室率者，應(yīng)用靜脈β-阻斷劑。非ST段抬高急性冠脈綜合征阻斷劑在NSTEACSSTEMI或穩(wěn)定心絞痛的研究。也沒(méi)有證據(jù)顯示某種阻斷劑對(duì)ACS50-60次/分。高危患者應(yīng)該靜脈用藥，對(duì)明確有血管痙攣導(dǎo)致缺血的患者，應(yīng)該慎用。所有NSTEACS患者急性期，盡早開(kāi)始服用β-阻斷劑高?；颊哂绕涑掷m(xù)性胸痛，首先靜脈，然后口服合并左室收縮功能異?；蚵猿溲孕牧λソ呋颊邞?yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。3．慢性穩(wěn)定冠心病和冠心病二級(jí)預(yù)防阻斷劑對(duì)于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心絞痛和改善運(yùn)動(dòng)耐量十分有效。從心肌梗死后患者外推到穩(wěn)TIBET研究和ASIST研究證實(shí)阻斷劑與鈣拮抗劑療效相似，而TIBBS和IMAGEβ-阻斷劑保護(hù)作用較差。有關(guān)阿替洛爾臨床研究的薈萃分析對(duì)該藥物的價(jià)值提出了質(zhì)疑。很多情況下，β-阻斷劑需要與非二氫吡啶聯(lián)合時(shí)，注意心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯的危險(xiǎn)。所有穩(wěn)定心絞痛的患者應(yīng)用β-阻斷劑用于控制心絞痛、預(yù)防梗死和改善預(yù)后，并調(diào)整到目標(biāo)劑量。不能耐受β-阻斷劑，給予硝酸酯和鈣抗劑。心肌梗死后阻斷劑的臨床研究先于其它二級(jí)預(yù)防措施，如他汀類(lèi)藥物和ACE抑制劑，多項(xiàng)關(guān)于急性心肌梗死后大規(guī)模長(zhǎng)期存活率的研究、APSI、CAPRICON研究）提示20-25%1001.2例死亡，再梗死減少0.9但是阿普洛爾、阿替洛爾、氧烯洛爾等卻沒(méi)有益處。冠心病包括穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死后患者在選擇控制血壓藥物時(shí)一（<140/90mmH<130/80mmH。所有冠心病患者，無(wú)論伴或不伴心力衰竭癥狀，沒(méi)有禁忌長(zhǎng)期服用β-阻斷劑。中重度心室功能異常的患者，需逐漸增加劑量至目標(biāo)劑量。低危患者：心室功能正?；蚪咏＃晒M(jìn)行再灌注，沒(méi)有明顯心律失常，無(wú)禁忌也應(yīng)該應(yīng)用。4．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)的處理服用而決定停用”而導(dǎo)致心絞痛加重或血壓升高。二、心力衰竭略。β-阻斷劑通過(guò)阻斷交感-腎上腺素系統(tǒng)，降低心力衰竭患者的心血管事件和死亡率，減CIBIS-2MERIT-H和COPERNICUS研究證實(shí)了β-阻斷劑長(zhǎng)期治療對(duì)各種程度心力衰竭患者能夠明顯降低死亡率，其有益作用在各亞組患者一致，包括不同年齡、性別、心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)LVE，缺血性或非缺血性病因。慢性心力衰竭大規(guī)模隨機(jī)臨床研究證實(shí)能降低心力衰竭患者死亡率的比索洛爾，卡維地洛和琥珀酸美托洛爾，分別降低死亡率，療效相似。而其他阻斷劑并不具有類(lèi)效應(yīng)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上（ACE抑制劑β阻斷劑用于所有穩(wěn)定的心力衰竭患者，包括輕、中、重度心力衰竭患者NYHⅡⅣLVEF下降，除非有禁忌證。常用藥物及劑量藥物初始劑量（每日）目標(biāo)劑量（每日）比索洛爾1.25mg，qd10mg，qd卡維地洛3.125mg，bid體重<80公斤，25mg，bid體重>80公斤，50mg，bid緩釋琥珀酸美托洛爾12.5-25mg，qd200mg，qd酒石酸美托洛爾6.25mg，bid或tid50mg，tid具有器質(zhì)性心臟病或心臟重構(gòu)，但沒(méi)有出現(xiàn)心力衰竭癥狀者，包括所有近期或以往患心肌梗死的患者，無(wú)論是否有心力衰竭癥狀或EF值下降，均給與β-阻斷劑。有心力衰竭病史，但目前EF正常者。以往或現(xiàn)在有心力衰竭癥狀并且LVEF下降，所有穩(wěn)定的患者?；颊吆喜⒂衅渌膊r(shí)的治療建議：心絞痛伴心力衰竭患者應(yīng)該給與β-阻斷劑。推薦β-阻斷劑控制心力衰竭伴房顫患者的心室率。起始用藥一旦明確診斷，癥狀穩(wěn)定后及早開(kāi)始用藥。開(kāi)始用藥前，無(wú)須服用大劑量ACEI，而水腫患者應(yīng)該先用利尿劑?；颊邲](méi)有水腫或僅有輕微癥狀，無(wú)須靜脈正性肌力藥物。應(yīng)該在水腫治療后，重新評(píng)價(jià)用藥的可能性。初始治療要謹(jǐn)慎，從小劑量開(kāi)始，緩慢增加劑量至目標(biāo)劑量，只要不需要靜脈藥物治療的心力衰竭均可開(kāi)始給藥。治療監(jiān)測(cè)和問(wèn)題：用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征和心力衰竭的癥狀。定期監(jiān)測(cè)體重，并隨時(shí)調(diào)整利尿劑的劑量；如低劑量時(shí)出現(xiàn)副作用，需等待副作用消失后，再考慮增量。（β時(shí)應(yīng)停藥，穩(wěn)定后重新開(kāi)始用藥。急性心力衰竭阻滯劑治療AHF用靜脈阻滯劑。濕羅音超出肺底部的AHF患者，慎用β-阻滯劑。但如果患者伴有進(jìn)行性心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速，可以考慮靜脈注射美托洛爾。STEMI患者伴AHF，在AHF穩(wěn)定后應(yīng)盡早使用β-阻滯劑。CHF患者急性發(fā)作病情穩(wěn)定后（通常4天后）應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用β-阻滯劑治療。AHF合并急性房顫患者β-阻滯劑可用于對(duì)控制房顫心室率并預(yù)防復(fù)發(fā)有效。竇性心動(dòng)過(guò)速或室上性心動(dòng)過(guò)速，臨床和血流動(dòng)力學(xué)可以耐受時(shí)使用β-阻滯劑。三、高血壓高血壓治療的主要目的是通過(guò)控制血壓至目標(biāo)水平，最大限度地降低心腦血管疾病的死亡率，并且應(yīng)該根據(jù)不同患者的臨床情況和合并疾病。β-阻斷劑在高血壓治療中的強(qiáng)適應(yīng)證為高血壓合并心絞痛、心肌梗死后、冠脈高危險(xiǎn)患者、心力衰竭、伴有竇性心動(dòng)過(guò)速或心房顫動(dòng)等快速性室上性心律失常。PAD患者的外周血管痙攣并具有使間歇性跛行加重的危險(xiǎn)。但是，最近研究提示β-阻斷劑對(duì)于間歇PADCADHF阻斷劑對(duì)血糖代謝有不利影響，包括胰島素敏感性降低，還可能誘發(fā)低血糖癥狀，這些問(wèn)題通常容易處理，并不是阻斷劑的絕對(duì)禁忌。對(duì)于單純高血壓患者、糖耐量異常和特殊人群如運(yùn)動(dòng)員，初始治療時(shí)不首選β-阻斷劑。降壓治療常常需要聯(lián)合兩種以上藥物，推薦與β-阻斷劑聯(lián)合的藥物包括：利尿劑、鈣拮抗劑和α受體阻斷劑。雖然，有一系列臨床研究對(duì)比了新型降壓藥物可能優(yōu)于傳統(tǒng)β-阻斷劑，但是需要注意的是這些研究中比較的是水溶性的β-阻斷劑，這一結(jié)論不能擴(kuò)展到所有的阻斷劑。高血壓患者美托洛爾動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究比較了選擇性β1-托洛爾和噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)高血壓性心血管并發(fā)癥的影響。結(jié)果兩組治療后血壓降低幅度相同，但與利尿劑組相比，美托洛爾組心血管病死亡率降低27%(P=0.012)13%(P=NS)。特殊情況的降壓治療繼發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤繼發(fā)高血壓者應(yīng)該首選α-阻斷劑，血壓控制后心動(dòng)過(guò)速者加用β-阻斷劑。主動(dòng)脈夾層：可疑或確診主動(dòng)脈夾層患者的治療，首選β-阻斷劑降低動(dòng)脈收縮壓。四、心律失常β-阻斷劑具有多種直接電生理作用，包括降低正常和異常起搏點(diǎn)的興奮性，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期等，可用于預(yù)防或治療室性和室上性心律失常。竇性心動(dòng)過(guò)速處理竇性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)發(fā)現(xiàn)并治療或去處誘因。β-阻斷劑對(duì)于生理性、有癥狀的竇性心動(dòng)阻斷劑對(duì)絕大多數(shù)病人有效，可以作為一線治療。室上性心律失常：室上性心動(dòng)過(guò)速并存WPW綜合征伴旁路前傳的患者禁用阻斷劑。心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)（房顫）的抗心律失常治療包括轉(zhuǎn)復(fù)維持竇性心律或控制心室率，但是現(xiàn)有的抗心律失常藥物復(fù)律或維持竇性心律療效差。一系列控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的比較研RACEPIAF研究、STAFAFFIRM研究、HOTCAFÉ研究均室率時(shí)，靜脈用藥作用快而明顯，為滿(mǎn)意控制心室率常常需要聯(lián)合用藥。阻斷劑能有效控制房顫心室率，尤其是交感神經(jīng)活性增高的情況下，如外科手術(shù)后。AFFIRM研究證實(shí)β-阻斷劑是最有效的控制心室率藥物，優(yōu)于鈣拮抗劑，但是氣管痙攣和慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)首選鈣拮抗劑。持續(xù)性和永久性房顫患者根據(jù)安靜和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心室率，不合并急性失代償心力衰竭患者首選β-阻斷劑。急性發(fā)作房顫不伴預(yù)激綜合證，推薦靜脈β-阻斷劑控制心室率，但低血壓和心衰患者要謹(jǐn)慎。β-阻斷劑與地高辛聯(lián)合應(yīng)用控制安靜和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下房顫患者的心室率，應(yīng)注意調(diào)節(jié)劑量避免出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。心衰合并房顫的患者初始用藥要小心。重度二尖瓣狹窄合并房顫，推薦使用β-阻斷劑控制心室率，改善癥狀。不推薦β-阻斷劑用于轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，通常無(wú)效。雖然，在無(wú)器質(zhì)性心臟病患者預(yù)防房顫復(fù)發(fā)或減少陣發(fā)性房顫的發(fā)作，β-阻斷劑有中等感神經(jīng)活性增高時(shí)的房顫更有效，但一般不推薦作為首選藥物。特殊情況下的治療外科手術(shù)后房顫：除非有禁忌證，建議口服β-阻斷劑預(yù)防術(shù)后房顫。急性心肌梗死時(shí)房顫伴快速心室率，患者沒(méi)有臨床左心室功能不全和支氣管痙攣或房室阻滯，建議靜脈β-阻斷劑。合并甲狀腺毒癥的患者，建議β-阻斷劑控制心室率，除非有禁忌證。妊?期β-阻斷劑可用于控制房顫心室率。肥厚型心肌?。害?阻斷劑聯(lián)合抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，選擇不同藥物并沒(méi)有太多證據(jù)。如果房顫為交感神經(jīng)類(lèi)型，應(yīng)首選β-阻斷劑。不建議β-阻斷劑用于伴支氣管痙攣和阻塞性肺疾病的心房顫動(dòng)患者，建議選擇非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。預(yù)激合并房顫時(shí)慎用β-阻斷劑，雖然其加快旁路傳導(dǎo)的作用還有爭(zhēng)議?？刂菩氖衣实乃幬锖蛣┝克幬镓?fù)荷劑量起效維持劑量急性發(fā)作0.5mg/kg，150.06-0.2/kg/min2.5-5.0mg，235分鐘普0.15mg/kg5分鐘非急性發(fā)作美托洛爾4-6小時(shí)25-100mg，每天兩次口服普奈洛爾60-90分鐘80-240mg，分次口服3．室性心律失常β-阻斷劑能有效預(yù)防多種情況下引發(fā)心原性猝死的心律失常，包括急性和慢性心肌缺血、心力衰竭和心肌病。不伴器質(zhì)性心臟病的室性心律失常首選β-阻斷劑。多數(shù)β-阻斷劑能減少室早數(shù)量，普萘洛爾、索他洛爾、美托洛爾及阿替洛爾抑制持續(xù)性室速有效。β-阻斷劑治療室顫偶有見(jiàn)效。五、心臟猝死的預(yù)防β-β-阻斷劑均有ACEICIBIS-2、MERIT-HF研究的結(jié)β-CAPRICORN研究證實(shí)了卡維地洛對(duì)于MI后心力衰竭患者降低死亡率和猝死的危險(xiǎn)，有心衰或左心室功能障礙的患者獲益更多。而且阻斷劑的臨床獲益與心肌梗死后阻斷劑應(yīng)該作為急性心肌梗死、心肌梗死后和充血性心力衰竭患者猝死的必須用藥。同時(shí)，應(yīng)重視原發(fā)病的治療以及合理的使用ICD。β-阻斷劑用于下列情況猝死的預(yù)防：心力衰竭患者猝死的一級(jí)預(yù)防，首選β-阻斷劑。心肌梗死急性期和心肌梗死后患者心原性猝死的一級(jí)預(yù)防。心肌梗死伴復(fù)蘇的室速/室顫，自發(fā)性持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速。心肌梗死伴自發(fā)性、持續(xù)性、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速。長(zhǎng)QT綜合征首先應(yīng)該減少運(yùn)動(dòng)，尤其是競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)，對(duì)于LQT1患者更重要。避免服用延長(zhǎng)復(fù)極的藥物，尤其是具有IKr阻斷作用的非心血管藥物。藥物治療主要依靠β-阻斷劑，β-阻斷劑雖然有效但不能預(yù)防所有事件。暈厥和心臟驟停存活的患者。經(jīng)過(guò)大劑量β-阻斷劑治療仍然有癥狀的患者，是進(jìn)行交感神經(jīng)切除的適應(yīng)證。兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）CPVT患者的藥物治療經(jīng)驗(yàn)有限，根據(jù)回顧性分析的結(jié)果的藥物。極高危的患者需要植入ICD，例如有猝死家族史或癥狀發(fā)作早的患者。六、其他l二尖瓣脫垂沒(méi)有前瞻性研究評(píng)價(jià)β-阻斷劑和抗心律失常藥物預(yù)防猝死的療效。β-阻斷劑可以作為有癥狀患者的一線治療，心臟驟?；颊呖紤]植入ICD。肥厚性心肌病1960阻斷阻斷劑通過(guò)減慢心率、LV先后有普奈洛爾、阿替洛爾、美托洛爾用于臨床，但是治療方法沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化。標(biāo)準(zhǔn)劑量β-阻斷劑可減輕癥狀和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的流出道壓力階差妊?期間的抗心律失常治療室上性心動(dòng)過(guò)速：如需要預(yù)防性抗心律失常治療，可首選3個(gè)可能引起宮內(nèi)發(fā)育遲緩，阿替洛爾發(fā)生率也較高。最好選擇對(duì)β1受體選擇性高的藥物，對(duì)外周血管和子宮的舒張影響