2023主動(dòng)脈瓣反流的干預(yù)時(shí)機(jī)和策略選擇(完整版)

2023主動(dòng)脈瓣反流的干預(yù)時(shí)機(jī)和策略選擇（完整版）隨著人口老齡化的加劇，主動(dòng)脈反流（AR）的患病率增高。之前大多數(shù)有干預(yù)指征的AR患者首選外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）進(jìn)行治療，隨著經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）的飛速發(fā)展，越來越多的患者可進(jìn)行TAVR治療。然而，此類患者的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)和治療策略尚未明確。那么，該如何選擇此類患者的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)和治療策略呢？近日，在第二十六屆全國介入心臟病學(xué)論壇暨第十二屆中國胸痛中心大會(huì)（CCIF＆CCPCC2023）上，武漢亞心總醫(yī)院蘇晞教授進(jìn)行的主題為“主動(dòng)脈瓣反流干預(yù)時(shí)機(jī)和策略選擇”的精彩講座進(jìn)行了解答。主動(dòng)脈瓣反流——TAVR治療的臨床需求瓣膜性心臟病治療方式的變遷與選擇目前來看，外科手術(shù)治療仍然是重度瓣膜病變患者的首選治療手段，可以有效改善患者癥狀并延長生存年限。然而，約30%的患者由于高齡且合并其他系統(tǒng)疾病、體質(zhì)虛弱或殘疾等，并不適宜接受常規(guī)外科主動(dòng)脈瓣置換（SAVR），此類患者或可進(jìn)行TAVR。TAVR是心臟瓣膜疾病診治領(lǐng)域的里程碑式進(jìn)展，該技術(shù)的出現(xiàn)促進(jìn)了心臟瓣膜疾病診療技術(shù)的不斷創(chuàng)新。目前，TAVR已成為外科手術(shù)中、高風(fēng)險(xiǎn)的重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者的常規(guī)治療方式，在AR中的應(yīng)用也逐漸增多。?《2020ACC/AHA瓣膜性心臟病患者管理指南》推薦：①＜65歲或預(yù)期壽命>20歲、有癥狀和無癥狀的嚴(yán)重AS患者，如有主動(dòng)脈瓣膜置換（AVR）指征，建議使用SAVR。②65-80歲、且沒有經(jīng)股動(dòng)脈TAVR解剖禁忌證、有癥狀的嚴(yán)重AS患者，在共同決定患者預(yù)期壽命和瓣膜耐久性之間的平衡后，建議行SAVR或經(jīng)股動(dòng)脈TAVR。③＞80歲、有癥狀的嚴(yán)重AS患者或預(yù)期壽命＜10歲的年輕患者，且沒有經(jīng)股動(dòng)脈TAVR的解剖禁忌證，建議行經(jīng)股動(dòng)款TAVR（優(yōu)于SAVR）。④≤80歲、LVEF＜50%、無癥狀的嚴(yán)重AS患者，且沒有經(jīng)股動(dòng)脈TAVR解剖禁忌證時(shí)，應(yīng)遵循上述建議①、②和③中針對TAVR和SAVR的相關(guān)建議進(jìn)行決策。?《2021ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》推薦：?SAVR和TAVI之間的選擇，必須基于心臟團(tuán)隊(duì)對臨床、解剖和手術(shù)因素的仔細(xì)評估，權(quán)衡每種方法對單個(gè)患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。應(yīng)與患者討論心臟小組的建議。然后，患者可以做出知情的治療選擇（Ⅰ，C）。?SAVR推薦用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的年輕患者（＜75歲且STS/EuroSCOREⅡ<4%）或可手術(shù)且不適合經(jīng)股動(dòng)脈TAVR的患者。?建議老年患者（>75歲）或高?；颊撸⊿TS/EuroSCOREⅡ＞8%）或不適合手術(shù)的患者使用TAVR。?據(jù)個(gè)體臨床、解剖和手術(shù)特點(diǎn)，建議其余患者使用SAVR或TAVR。?不能手術(shù)且不適合經(jīng)股動(dòng)脈TAVR的患者可考慮非經(jīng)股動(dòng)脈TAVR。主動(dòng)脈瓣反流的流行病學(xué)研究從阜外醫(yī)院發(fā)表的ChinaDVD研究來看，單純的AR患者要多于AS患者。另外，從嚴(yán)重、有癥狀的瓣膜疾病患者年齡上來看，AR很少有80歲以上患者，可能跟其長期反流導(dǎo)致心功能差、心衰比例高有關(guān)。研究提示，AR患者的10年死亡率為34%（每年4.7%）。如果患者有癥狀，死亡率將增至每年9.4%。如果患者為NYHAⅢ/Ⅳ級，死亡率將進(jìn)一步增加至每年24.6%。納入美國EHR數(shù)據(jù)庫4608例嚴(yán)重癥狀性AR患者的數(shù)據(jù)顯示，接受SAVR患者1年死亡率為9%；未治療患者1年死亡率為24%，未接受手術(shù)的患者死亡率增加2.7倍（p<0.0001）；提示癥狀性重度AR患者進(jìn)行SAVR的獲益明顯。然而，僅25.7%的癥狀嚴(yán)重AR患者在診斷后1年內(nèi)接受了SAVR。主動(dòng)脈瓣反流——干預(yù)時(shí)機(jī)、困難和挑戰(zhàn)01單純AR結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和臨床分型美國超聲協(xié)會(huì)根據(jù)AR的機(jī)制進(jìn)行了分型：Ⅰ型（瓣膜活動(dòng)度正常，伴有主動(dòng)脈不同程度擴(kuò)張或者瓣葉穿孔）、Ⅱ型（瓣膜活動(dòng)度增加，通常指瓣葉脫垂）和Ⅲ型（瓣膜活動(dòng)度受限）。分型對能否成功完成TAVR治療有重要參考價(jià)值。主動(dòng)脈反流的干預(yù)策略選擇《2020ACC/AHA瓣膜性心臟病患者管理指南》在需要進(jìn)行其他心臟手術(shù)時(shí)，可考慮進(jìn)行AVR（ⅡA）。重度患者又可分為有癥狀和無癥狀。有癥狀患者應(yīng)進(jìn)行AVR（Ⅰ）。對于無癥狀患者，如果左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤55%或需要同時(shí)進(jìn)行其他心臟手術(shù)，則可考慮進(jìn)行AVR（ⅡA）。LVEF＞55%且左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）＞50mm的無癥狀患者，也可考慮進(jìn)行AVR（ⅡA）。LVEF下降至55%-60%，或左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）增加至＞65mm的患者，外科手術(shù)低危，也可考慮進(jìn)行AVR（ⅡB）。該指南認(rèn)為，SAVR仍是大多數(shù)AR患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)?！?021ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》指出，部分有經(jīng)驗(yàn)的中心或外科高風(fēng)險(xiǎn)的不符合SAVR條件的患者可考慮TAVR。03TAVR治療單純主動(dòng)脈反流的機(jī)遇與挑戰(zhàn)?藥物治療：?可暫時(shí)緩解非基礎(chǔ)疾病的癥狀（僅對輕度/中度AR有效）；?6個(gè)月全因死亡率為23%。?外科手術(shù)瓣膜置換：?不適合外科手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者；?不愿意進(jìn)行外科手術(shù)的患者；?合并癥通常為外科手術(shù)禁忌證；?外科手術(shù)成熟術(shù)者等不足，無法進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)；?Off-lable器械治療：?目前使用治療AS的產(chǎn)品治療AR具有一定的局限性：·瓣膜定位困難，穩(wěn)定性偏差，難以靠瓣葉鈣化實(shí)現(xiàn)錨定；·增加瓣膜栓塞或瓣中瓣風(fēng)險(xiǎn)；·瓣環(huán)破裂/瓣周漏潛在風(fēng)險(xiǎn)增加。?獲批器械治療：?經(jīng)股（J-Valve）：·創(chuàng)傷較小，·若人體解劑學(xué)特征可行，醫(yī)護(hù)人員推薦使用；?經(jīng)心尖（Trilogy）：·手術(shù)切口創(chuàng)傷大，·不可經(jīng)股動(dòng)脈入路時(shí)使用，·需更大的輸送器尺寸和更長的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。那么，TAVI能否成為單純AR患者治療方式的另一個(gè)選擇？《2020ACC/AHA瓣膜性心臟病患者管理指南》指出，由于主動(dòng)脈環(huán)和主動(dòng)脈根部的擴(kuò)張，以及許多患者缺乏足夠的小葉鈣化，TAVI治療孤立性慢性AR具有挑戰(zhàn)性。TAVI治療AR的風(fēng)險(xiǎn)包括經(jīng)導(dǎo)管瓣膜移位和嚴(yán)重的瓣膜旁漏。TAVI很少可行，而且僅適用于精心挑選的嚴(yán)重AR和心衰患者，這些患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，瓣膜鈣化和環(huán)形大小適合經(jīng)導(dǎo)管途徑。當(dāng)前TAVR設(shè)備在AR患者解剖結(jié)構(gòu)中具有明顯的局限性：①高度選擇患者，并非所有解剖特點(diǎn)都可行；②PVL/AI發(fā)病率較高；③瓣中瓣發(fā)生率較高。因此，需要進(jìn)行AR設(shè)備的升級迭代。此外，還應(yīng)該解決單純AR患者TAVR治療瓣架的錨定問題。國產(chǎn)自展瓣膜，治療單純AR患者經(jīng)驗(yàn)分享自膨脹瓣膜的特點(diǎn)可能比較適合反流TAVR治療：①瓣膜流入端10-11mm外裙邊，增加了瓣膜與瓣環(huán)、左室流出道錨定區(qū)的摩擦力，一旦錨定后瓣膜不易滑動(dòng)；②瓣膜流入端輪廓小錐角+高軸向剛度設(shè)計(jì)，流入端10-11mm呈管狀，有利于瓣膜與反流患者特殊瓣環(huán)和流出道錨定，降低瓣膜下滑風(fēng)險(xiǎn)；③瓣膜流入端高密度網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)，徑向支撐力在底部區(qū)域相對較強(qiáng)，但又不是非常硬，在第一個(gè)錨定區(qū)可以很好的穩(wěn)定，避免瓣膜移位；④瓣架結(jié)構(gòu)、材質(zhì)特點(diǎn)，軸向剛度遞減設(shè)計(jì)，大瓣膜釋放時(shí)底邊呈桶狀，減少下滑移位，同時(shí)提前與瓣膜結(jié)構(gòu)接觸；⑤導(dǎo)管1:1響應(yīng)，穩(wěn)定性較高，能夠很精確的完成瓣膜釋放。不是所有的反流都能做，需要合適的主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)：①瓣環(huán)是非常重要的錨定平面，單純反流患者瓣環(huán)普遍偏大，國產(chǎn)有外裙邊自展瓣膜底邊直徑32mm、最小徑27-28mm，我們中心將瓣環(huán)平均直徑上限確定在28mm，壓縮比約10-15%；當(dāng)瓣環(huán)直徑>28mm時(shí)，原則上不再考慮國產(chǎn)自展瓣膜的植入，因?yàn)榇嬖诎昴ど疃认禄娘L(fēng)險(xiǎn)；②合適的左室流出道，包括流出道直徑、長度、是否存在肌性“臺(tái)階”。如果選擇左室流出道做為瓣膜接觸的第一個(gè)錨定平面，我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為這個(gè)“區(qū)域”是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵，最理想的情況是流出道直徑與瓣環(huán)直徑相差不大，或者平均直徑不超過30mm，同時(shí)具備至少3-5mm長度提供錨定。CT測量數(shù)值非常重要，收縮相和舒張相的相關(guān)參數(shù)；③流出道肌性“臺(tái)階”的存在，在部分病例非常重要，術(shù)前需要確定“臺(tái)階”的位置、高度、膜部間隔長度、確定“臺(tái)階”是否可以作為輔助錨定區(qū)域；④術(shù)前、術(shù)中確定瓣根（瓣膜與流出道移行區(qū)）位置，非常重要尤其是術(shù)中，必要時(shí)左室造影，避免起始偏低；⑤竇管交界或者升主動(dòng)脈需提供至少1個(gè)錨定平面，在瓣環(huán)上40mm以內(nèi)的結(jié)構(gòu)中，需要至少1個(gè)平面直徑小于所選擇瓣膜花冠處直徑，考慮到瓣膜不一定完全同軸，一般情況下升主動(dòng)脈距瓣環(huán)40mm高度以內(nèi)，直徑不超過45mm。釋放技巧：①起始位置一般都是真正的零位，不是虛擬