疑難討論動眼神經(jīng)麻痹

單側動眼神經(jīng)麻痹病歷報告問題展望

總結解剖回顧點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本當前第1頁\共有38頁\編于星期四\9點點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本1.病歷回顧現(xiàn)病史：4月余前無明顯誘因出現(xiàn)右側“太陽穴”疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，按揉后自行緩解，不伴視物不清、視物旋轉(zhuǎn)、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，不伴發(fā)熱、咳嗽、眼脹痛、畏光、流淚等癥狀，未予治療，癥狀仍陣發(fā)性發(fā)作，6天前晨起突然發(fā)現(xiàn)右眼睜不開，并自覺右眶周疼痛明顯加重，持續(xù)性發(fā)作，伴視物不清。發(fā)病以來，精神一般，進食睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。主訴：間斷右側頭痛4月余，加重伴右眼瞼下垂6天.當前第2頁\共有38頁\編于星期四\9點點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本既往史：“多飲，多尿，多食”8年，確診2年，未正規(guī)診治及監(jiān)測血糖，現(xiàn)服用“魚油”。2014

年先后在在“信陽154醫(yī)院”行“股骨頭置換術”，及

“骨折切開固定術”，術后恢復可。余無殊。家族史及個人史：無特殊。當前第3頁\共有38頁\編于星期四\9點點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未及明顯異常。眼科情況：雙眼角膜透明，瞳孔基本等大等圓，直徑約2.0mm。右眼對光反射遲鈍，上瞼完全遮蓋角膜，瞼裂小，約1mm，右提上瞼肌肌力0級；右眼向外偏斜，除外展到位，余各方向運動均受限。左眼各方向運動基本正常；右眼眶周壓痛（+），左眼（-）；指測眼壓：雙眼：Tn，指壓右眼時疼痛躲避。復視像檢查不配合。神經(jīng)系統(tǒng)查體：未見明顯陽性體征。當前第4頁\共有38頁\編于星期四\9點當前第5頁\共有38頁\編于星期四\9點當前第6頁\共有38頁\編于星期四\9點當前第7頁\共有38頁\編于星期四\9點當前第8頁\共有38頁\編于星期四\9點點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本初步診斷：右動眼神經(jīng)麻痹原因待查腔隙性腦梗死2型糖尿病處理：1.完善相關檢查；2.監(jiān)測血糖，胰島素降糖；改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)；3.昨日開始加用5mg地塞米松當前第9頁\共有38頁\編于星期四\9點點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本輔檢回示：1.頭顱CT示：1.雙側基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。2.腦白質(zhì)脫髓鞘改變。3.老年腦改變。眼眶MRI及顱腦的MRA：未見明顯異常；顱腦MRI拒查。2.空腹血糖：12.99mmol/L；3.乙肝表面抗體、乙肝核心抗體陽性；4.血常規(guī)、凝血功能、BNP、肝腎功能、電解質(zhì)、CRP均未見明顯異常；當前第10頁\共有38頁\編于星期四\9點當前第11頁\共有38頁\編于星期四\9點當前第12頁\共有38頁\編于星期四\9點點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本病歷小結：老年女性，糖尿病病史長，控制差間斷右側“太陽穴區(qū)”疼痛4月余，突發(fā)右眼睜不開，伴眶周疼痛，以上眶及鼻根部為主，疼痛性質(zhì)不清，無紅腫及眼球轉(zhuǎn)動痛，無發(fā)熱，咳嗽，流涕，無頭暈及惡心，嘔吐，無肢體活動障礙及大小便失禁等；查體：右眼除外展到位，各方向運動受限；

雙側瞳孔基本等大等圓，右眼對光反射稍遲鈍；

提上瞼肌肌力：0當前第13頁\共有38頁\編于星期四\9點目前情況：患者右眼眶周疼痛較前減輕，眼睜不開無改善；空腹血糖：，餐后血糖：，昨晚晚餐后血糖危機值，靜脈泵對癥處理。當前第14頁\共有38頁\編于星期四\9點T2DM檢查查因定位定性點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本治療2.問題來了?。?！當前第15頁\共有38頁\編于星期四\9點點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本3.解剖回顧當前第16頁\共有38頁\編于星期四\9點點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本動眼神經(jīng)動眼神經(jīng)參與多個皮層調(diào)節(jié)通路，進而對眼球運動進行調(diào)節(jié)當前第17頁\共有38頁\編于星期四\9點動眼神經(jīng)核團：

動眼神經(jīng)核

動眼神經(jīng)副核

位于中腦上丘腹側當前第18頁\共有38頁\編于星期四\9點動眼神經(jīng)出腦干？中腦腹側中線旁當前第19頁\共有38頁\編于星期四\9點出腦干后如何走行？行走于大腦后動脈與小腦上動脈之間，位于后交通動脈下方當前第20頁\共有38頁\編于星期四\9點入海綿竇外側壁當前第21頁\共有38頁\編于星期四\9點經(jīng)眶上裂入眼眶眶上裂當前第22頁\共有38頁\編于星期四\9點眶上裂當前第23頁\共有38頁\編于星期四\9點眼眶內(nèi)走行當前第24頁\共有38頁\編于星期四\9點所有眼外肌都是同側支配？當前第25頁\共有38頁\編于星期四\9點動眼神經(jīng)麻痹分類1.動眼神經(jīng)核上性麻痹雙側大腦半球支配，故核上性病變不發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹。2.動眼神經(jīng)核性麻痹3.動眼神經(jīng)周圍性麻痹

當前第26頁\共有38頁\編于星期四\9點核性動眼神經(jīng)位于中腦導水管腹側中央灰質(zhì)中，是一個核團，眼內(nèi)肌與眼內(nèi)肌神經(jīng)核分開。眼內(nèi)肌與眼外肌多不同時受損，支配眼外肌的動眼神經(jīng)核支配雙側眼肌，故核性很少單獨損害一眼，多為雙側完全或不完全性麻痹。如果一側動眼神經(jīng)所支配的眼內(nèi)、外肌完全麻痹，而對側眼肌完全正常，多為非核性損傷。如果動眼神經(jīng)支配的一部分眼肌受損，眼內(nèi)肌保持正常，同時有對側眼外肌不全受損，則可能是核性損害。當前第27頁\共有38頁\編于星期四\9點總之，動眼神經(jīng)纖維自該核發(fā)出至腦干前的一段神經(jīng)纖維病損的特點：因為在此部動眼神經(jīng)纖維較分散，故表現(xiàn)為不完全性損傷，完全性的損傷少見；此處病變多合并有其附近組織病損的癥狀與體癥，如紅核、黑質(zhì)和該部的錐體系常被損傷。動眼神經(jīng)核性病損臨床表現(xiàn)特點：動眼神經(jīng)麻痹多為雙側性、不完全性和其他中腦病損的體癥等。當前第28頁\共有38頁\編于星期四\9點點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本中腦背蓋導致動眼神經(jīng)束和紅核受累，表現(xiàn)為同側動眼神經(jīng)麻痹＋對側肢體震顫（有節(jié)律的粗大震顫、舞蹈和共濟失調(diào)）Benedict綜合征Webersyndrome最常見病變位于中腦腹側和大腦腳底部，如腫瘤、炎癥和外傷等。同側動眼神經(jīng)麻痹和對側肢體癱瘓。Nothnagel綜合征中腦背蓋偏外導致紅核、動眼神經(jīng)、小腦上角聯(lián)系纖維受累，表現(xiàn)為：同側動眼神經(jīng)麻痹＋對側肢體震顫＋小腦共濟失調(diào)常見綜合征當前第29頁\共有38頁\編于星期四\9點核下性動眼神經(jīng)出顱小腦上動脈和大腦后動脈之間，后交通動脈外側海綿竇眶上裂出顱眼眶眼外肌。上述通路任何部位病變均引起動眼神經(jīng)麻痹，多為完全性麻痹。當前第30頁\共有38頁\編于星期四\9點常見疾病動脈瘤后循環(huán)的動脈瘤90%以上有眼內(nèi)肌受累，瞳孔散大。結合MRA結果，基本排除。當前第31頁\共有38頁\編于星期四\9點海綿竇綜合征

其原病因多為海綿竇血栓形成，常為面部、鼻竇、眼眶等感染性疾病擴散而并發(fā)海綿竇感染綜合征。一般先有全身感染的癥狀，此后逐漸或同時出現(xiàn)第III、IV、VI、V1腦神經(jīng)麻痹的癥狀。由于海綿竇被阻塞，致使眼球突出、眼瞼及結膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫。海綿竇血栓多為一側。結合病史，眼科會診及查體，MRI，基本排除當前第32頁\共有38頁\編于星期四\9點眶上裂綜合征

多為骨折、腫瘤、出血等第導致的III、IV、VI、V1腦神經(jīng)受累，外展神經(jīng)受累較海綿竇綜合征早合并其他神經(jīng)損傷，體征不符合當前第33頁\共有38頁\編于星期四\9點眶尖綜合征

為眶上裂綜合征的癥狀外，還有視神經(jīng)病損的癥狀。同眶上裂綜合征，患者有輕度視力受損的表現(xiàn)，但無眼球轉(zhuǎn)動痛，視神經(jīng)受累尚不能排除當前第34頁\共有38頁\編于星期四\9點糖尿病合并動眼神經(jīng)麻痹

可見動眼、外展、滑車神經(jīng)麻痹,動眼神經(jīng)麻痹占多數(shù),且多為眼外肌受累,眼內(nèi)肌一般不受累。

老年女性，糖尿病病史長，未診治，血糖控制差，突然起病，單眼，可能性大當前第35頁\共有38頁\編于星期四\9點痛性眼肌麻痹綜合征（又稱Tolosa-Hunt綜合征）本病典型的臨床特征為:(1)一側球后或眼眶劇烈疼痛;(2)顱神經(jīng)受損有III、IV、VI,三叉神經(jīng)第I、II支損害,瞳孔和視神經(jīng)可有損害;(3)癥狀可持續(xù)數(shù)天或數(shù)月;(4)間隔數(shù)日或數(shù)年后復發(fā);(5)除外海綿竇附近病變;(6)類固醇治療有效。當前第36頁\共有38頁\編于星期四\9點老年人多見，男性稍多，急性或亞急性起病,病程平均4個月。病前多有上呼吸道感