神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識別與治療

目錄一、神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的抑郁二、抑郁的快速識別與診斷三、抑郁的藥物治療當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)一、神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的抑郁神經(jīng)內(nèi)科就診經(jīng)典“三大主訴”頭痛頭暈失眠神經(jīng)內(nèi)科抑郁神經(jīng)內(nèi)科疾病+憂郁狀態(tài)藥物性憂郁抑郁癥當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)（一）卒中后抑郁病因：多源性。DSM-Ⅳ分類標(biāo)準(zhǔn)中，卒中被列為是“直接”導(dǎo)致抑郁的原因之一。一些試驗(yàn)證據(jù)認(rèn)為，缺血性腦損傷破壞了與情感調(diào)節(jié)有關(guān)的膽堿能通路或神經(jīng)環(huán)路，從而“直接”導(dǎo)致抑郁。目前有爭議，反對者認(rèn)為社會心理機(jī)制是其病因；易發(fā)因素：卒中病灶在左側(cè)額葉者易發(fā)生抑郁，抑郁評分與病灶范圍大小成正比；與患者人格特征、社會支持系統(tǒng)、既往憂郁史有關(guān)；高峰期：抑郁發(fā)病高峰出現(xiàn)在卒中后1~6個月；危險因素：卒中后抑郁與殘疾率、認(rèn)知障礙和自殺率及死亡率的增加有關(guān)。當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)（二）阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁流行病學(xué)資料提示：在輕、中度癡呆者中常有情感癥狀，而在重度癡呆中則少見；病因：未明，AD中發(fā)生抑郁涉及到相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化。當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)（三）癲癇伴發(fā)的抑郁癲癇與抑郁癥的共病率高，在反復(fù)發(fā)作的癲癇患者中，抑郁癥的患病率為20~55%；癲癇患者的自殺率比普通人群高10倍，在癲癇患者的死因中，自殺比例最高。當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)（四）頭痛與抑郁

頭痛病人抑郁癥的發(fā)病率高，伴發(fā)抑郁癥的頭痛病人相當(dāng)多，抑郁癥的發(fā)病率隨頭痛的加重而增加；持續(xù)性頭痛病人伴發(fā)抑郁癥的較多，此外，女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥，年齡越大，越容易發(fā)生抑郁癥；5-HT水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之處，都有5-HT水平的下降，治療學(xué)上也得到驗(yàn)證，使用SSRI治療都能取得顯著的療效；在老年人中，頭痛和抑郁癥可能具有共同的軀體基礎(chǔ)，如頸椎退行性病變和基底動脈血流異常等；當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系

抑郁癥可能是頭痛的病因，隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出的癥狀；抑郁癥還可能是頭痛的影響因素，抑郁癥可以加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥的病因，抑郁癥可能是病人長期頭痛的后遺癥。 最能說明兩者互為因果關(guān)系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關(guān)系密切，抑郁癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床上，緊張型頭痛大多與頭痛伴發(fā)的抑郁癥相互重疊。當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)（五）頭暈與抑郁研究顯示：主觀性頭暈患者中患有抑郁癥、焦慮癥，或存在共??；具有情緒障礙的頭暈患者中加重軀體主訴、致殘率增加、依從性降低；抑郁癥患者中常伴有主觀性頭暈。心身連結(jié)當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)特點(diǎn)：輕度抑郁較多；“掩飾”憂郁或不認(rèn)識到自己有憂郁；軀體癥狀主訴多；多個軀體癥狀可能預(yù)示憂郁；憂郁焦慮共病。當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)二、抑郁的快速識別與診斷

（一）初篩1、簡短的三問法

（1）是否有睡眠不好？（2）是否有心煩不安或失去興趣？（3）是否有明顯身體不適，但多次檢査都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)2、90秒4問題詢問法當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)1、病人健康問卷（PHQ-9）的評分及治療建議

0—4分：沒有抑郁；5—9分：輕度抑郁：觀察，隨訪；

10—14分：中度抑郁：心理咨詢，隨訪和/或藥物治療；15—19分：中重度抑郁：藥物治療和/或心理治療；20—27分：重度抑郁：立即首先選擇藥物治療，建議轉(zhuǎn)診。

（三）量表初查當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)2、漢密爾頓憂郁量表當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)＜7分：無抑郁癥狀；＞17分：輕中度抑郁；＞24分：重度抑郁。結(jié)果解釋當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)精神檢查——抑郁癥的檢查與詢問1.你有早醒嗎？

許多病人因?yàn)槭邅砭驮\，注意詢問病人失眠的主要表現(xiàn)——是入睡困難、眠淺多夢、易驚醒，還是早醒（凌晨2～3點(diǎn)便醒來，再入睡困難）。早醒往往是抑郁癥病人的特征性癥狀之一。2.你這段時間的情緒（精神狀態(tài)）如何？病人來就診時大多是以軀體不適為主訴，但醫(yī)師在了解了有關(guān)軀體癥狀等病史后，應(yīng)注意詢問一下病人的情緒或精神狀態(tài)。因?yàn)椴∪撕苌贂⒆约旱能|體癥狀與心理問題聯(lián)系在一起；同時，病人也不習(xí)慣于在就診時主動敘述自己的心理苦惱。不過，如果醫(yī)生主動詢問的話抑郁癥病人會敘述自己的內(nèi)心感受和想法，甚至?xí)诰驮\時表現(xiàn)出悲泣、痛苦和流淚。當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)抑郁癥的檢查與詢問3.你感覺自己跟以前相比有什么兩樣？許多抑郁癥病人在就診時會敘述自己跟以前的自己大不一樣，好像變了一個人——對許多事情喪失興趣，工作被動、思維、反應(yīng)遲緩（腦筋動不出）、精力、能力缺乏、喪失信心。4.你是否感覺到?jīng)]有意思或有時會想到活下去沒意思嗎？對于有情緒低落或悲傷的病人，注意要詢問是否有過輕生或消極念頭，這對于抑郁癥的診斷和治療非常重要。有些醫(yī)生擔(dān)心主動詢問病人有無消極、自殺想法會傷害病人的自尊心或會提醒病人去自殺。當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)抑郁癥的檢查與詢問5.注意“察言觀色”詳細(xì)詢問病史有助于臨床診斷，但臨床醫(yī)師在診療過程中仔細(xì)觀察病人的言談舉止和面部表情，以及覺察病人內(nèi)心的情感活動亦很重要。如病人敘述病史時的愁眉苦臉、嘆息、流露出的悲觀、自責(zé)和絕望等，這些非言語性的行為活動表現(xiàn)有時更能真實(shí)地反映病人的情感。當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)抑郁心境－缺乏精力－遲滯－缺乏興趣無樂趣－絕望－無助－無價值－自罪感--激越焦慮緊張不安恐懼強(qiáng)迫疼痛厭食便秘惡心頭暈胸悶疲乏睡眠障礙情緒低落動力缺乏癥狀

軀體癥狀

焦慮癥狀抑郁的癥狀分布當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)持續(xù)2周以上當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)患者情況—抑郁癥識別的因素可能為抑郁癥的信號：反復(fù)出現(xiàn)的疲勞感嚴(yán)重的軀體疾病(神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管疾病、腫瘤)查無實(shí)據(jù)的多種軀體癥狀早先曾患過抑郁癥服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗帕金森病藥等)(Tyleeetal1993;Tyleeetal1995;Burack&Carpenter1983)當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)（四）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)喪失興趣、無愉快感精力減退或疲乏感精神運(yùn)動性遲滯或激越自我評價過低，自責(zé)，內(nèi)疚聯(lián)想困難，或自覺思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或自殺、自傷睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多食欲降低，或體重明顯減輕性欲減退癥狀：以情緒低落為主，并至少有下述癥狀中的4項當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)

抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)嚴(yán)重度：社會功能受損給本人造成痛苦或不良后果病程：至少持續(xù)2周當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)三、藥物治療原則全面評估：結(jié)合軀體狀況、心理狀況，就藥物治療的必要性、安全性、有效性進(jìn)行評估，評估的主要內(nèi)容包括：軀體疾病及其治療藥物的影響、抑郁的程度、精神藥物治療的獲益/風(fēng)險、治療的耐受性/依從性及監(jiān)測措施等?；静呗裕哼x擇適宜的藥物有效控制原發(fā)疾病建立治療聯(lián)盟：有效溝通，知情同意綜合治療個體化治療：精神藥物治療的選擇依據(jù)患者的年齡、所患軀體疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、癥狀特點(diǎn)、治療藥物以及患者對精神藥物的耐受性及藥費(fèi)負(fù)擔(dān)等因素。（一）原則當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)短期：“有效”1~2周癥狀減輕或1個月內(nèi)情緒有好轉(zhuǎn)中期:“癥狀消失”減少復(fù)燃/復(fù)發(fā)的危險長期:“康復(fù)”恢復(fù)正常狀態(tài)預(yù)防復(fù)發(fā)

6-8周急性期4-6月6-9月維持期

鞏固期（二）抑郁治療的目標(biāo)緩解或消除癥狀，減輕對軀體健康的影響重建治療信心，提高對治療的依從性提高生活質(zhì)量，恢復(fù)社會功能當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)（三）抑郁的類型與治療重度抑郁中度抑郁輕度抑郁在?？浦委熢诰C合醫(yī)院可給予有效治療當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)氟西汀帕羅西汀舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭

曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮度洛西汀黛力新TCAMAOI

抗驚厥藥（四）主要的抗抑郁藥物SSRI選擇性5-HT再攝取阻滯劑SARI5-HT2受體拮抗劑/再攝取抑劑（四環(huán)類）SNRI5-HT與NE再攝取抑制劑NASSANE與特異性5-HT受體拮抗劑NDRI/NARI

DA與NE再攝取抑制劑Others其他當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)抑郁癥單一藥物治療SSRISNRINaSSA或TCA減藥或換藥加量鞏固治療4－6個月?lián)Q用另一種SSRI,如無效，換用SNRI或SaSSA,若仍無效可用TCA繼續(xù)治療換用另一種SSRI,如無效，換用SNRI或SaSSA,若仍無效可用TCA維持原劑量6-9個月心境穩(wěn)定劑換用另一類型抗抑郁藥物聯(lián)合用藥繼續(xù)治療ECT部分緩解或無效出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)完全緩解無效有效有效有效有效無效完全緩解無效有效無效抑郁癥藥物治療指南當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)抗抑郁全程藥物治療策略急性期快慢組合用藥維持治療期減量停藥全程治療鞏固期單一用藥當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)（五）用藥注意事項藥物宜小劑量開始逐步遞增治療早期可以酌情聯(lián)用苯二氮革類藥物及時調(diào)整藥物劑量，及時處理藥物不良反應(yīng)當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)心臟直立性低血壓高血壓心傳導(dǎo)阻滯心動過速泌尿生殖器勃起障礙射精困難性感缺乏持續(xù)勃起中樞神經(jīng)系統(tǒng)眩暈頭痛震顫鎮(zhèn)靜嗜睡失眠認(rèn)知損害神經(jīng)質(zhì)

食欲不振飽感胃腸道惡心便秘消化不良嘔吐腹瀉自主神經(jīng)系統(tǒng)口干尿潴留視力模糊多汗（六）抗抑郁劑治療可能引起的副反應(yīng)當(dāng)前第34頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)藥物劑量增減策略減量停藥緩慢逐漸增加直至痊愈＊起始劑量較低；＊逐漸增加劑量當(dāng)前第35頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有39頁\編于星期四\20點(diǎn)與同道共勉1.尋找疾病本質(zhì)的過程是艱難的,但在找到本質(zhì)之前，不可忽視對關(guān)鍵癥狀的處理；2.知道什么人患病比知道病人患什么病更重要；3.診斷是醫(yī)生的標(biāo)簽，不斷動態(tài)變化，唯有不變的是我們面前的病人的痛苦