抑郁癥的診斷和治療(安陽)

抑郁癥的診斷和治療北大六院張鴻燕當前第1頁\共有57頁\編于星期三\23點主要內(nèi)容抑郁癥的概念和診斷抑郁癥的發(fā)病機制抗抑郁藥物的分類抑郁癥治療的原則常用抗抑郁藥物的介紹藥物相互作用當前第2頁\共有57頁\編于星期三\23點抑郁癥的概念抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運動性激越；嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。當前第3頁\共有57頁\編于星期三\23點抑郁癥的患病率2003年，對北京市15歲以上的人群進行抑郁障礙的流行病學研究。抑郁障礙患者的終生患病率6.87%。按1%計算超過1300萬。女性患病率是男性的2倍WHO估計抑郁癥的總患病率在全球3%~5%高自殺率，10~15%的抑郁癥病人最終死于自殺。自殺死亡者中約有50%患有抑郁癥據(jù)WHO1999年報告抑郁癥在1998年的疾病負擔中占據(jù)第五位；預計2020年將躍居第二當前第4頁\共有57頁\編于星期三\23點抑郁癥的診斷標準（ICD-10）癥狀學標準：核心癥狀：心境低落、興趣和愉快感降低或喪失、精力不足或乏力附加癥狀：

（a）集中注意和注意的能力降低；

（b）自我評價和自信降低；（c）自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；

（d）認為前途暗淡悲觀；（e）自傷或自殺的觀念或行為；（f）睡眠障礙；

（g）食欲下降。病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少持續(xù)2周嚴重程度標準：排除標準：當前第5頁\共有57頁\編于星期三\23點臨床中抑郁癥診斷的問題診斷的擴大化抑郁癥沒有客觀的生物學指標關(guān)注軀體癥狀而忽略心境，綜合醫(yī)院繼發(fā)性而非原發(fā)性依靠量表診斷當前第6頁\共有57頁\編于星期三\23點抑郁癥發(fā)病的相關(guān)因素遺傳因素生化因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素神經(jīng)可塑性因素心理社會環(huán)境因素人格因素兒童期負性生活事件軀體因素……當前第7頁\共有57頁\編于星期三\23點抑郁癥的病理基礎(chǔ)神經(jīng)遞質(zhì)：5-HT、NE、DA、乙酰膽堿和GABA系統(tǒng)功能障礙可能與抑郁癥發(fā)病有關(guān);神經(jīng)內(nèi)分泌：HPA軸活性增高和甲狀腺軸功能降低;神經(jīng)可塑性：神經(jīng)發(fā)育障礙和細胞凋亡;BDNF降低抑郁癥海馬體積縮小當前第8頁\共有57頁\編于星期三\23點幾種單胺神經(jīng)遞質(zhì)的作用能量興趣沖動食欲性欲攻擊驅(qū)動力獎賞動機心情情緒認知功能焦慮激惹NE5-HTDA摘自J.Clin.Psychiatry2000;60(9):623-631當前第9頁\共有57頁\編于星期三\23點開源：增加遞質(zhì)合成的前體物質(zhì)阻斷突觸前膜自身受體-----Mianserin節(jié)流：抑制單胺類遞質(zhì)的代謝-----------MAOI

抑制遞質(zhì)的再攝取抑制NE再攝取----------------NRI

抑制5HT再攝取---------------SRI

抑制NE＋5HT再攝取-----------SNRI

抑制DA+NE再攝取-------------NDRI

劉鐵榜，2006提高突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)濃度的策略當前第10頁\共有57頁\編于星期三\23點海馬體積和未治療的抑郁之間的關(guān)系*38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.Totalhippocampalvolume(mm3)DaysofuntreateddepressionR2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*當前第11頁\共有57頁\編于星期三\23點抗抑郁藥物的概念抗抑郁藥物是一類主要治療以情緒低落、心情郁郁寡歡、悲觀、消極為主要癥狀的藥物還可用于焦慮障礙（GAD和驚恐障礙）、強迫癥、恐怖癥、PTSD等當前第12頁\共有57頁\編于星期三\23點氟西汀

帕羅西汀

舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭艾司西酞普蘭奈法唑酮

曲唑酮文拉法辛度洛西汀米那普倫米氮平安非他酮MAOI

TCAs

SSRI*5HT2ANTAG/SRI5羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑SNRI5羥色胺與去甲腎上腺素攝取抑制劑NaSSA去甲腎上腺素能和特異性5羥色胺受體拮抗NDRI/NARI

多巴胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑Others其他NRI抗抑郁藥物的分類褪黑素受體激動劑——阿戈美拉汀2013年FDA批準的新藥——沃替西汀天然藥和中藥瑞波西汀當前第13頁\共有57頁\編于星期三\23點正常情況noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninMAOI→MAOI→單胺氧化酶當前第14頁\共有57頁\編于星期三\23點抑郁狀態(tài)noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotonin當前第15頁\共有57頁\編于星期三\23點三環(huán)抗抑郁藥

如阿米替林,氯丙咪嗪和丙咪嗪noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninTCAⅩⅩα1

ⅩM1

ⅩH1

Ⅹ↓↓↓頭暈低血壓口干、便秘視物模糊肥胖嗜睡↓↓↓當前第16頁\共有57頁\編于星期三\23點

SSRI

氟西汀,帕羅西汀,舍曲林等increaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninSSRIⅩ↓↓↓胃腸道不適性功能障礙焦慮、激越抗抑郁抗焦慮5-HT受體亞型興奮無選擇性阻斷5-HT的再攝取有選擇性當前第17頁\共有57頁\編于星期三\23點

SNRI（文拉法辛、度洛西汀）noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninSNRIⅩⅩ↓↓↓↓當前第18頁\共有57頁\編于星期三\23點NaSSA米氮平

NA

細胞體

5-HT

細胞體

突觸前NA神經(jīng)元

2-自調(diào)受體

突觸前

5-HT神經(jīng)元突觸后5-HT神經(jīng)元5-HT15-HT25-HT3突觸后NA神經(jīng)元去甲腎上腺素5羥色胺2-異調(diào)受體米氮平

囊泡2-自調(diào)受體1-腎上腺素受體PinderRM,1997DenBoerTh.,1996拮抗2自調(diào)受體，促進NA釋放拮抗2異調(diào)受體，增加5-HT的釋放?！挂钟艨菇箲]無性功能障礙和激越無胃腸道不適H1

肥胖嗜睡米氮平當前第19頁\共有57頁\編于星期三\23點抗抑郁藥物治療原則全面考慮患者癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4～6周）盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥當前第20頁\共有57頁\編于星期三\23點全程治療理念急性期治療——目的是控制癥狀、縮短病程。一般情況下6~8周鞏固期治療——目的是防止癥狀復燃、促使社會功能的恢復。此期間主要治療藥物劑量應維持急性期水平不變。3~6個月維持期治療——治療目的防止復發(fā)，維持良好社會功能，提高患者生活質(zhì)量。維持期的長短因人而異當前第21頁\共有57頁\編于星期三\23點抗抑郁藥物的選擇抗抑郁藥物的臨床療效大體相當，但各具特點，其療效和不良反應存在一定的個體差異，這種差異在治療前很難預測藥物選擇主要取決于：患者軀體狀況，疾病特點和藥物的特點，患者的經(jīng)濟狀況及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗當前第22頁\共有57頁\編于星期三\23點氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭Citalopram艾司西酞普蘭Escitalopram

SSRIs（5-HT再攝取抑制劑）當前第23頁\共有57頁\編于星期三\23點StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)SSRIs的作用機制當前第24頁\共有57頁\編于星期三\23點SSRIs的藥用特點主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的有效率均在60％-79％之間；一年復發(fā)率在13％-26％之間特點是抗膽堿能不良反應小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，超量安全，服用方便白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)困倦、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從1/4量或半量開始，酌情緩慢加量當前第25頁\共有57頁\編于星期三\23點SSRIs適應證和禁忌證適應證抑郁障礙、非典型抑郁、雙相障礙抑郁發(fā)作廣泛性焦慮癥、驚恐障礙、社交焦慮障礙強迫癥創(chuàng)傷后應激障礙禁忌證對藥物過敏者嚴重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

當前第26頁\共有57頁\編于星期三\23點SSRIs的不良反應胃腸道：常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮、轉(zhuǎn)躁過敏反應：皮疹性功能障礙：陽痿、射精延緩、性感缺失其它：罕見有低鈉血癥、白細胞減少

當前第27頁\共有57頁\編于星期三\23點SNRIs（5-HT和NE再攝取抑制）主要有：文拉法辛（Venlafaxine）、度洛西?。―uloxetine）和米那普倫（Milnacipran）

，起效較快，有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用適應證主要為抑郁癥和焦慮癥禁忌證嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征當前第28頁\共有57頁\編于星期三\23點文拉法辛的受體模式圖SRIDRINRISNRI作用機制抑制5-HT再攝取抑制NE再攝取(大劑量時)溫和抑制DA再攝取當前第29頁\共有57頁\編于星期三\23點文拉法辛的治療劑量推薦劑量：治療劑量為75～225mg/d，一般為150～200mg/d，速釋片，分2～3次服。緩釋膠囊每粒75/150mg，劑量范圍75～225mg/d，日服1次廣泛性焦慮癥：75mg-225mg/d有效劑量和嚴重程度正相關(guān)，低劑量對輕度較好，大劑量對重度較好當前第30頁\共有57頁\編于星期三\23點通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕常見不良反應：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙不良反應的發(fā)生存在劑量相關(guān)性，可引起血壓升高，高血壓病患者慎用個別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高耐受良好，不良反應溫和文拉法辛的不良反應當前第31頁\共有57頁\編于星期三\23點SNRI新藥——度洛西汀平衡的雙通道作用機制適應癥：抑郁癥、GAD和糖尿病周圍神經(jīng)痛，對伴有明顯軀體癥狀和疼痛的效果較好劑量：60-120mg/d常見不良反應：惡心、口干、便秘、腹瀉、頭暈、疲乏、出汗、嗜睡等當前第32頁\共有57頁\編于星期三\23點NaSSAs（NE和特異性5-HT能）主要有米氮平（mirtazapine）——突觸前腎上腺α2-受體激動劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對5-羥色胺能系統(tǒng)的作用特異性也較高，對突觸后5-HT2和5-HT3也有阻滯作用當前第33頁\共有57頁\編于星期三\23點米氮平的劑量和適應證推薦劑量：起始15mg/d，有效劑量30mg/d，必要時可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，有促進食欲的作用適應證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥當前第34頁\共有57頁\編于星期三\23點米氮平的不良反應和禁忌證常見不良反應：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征當前第35頁\共有57頁\編于星期三\23點TCAs阿米替林amitriptyline咪帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四環(huán)類馬普替林maprotiline傳統(tǒng)抗抑郁藥物當前第36頁\共有57頁\編于星期三\23點SRINRIM1H1TCATCAs影響的受體當前第37頁\共有57頁\編于星期三\23點TCAs的不良反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作心血管：體位性低血壓，心動過速，傳導阻滯，有可能出現(xiàn)“心源性猝死”抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加：性功能障礙：當前第38頁\共有57頁\編于星期三\23點MAOIs（單胺氧化酶抑制劑）選擇性單胺氧化酶抑制劑（MAOIs，RIMA）：嗎氯貝胺治療不典型抑郁癥為佳，包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性抑郁；對社交焦慮障礙、驚恐障礙也有效常用劑量300-600mg/d，分2-3次服不良反應有頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓降低禁用于嗜酪細胞瘤和甲狀腺功能亢進患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs同時應用，兩藥的使用間隔時間至少為2周當前第39頁\共有57頁\編于星期三\23點SARI（5-HT受體拮抗和攝取抑制劑）SARIs：藥理作用復雜，對5-HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用?？挂钟糇饔弥饕赡苡捎?-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對5-HT的反應主要有曲唑酮和奈法唑酮（國內(nèi)沒有）兩種非一線藥物當前第40頁\共有57頁\編于星期三\23點曲唑酮的適應證和禁忌證

曲唑酮（trazodone）：為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物，有相對強的H1、α2受體拮抗作用，故有較強鎮(zhèn)靜作用適應證：各種輕、中度抑郁障礙，重度抑郁效果稍遜；因有鎮(zhèn)靜作用，適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁禁忌證：低血壓、室性心律失常不良反應：常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起當前第41頁\共有57頁\編于星期三\23點NDRIs（NE和DA再攝取抑制劑）NDRIs：是一種中度NE和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT系統(tǒng)主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu)，化學結(jié)構(gòu)與精神興奮藥苯丙胺類似劑量：150～450mg/d，緩慢加量，因半衰期短一般分為3次口服，每次劑量不應大于150mg。緩釋劑型，每日2次當前第42頁\共有57頁\編于星期三\23點安非他酮的適應證和禁忌證適應證：各種抑郁障礙，尤其是雙相抑郁。優(yōu)點是無抗膽堿能不良反應，心血管不良反應小，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引起性功能改變禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用不良反應：常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺、妄想。少見而嚴重的不良反應為抽搐，發(fā)生率與劑量相關(guān)。轉(zhuǎn)躁可能性小，但可能會引起精神病性癥狀或癲癇大發(fā)作當前第43頁\共有57頁\編于星期三\23點NRI——瑞波西汀作用于突觸前膜的NE轉(zhuǎn)運體，阻斷NE的再攝取適應癥：抑郁癥劑量：8~12mg/d常見不良反應：口干、便秘、失眠、勃起困難、排尿困難、尿潴留、心率加快、靜坐不能、眩暈或體位性低血壓。注意事項：禁用：妊娠、分娩、哺乳期婦女；對葉洛抒過敏或?qū)ζ涑煞诌^敏的；肝、腎功能不全患者；有驚厥史者，如癲癇患者；青光眼患者；前列腺增生引起的排尿困難者；血壓過低（低血壓）患者；心臟病患者，如近期發(fā)生心血管意外事件的患者。當前第44頁\共有57頁\編于星期三\23點阿戈美拉汀2011年在中國上市的新型抗抑郁藥物作用機制獨特：褪黑素受體激動劑和5-HT2C拮抗劑，重建抑郁癥患者紊亂的生物節(jié)律，對改善與生物節(jié)律相關(guān)的癥狀有優(yōu)勢，例如失眠、精力不足、乏力等適應癥：抑郁癥。國外有GAD的適應癥劑量：25-50mg/d，晚上服用常見不良反應：頭痛、惡心和乏力，肝功能損害等當前第45頁\共有57頁\編于星期三\23點沃替西汀2013年9月美國FDA批準的治療MDD的新藥丹麥靈北公司生產(chǎn)作用機制：5-HT轉(zhuǎn)運體抑制劑，5-HT1A和1B受體的部分激動劑，5-HT3和7受體的拮抗劑規(guī)格：5,10,15,20mg/片常用劑量：10-20mg/d常見的不良反應：惡心、便秘和嘔吐預計明年或后年在中國上市當前第46頁\共有57頁\編于星期三\23點中藥和植物提取藥物路優(yōu)泰——圣·約翰草提取物舒肝解郁膠囊巴戟天寡糖膠囊當前第47頁\共有57頁\編于星期三\23點路優(yōu)泰的成分含量每片路優(yōu)泰含干燥圣約翰草提取物300mg貫葉金絲桃素9mg金絲桃素和偽金絲桃素0.4mg蘆丁、金絲桃苷、黃酮醇甙、路優(yōu)泰的藥理作用是以上多種成分綜合作用的結(jié)果適應癥：輕中度抑郁癥治療劑量：300mgt.i.d48當前第48頁\共有57頁\編于星期三\23點舒肝解郁膠囊為純中藥制劑由貫葉金絲桃和刺五加兩味中藥組成成都康弘制藥股份有限公司研發(fā)生產(chǎn)貫葉金絲桃具有明確的抗抑郁作用刺五加具有鎮(zhèn)靜、抗疲勞、促進細胞免疫和體液免疫等作用，與貫葉金絲桃合用具有協(xié)同作用吸取中醫(yī)有關(guān)治療抑郁癥的經(jīng)驗，并借鑒國內(nèi)外現(xiàn)代醫(yī)學治療抑郁癥的最新研究成果舒肝解郁膠囊2009年6月上市，適應癥輕中度抑郁癥，肝郁氣滯型當前第49頁\共有57頁\編于星期三\23點巴戟天寡糖膠囊名稱：巴戟天寡糖膠囊2012年9月上市成分：巴戟天寡糖功能主治：溫補腎陽，用于輕中度抑郁癥，癥見抑郁情緒、心緒低落、失眠多夢、疲倦乏力等規(guī)格：150mg/粒；10粒/板X2/盒用法用量：一次一粒，一日兩次，如兩周后癥狀緩解不明顯可增加劑量為一次二粒有效期：24個月批準文號：國藥準字Z20120013當前第50頁\共有57頁\編于星期三\23點其它治療物理治療 ECT治療：①嚴重抑郁，有強烈自傷、自殺企圖及行為者，以及明顯自責自罪者，ECT應是首選的治療方法；②拒食、違拗和緊張性木僵者；③極度躁動沖動傷人者；④抗抑郁藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷摺? rTMS治療

針灸治療心理治療

認知行為治療（CBT）當前第51頁\共有57頁\編于星期三\23點藥物相互作用可能導致療效降低、治療更加復雜、不良反應及毒不良反應增加、治療費用增加等危害美國醫(yī)學研究會（InstituteofMedicine）報告顯示：在發(fā)生不良反應的患者中，由藥物相互作用引起的有20%美國每年大約有140,000名患者由于藥物相關(guān)的不良反應死亡，其中由藥物相互作用引起的占1/3藥物相互作用發(fā)生率高，危害大LarryE,DrugsRD,2005,6(6):323-36KohnLT,etal.InstituteofMedicine.Washington,DC:NationalAcademyPress,1999當前第52頁\共有57頁\編于星期三\23點藥物相互作用影響抗抑郁藥的選擇NICE軀體疾病伴抑郁指南提示：

在治療中應注意抗抑郁藥物與其他藥物的相互作用；

使用SSRI類藥物時，應首選藥物相互作用小的藥物；Clinicalguidelinesforantidepressantuseinprimaryandsecondarycare.2010NHS.當前第53頁\共有57頁\編于星期三\23點