臨床常見癥狀的藥物治療 疼痛 臨床常見癥狀的藥物治療

第九章臨床常見癥狀的藥物治療疼痛第二節(jié)第九章臨床常見癥狀的藥物治療重點難點掌握

疼痛藥物治療原則和藥物治療方法。

熟悉

疼痛的臨床表現(xiàn)和常用治療藥物。了解

疼痛的病因、發(fā)病機制。第二節(jié)疼痛第二節(jié)疼痛1.定義是由實際的或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感體驗。一、概述2.病因與發(fā)病機制疼痛通常由導(dǎo)致組織損傷的各種傷害性刺激引起，包括物理性刺激、化學(xué)性刺激、生物性刺激等。組織細胞炎癥或損傷時釋放到細胞外液中各種生物活性物質(zhì)亦可引起疼痛或痛覺過敏。2.病因與發(fā)病機制

組織損傷、炎癥或過敏化學(xué)物質(zhì)的生成和釋放引起疼痛感覺神經(jīng)末梢痛覺增敏致痛致痛組織胺、5-HT、緩激肽(PGE1、PGE2、PGF2α)PG第二節(jié)疼痛一、概述3.臨床表現(xiàn)疼痛的表現(xiàn)是復(fù)雜的，這與疼痛發(fā)生部位、影響因素和體位等均有關(guān)系。①一般來說疼痛部位多為病變或損傷所在部位，如胸痛、腹痛、腰背痛或關(guān)節(jié)痛等；②疼痛性質(zhì)有脹痛、悶痛、刺痛、切割痛、灼痛和絞痛等；③疼痛程度有輕微疼痛至劇烈疼痛；④持續(xù)時間有陣發(fā)性（1～5分鐘），也有持續(xù)性（數(shù)小時或更長）；⑤疼痛的伴發(fā)癥狀可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐甚至休克等。第二節(jié)疼痛一、概述

一般治療除用傳統(tǒng)局麻藥封閉或阻斷傳入通路的細纖維活動外，推拿、按摩、熱療、電療等物理療法也可緩解疼痛。第二節(jié)疼痛二、治療第二節(jié)疼痛1.應(yīng)在明確病因和對因治療的前提下使用鎮(zhèn)痛藥，用藥前應(yīng)明確病因，同時應(yīng)積極治療病因。2.原因不明的疼痛慎用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀，延誤診治。3.嚴(yán)禁濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，只有在明確診斷，嚴(yán)格掌握指征的前提下，經(jīng)授權(quán)醫(yī)師開寫處方才能使用。4.使用中注意個體差異，呼吸功能不全或老年人、嬰幼兒較敏感，應(yīng)盡量避免使用。5.嚴(yán)格掌握劑量，防止過量中毒。二、治療（一）藥物治療原則（二）治療藥物的選用（1）非甾體類鎮(zhèn)痛藥

1.常用藥物的類型第二節(jié)疼痛主要通過抑制環(huán)氧酶（COX）,減少前列腺素（PGs）等炎性介質(zhì)的合成而產(chǎn)生外周鎮(zhèn)痛作用。無成癮性，但不良反應(yīng)較多，且存在封頂效應(yīng)。（二）治療藥物的選用（1）非甾體類鎮(zhèn)痛藥

主要有阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布和尼美舒利等。該類藥物僅有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，對慢性鈍痛有效，對急性銳痛、嚴(yán)重創(chuàng)傷的劇痛、平滑肌絞痛無效，長期應(yīng)用不產(chǎn)生欣快感和成癮性。1.常用藥物的類型第二節(jié)疼痛（二）治療藥物的選用1.常用藥物的類型第二節(jié)疼痛（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥

分為強阿片類和弱阿片類藥物，代表藥物有嗎啡、氫嗎啡酮、美沙酮、哌替啶、曲馬多和噴他佐辛等。該類藥物鎮(zhèn)痛作用強，對急性銳痛、嚴(yán)重創(chuàng)傷的劇痛、平滑肌絞痛等效果好，但反復(fù)應(yīng)用，多數(shù)易成癮。（二）治療藥物的選用（3）抗抑郁藥

用于治療各種慢性疼痛綜合征。已經(jīng)證明阿米替林、去甲替林和地昔帕明對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有效。第二節(jié)疼痛（4）鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥代表藥物有地西泮、硝西泮、氯丙嗪及氟哌利多等。

常用于急性疼痛伴焦慮、肌痙攣或失眠患者，亦可用于慢性疼痛、癌性疼痛和神經(jīng)性疼痛的治療。1.常用藥物的類型（二）治療藥物的選用第二節(jié)疼痛（5）激素

在炎癥反應(yīng)引起的疼痛治療中常用，臨床上常用藥物有潑尼松、地塞米松和潑尼松龍等。（6）其他類阿托品、山莨菪堿、卡馬西平1.常用藥物的類型（1）癌性疼痛的藥物治療藥品來控制癌癥疼痛是最常使用的治療方式；嚴(yán)格遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則；嚴(yán)格遵守口服給藥、按時給藥、按階梯給藥、個體化給藥、注意具體細節(jié)五項原則；準(zhǔn)確評估患者病情，制定個體化治療方案，因病施治，實現(xiàn)癌痛個體化治療。2.

治療藥物的選擇第二節(jié)疼痛（二）治療藥物的選用

臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物分為非阿片類、阿片類及輔助性鎮(zhèn)痛藥3類。（1）癌性疼痛的藥物治療疼痛程度治療藥物輕度疼痛非阿片類鎮(zhèn)痛藥+輔助性鎮(zhèn)痛藥中度疼痛弱阿片類+非阿片類鎮(zhèn)痛藥+輔助性鎮(zhèn)痛藥重度疼痛強阿片類+非阿片類鎮(zhèn)痛藥+輔助性鎮(zhèn)痛藥癌痛三階梯鎮(zhèn)痛方法第二節(jié)疼痛（二）治療藥物的選用

原則上優(yōu)先使用口服劑型，若無禁忌癥，如患者無出血性疾患、過敏史及血小板低下等，輕至中度疼痛患者首選阿司匹林、對乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥。（1）癌性疼痛的藥物治療第二節(jié)疼痛1）非阿片類鎮(zhèn)痛藥分類藥物用途用法用量水楊酸類阿司匹林感冒發(fā)熱、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)、神經(jīng)痛和輕中度癌痛0.3~0.6g，3次/日，需要時4小時一次二氟尼柳輕中度疼痛如術(shù)后鎮(zhèn)痛、骨骼肌扭傷痛及癌痛開始1000mg，以后每8~12小時服500mg苯胺類對乙酰氨基酚感冒發(fā)熱、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)、神經(jīng)痛和輕中度癌痛650mg/4h或1g/6h，不超過4g/d吡唑酮類保泰松類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎及急性痛風(fēng)0.1~0.2g，3次/日，不超過0.8g/d，1周后無不良反應(yīng)，可繼服并遞減至維持量0.1~0.2g/d吲哚乙酸類吲哚美辛急、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的、偏頭痛、痛經(jīng)、癌痛25mg，2~3次/日分類藥物用途用法用量芳基烷酸類布洛芬一般解熱鎮(zhèn)痛、風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的疼痛最大限量3.2g/d萘普生類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風(fēng)、運動系統(tǒng)的慢性疾病引起的輕中度疼痛開始0.5g，必需時經(jīng)6~8小時后再服0.25g，不超過1.25g/d選擇性COX-2抑制藥塞來昔布急慢性骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎0.1~0.2g，2次/d，日量不超0.4g酮咯酸氨丁三醇注射：15~30mg/6h，連續(xù)使用不超過5日

分類：天然的：嗎啡、可待因等人工合成的：美沙酮、哌替啶、噴他佐辛等。

（1）癌性疼痛的藥物治療第二節(jié)疼痛2）阿片類鎮(zhèn)痛藥WHO第2階段：弱阿片類藥物：可待因、羥考酮、氫可酮、曲馬多等。WHO第3階段：強阿片類藥物：嗎啡、芬太尼貼片等。

（1）癌性疼痛的藥物治療第二節(jié)疼痛2）阿片類鎮(zhèn)痛藥頑固性癌痛：長期應(yīng)用一種阿片類制劑出現(xiàn)耐受，考慮更換另一種。阿片類藥物彼此間的效力轉(zhuǎn)換是依據(jù)其相當(dāng)于嗎啡的效力。（1）癌性疼痛的藥物治療第二節(jié)疼痛2）阿片類鎮(zhèn)痛藥分類藥物用途用法非阿片類羅通定非成癮性鎮(zhèn)痛藥、用于消化性潰瘍的疼痛、月經(jīng)痛、分娩后宮縮痛，有催眠作用，用于因疼痛而失眠的患者口服肌肉注射弱阿片類可待因鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的1/12~1/7，不易成癮，與對乙酰氨基酚合用治療中等程度的疼痛，如頭痛、背痛口服二氫可待因鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的1/5~1/3，用于慢性劇痛分類藥物用途用法強阿片類嗎啡鎮(zhèn)痛作用強大、久用成癮，用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛或癌痛口服皮下注射靜脈注射嗎啡控釋片強效鎮(zhèn)痛藥，晚期癌癥鎮(zhèn)痛個體差異大芬太尼鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的80倍，起效快，持續(xù)時間短，成癮性小，用于各種劇痛肌內(nèi)注射美沙酮鎮(zhèn)痛效力與嗎啡相似，起效慢，維持時間長，成癮性小，創(chuàng)傷性、癌劇痛、外傷手術(shù)后、慢性疼痛口服皮下注射肌內(nèi)注射哌替啶鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的1/10~1/8，成癮性輕于嗎啡，各種劇痛，與阿托品合用治療膽絞痛和腎絞痛口服皮下注射肌內(nèi)注射噴他佐辛鎮(zhèn)痛效力較強，屬非成癮性鎮(zhèn)痛藥，用于慢性劇痛口服皮下注射靜脈注射肌內(nèi)注射

適時加上輔助性鎮(zhèn)痛藥，將有助于減輕癌癥患者的痛苦，增加患者對癌癥治療的順應(yīng)性。（1）癌性疼痛的藥物治療第二節(jié)疼痛3）輔助性鎮(zhèn)痛藥（2）其他疾病所致疼痛的藥物治療對炎癥反應(yīng)所致頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛和關(guān)節(jié)痛多選用非甾體類鎮(zhèn)痛藥。對膽結(jié)石、尿路結(jié)石導(dǎo)致內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的內(nèi)臟絞痛常選用哌替啶和阿托品聯(lián)合或單用阿托品治療。對外周神經(jīng)性疼痛如三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等多選用卡馬西平或苯妥英鈉等細胞膜穩(wěn)定藥。對周圍神經(jīng)病理性疼痛三環(huán)抗抑郁藥物有較好的療效。對偏頭痛治療的藥物可分為特異性藥物（麥角胺、二氫麥角胺和曲坦類）和非特異性藥物（阿司匹林、對乙酰氨基酚）兩類。2.

治療藥物的選擇第二節(jié)疼痛（二）治療藥物的選用（三）藥物不良反應(yīng)及防治1.非甾體類抗炎藥

主要有胃腸道反應(yīng)、凝血功能障礙、過敏反應(yīng)、水楊酸反應(yīng)、瑞夷綜合征和肝腎功能損害等。阿司匹林副作用較常見，使用時應(yīng)注意；

對乙酰氨基酚不良反應(yīng)較少，但長期使用或過量中毒可導(dǎo)致肝腎損害；布洛芬不良反應(yīng)少，偶見頭暈、視物模糊等，如出現(xiàn)視力障礙應(yīng)立即停藥。第二節(jié)疼痛（三）藥物不良反應(yīng)及防治第二節(jié)疼痛2.阿片類鎮(zhèn)痛藥

耐受性和成癮性，停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀。嗎啡用量