FFR工作原理和冠脈介入治療中的應用課件

FFR原理和冠脈介入治療中的應用FFR原理2550751001251501752000255075100125150175200冠脈灌注壓(mmHg)冠脈血流(mL/min)RubioandBerne,ProgCVDisease1975起始壓力生理調(diào)節(jié)FFR原理2550751001251501752000255075100125150175200冠脈灌注壓(mmHg)冠脈血流(mL/min)RubioandBerne,ProgCVDisease1975生理調(diào)節(jié)FFR原理2550751001251501752000255075100125150175200InitialPressureRubioandBerne,ProgCVDisease1975生理調(diào)節(jié)冠脈血流(mL/min)冠脈灌注壓(mmHg)FFR原理F=PRepi

+RmyoRmyoPaFRepiPvK.LanceGould,AmJCardiol19740255075100%狹窄255075100%血流調(diào)控生理調(diào)節(jié)FFR原理F=PRepi

+RmyoRmyoPaFRepiPv0255075100%狹窄255075100%血流調(diào)節(jié)生理調(diào)節(jié)K.LanceGould,AmJCardiol1974FFR原理F=PRepi

+RmyoRmyoPaFRepiPv0255075100%狹窄255075100%血流調(diào)節(jié)K.LanceGould,AmJCardiol1974生理調(diào)節(jié)FFR原理F=PRepi

+RmyoRmyoPaFRepiPv0255075100%狹窄255075100%血流調(diào)節(jié)K.LanceGould,AmJCardiol1974生理調(diào)節(jié)FFR原理F=PRepi

+RmyoPaFRepiPv0255075100%狹窄255075100%血流調(diào)節(jié)RmyoK.LanceGould,AmJCardiol1974生理調(diào)節(jié)FFR原理F=PRepi

+RmyoPaFRepiPv0255075100%狹窄255075100%血流調(diào)節(jié)RmyoK.LanceGould,AmJCardiol1974Belgrade,April2008生理調(diào)節(jié)FFR原理F=PRepi

+RmyoRmyoPaFRepiPv0255075100%狹窄255075100%血流調(diào)節(jié)K.LanceGould,AmJCardiol1974生理調(diào)節(jié)FFR原理最大充血狀態(tài)下冠脈灌注壓(相當于正常百分比)最大充血狀態(tài)冠脈血流(相當于正常百分比)40507080901000102030604050708090100010203060在最大擴張狀態(tài)下壓力-血流相關性FFR原理最大充血冠脈灌注壓(%正常)最大充血冠脈血流(%正常）40507080901000102030604050708090100010203060Pa100Pd100Pv0Pa100Pd70Pv0最大充血狀態(tài)冠脈壓力和血流相關性FFR原理定義FFR=QsQNmaxmaxFFR=(Pd-Pv)/RS(Pa-Pv)/RNmaxmaxFFR=PdPaHyperemiaRs=RNPv<<<PaandPdRmyoQPvRmyoQPvPaPdPaPdFFR=最大充血狀態(tài)下，狹窄部位血流和正常血流的比值FFR原理FFR臨床應用FFR臨床應用臨界病變多支病變多處病變(Tandem)彌漫長病變左主干分叉病變支架內(nèi)再狹窄支架后評估ACS…FFR臨床應用臨界病變多支病變多處病變(Tandem)彌漫長病變左主干分叉病變支架內(nèi)再狹窄支架后評估ACS…臨界病變VA10.2mm2LA7.4mm2PlaqueBurden27.0%112VA10.8mm2LA1.74mm2PlaqueBurden84.0%2VA12.0mm2LA8.9mm2PlaqueBurden26.0%33MismatchedCase臨界病變VA10.49mm2LA2.54mm2PlaqueBurden75.7%22VA11.8mm2LA7.77mm2PlaqueBurden34.2%11VA9.14mm2LA5.08mm2PlaqueBurden44.2%33MatchedCase臨界病變TopolandNissenCirculation1995;92:2333-42造影的局限性PijlNH,JACC2007;49:2105在沒有缺血的病變進行PCI，沒有改善患者預后和緩解心絞痛，沒有減少抗心絞痛藥物的使用DEFERStudyDEFFER研究十五年隨訪結(jié)果：經(jīng)過15年隨訪（92%的患者，隨訪中位數(shù)16.8年）發(fā)現(xiàn)：非缺血病變PCI與口服藥相比，沒有給患者帶來任何預后或癥狀改善的益處非缺血病變PCI與口服藥相比，死亡率沒有差別非缺血病變口服藥與PCI相比，心梗發(fā)生率顯著降低1PijlsN,etal.DeferralvsPerformanceofPCIinFunctionallyNon-SignificantCoronaryArteryStenosis-15YearFollow-upoftheDEFERTrial.NamCW,etal.JACCinterv2010:3:812臨界病變PCI:FFRvsIVUSFFR臨床應用臨界病變多支病變多處病變(Tandem)彌漫長病變左主干分叉病變支架內(nèi)再狹窄支架后評估ACS

多支病變，多處病變，彌漫病變:

需要澄清的問題:一處還是多處狹窄造成缺血？可以進行PCI么？如果可以，哪處或哪段病變放置支架？需要多少個支架？需要長支架還是短支架？也許患者更適合搭橋？藥物治療也許是最佳選擇？10060FFR=0.60大的心肌灌注面積FFR=0.8510085小的心肌灌注面積FFR-灌注面積的大小正常心肌心梗后瘢痕正常心肌FFR=0.80FFR=0.601006010080FFR-灌注面積的大小

26col-schemafcf(figuur)冠脈血流30ml/min較差的側(cè)支循環(huán)導致缺血Pd狹窄相同側(cè)支循環(huán)不同心肌血流35ml/min側(cè)支循環(huán)5ml/min

26col-schemafcf(figuur)冠脈血流30ml/min豐富的側(cè)支循環(huán)不存在缺血Pd心肌血流55ml/min側(cè)支循環(huán)25ml/min狹窄相同側(cè)支循環(huán)不同

26col-schemafcf(figuur)較差的側(cè)支循環(huán)FFR數(shù)值低100較差的側(cè)支循環(huán):

FFR=0.40Pd40“狹窄相同,但是......”0

26col-schemafcf(figuur)豐富的側(cè)支循環(huán)FFR數(shù)值高100豐富的側(cè)支循環(huán):

FFR=0.70Pd70“狹窄相同,但是......”0100FFR0.87FFR0.89FFR0.88FFR0.50FFR臨床應用臨界病變多支病變多處病變(Tandem)彌漫長病變左主干分叉病變支架內(nèi)再狹窄支架后評估ACS0.700.70多處病變(Tandem)0.950.951.001.00

最大充血狀態(tài)下Pull-back壓力曲線:壓力導絲放到冠脈遠端達到持續(xù)最大充血狀態(tài)i.v.ATP在透視下緩慢回撤壓力導絲通過這種方法可以分析每個狹窄點或節(jié)段對血流的影響FFR:Pull-back壓力曲線沒有其他任何有創(chuàng)或無創(chuàng)方法可以如此詳細的評估冠脈每處的壓力的變化連續(xù)病變測量FFR:theRealWorld1.在最大充血狀態(tài)下，F(xiàn)FR數(shù)值（Pd/Pa）反映了所有病變對血流的影響2.通過第一個病變的最大血流受第二個病變的影響3.不必記住復雜的方程式

但是在穩(wěn)定的最大充血狀態(tài)下進行Pullback

和

根據(jù)常識判斷: -最嚴重的病變PCI(最大△P優(yōu)先處理)

-如果壓力階差相似,優(yōu)先處理遠端病變 -處理完第一個病變后，重復測量，Pullback病例風險因素

吸煙(戒煙1年),高血脂,冠心病家族史

臨床情況

-2002年5月:穩(wěn)定性心絞痛，運動試驗陽性病例:多支病變

男性,59歲

RCA病例:多支病變

男性,59歲

RCAPullback病例:多支病變

男性,59歲

LAD

PullbackLAD12344123FFR臨床應用臨界病變多支病變多處病變(Tandem)彌漫長病變左主干分叉病變支架內(nèi)再狹窄支架后評估ACS彌漫長病變?nèi)绾螐膹浡∽冎姓业近c病變？最大充血狀態(tài)下PullBack51歲男性危險因素

冠心病家族史

吸煙史(戒煙11年)

高血脂臨床情況 3個月以來,典型心絞痛CCSclass1-2

運動心電圖可疑 MIBISpect可逆性缺血VanPuymbroeckEddy75139DOB27/11/50

51歲男性危險因素

冠心病家族史

吸煙史(戒煙11年)

高血脂臨床情況 3個月以來,典型心絞痛CCSclass1-2

運動心電圖可疑 MIBISpect可逆性缺血VanPuymbroeckEddy75139DOB27/11/50LADLMGuidingVanPuymbroeckEddy75139DOB27/11/50最大充血狀態(tài)下LADPullbackFFR=0.52LADLMGuidingVanPuymbroeckEddy75139DOB27/11/50FFR=0.52Pullbackofthesensorunderhyperemia最大充血狀態(tài)下LADPullbackVanPuymbroeckEddy75139DOB27/11/50Stress(AdenosineIV)RestLADLMGuidingFFR=0.52最大充血狀態(tài)下LADPullbackHennicoWalter8562157歲男性不穩(wěn)定性心絞痛HennicoWalter85621壓力感受器在LAD遠端HennicoWalter8562157歲男性不穩(wěn)定性心絞痛57歲男性不穩(wěn)定性心絞痛壓力感受器在LAD遠端HennicoWalter85621從LAD到LMPullback57歲男性不穩(wěn)定性心絞痛壓力測量和彌漫病變最大充血狀態(tài)下Pullback

是唯一確定冠脈病變壓力異常的部位和程度的方法彌漫病變壓力測量要點1.動脈粥樣硬化是彌漫的(粥樣硬化的“斑塊”=罕見)2.“彌漫病變”經(jīng)常對應顯著壓力階差3.在最大充血狀態(tài)下，F(xiàn)FR數(shù)值（Pd/Pa）反映了所有病變對血流的影響4.一處病變的壓力階差可能被其他病變掩蓋，特別是被遠端病變5.一處病變PCI后，另一處病變的嚴重程度會暴露出來1.存在2處“局限性”病變:PCI最嚴重病變或者遠端病變再次Pullback2.無法找到“局限性”病變:

壓力導絲放到盡可能遠端達到穩(wěn)定的最大充血狀態(tài)(IVATP)透視下手動Pullback(邊看透視，邊看壓力曲線)在局限的壓力階差>10-15mmHg處放置支架(經(jīng)驗性描述)彌漫病變壓力測量要點多處病變和彌漫病變：有些患者存在有壓力階差的局限性病變或節(jié)段，PCI是正確的治療方法，能給患者帶來獲益有些患者壓力在整個冠脈均勻下降，沒有局限性病變或節(jié)段對于這樣的病例，不適合PCI，支架僅僅起到美化效果FFR臨床應用臨界病變多支病變多處病變(Tandem)彌漫長病變左主干分叉病變支架內(nèi)再狹窄支架后評估ACS開口病變50%面積狹窄7F指引導管3mmRCA開口病變100%面積狹窄指引導管對開口病變的影響指引導管對開口病變的影響左主干病變左主干病變和臨床決策預后對患者非常重要造影判斷非常困難(定量)經(jīng)常被低估(大的心肌供血面積)經(jīng)常伴有其他病變85歲，男性主動脈瓣狹窄:AVA0.42cm2LVEF:35%左主干臨界病變CourtesytoDrYun-KyeongCho213名左主干造影臨界病變患者Hamilos,Metal.Circ2009;120:1505左主干臨界病變開口病變和左主干不能使用帶側(cè)孔的指引導管左主干和開口病變FFR臨界值相同:

對于左主干，0.80臨界值是適當?shù)?，考慮到供血面積很大總結(jié)FFR臨床應用臨界病變多支病變多處病變(Tandem)彌漫長病變左主干分叉病變支架內(nèi)再狹窄支架后評估ACS為什么解剖學和功能學不符?KooBK.etal,CircCardiovascIntv2010:3:113?

血管大小，供血心肌區(qū)域不同?

分支開口病變的特殊性

斑塊性質(zhì)

偏心斑塊血管重構(gòu)

負性重構(gòu)

管腔狹窄機制

支架嵴移位，斑塊移位，支架梁，血栓…

FFRFFRvs.分支狹窄百分比直徑狹窄(%)主支放置支架后，造影分叉口狹窄能否預測缺血？CourtesytoDrKooFFR=0.67FFR=0.93FFR=0.95FFR=0.74CourtesyofDrColomboandDrAiroldiFFR=0.92是否需要FFR?SeoulNationalUniversityCardiovascularCenter76FFR在非左主干分叉PCI中應用PCI前主支支架后分支球囊擴張后分支支架后7777FFR對于分叉病變的指導，貫穿整個PCI過程FFR可以減少不必要的介入，減少并發(fā)癥掌握冠脈生理知識有助于使用FFR指導復雜分叉病變78FFR在非左主干分叉PCI中應用FFR臨床應用臨界病變多支病變多處病變(Tandem)彌漫長病變左主干分叉病變支架內(nèi)再狹窄支架后評估ACS支架內(nèi)再狹窄50ISR病變NamCW,etal.AJC2011:107:1783FFR直徑狹窄百分比r=?0.608p<0.00129%假陽性FFR指導支架內(nèi)再狹窄FFFRr=?0.608p<0.00151%假陰性NamCW,etal.AJC2011:107:1783FFR指導支架內(nèi)再狹窄50ISR病變直徑狹窄百分比NamCW,etal.AJC2011:107:1783FFR指導支架內(nèi)再狹窄FFR臨床應用臨界病變多支病變多處病變(Tandem)彌漫長病變左主干分叉病變支架內(nèi)再狹窄支架后評估ACSPCI后評估(%)MACEISRP<0.01NamCW.etal,AmJCardiol2011:107:176380名患者(99個

DES)成功PCI后PCI后評估FFR0.90?NamCW.etal,AmJCardiol2011:107:1763PCI后評估FFR臨床應用臨界病變多支病變多處病變(Tandem)彌漫長病變左主干分叉病變支架內(nèi)再狹窄支架后評估ACSAcutecoronarysyndromeNtalianisA.etal,JACCintv2010:3:1274Cvlprit研究

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死亡，心梗，心衰，血運重建