ICU常見問題處理思路【重癥醫(yī)學課件】

重癥醫(yī)學常見問題的處理思路感染篇嚴重感染/感染性休克的處理流程嚴重感染/感染性休克的液體復(fù)蘇流程中心靜脈插管動脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液或聯(lián)合白蛋白，直至CVP到8-12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達到65～90mmHg如果ScvO2<70%，輸注濃縮紅細胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力藥直至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達到目標，重復(fù)第二步；如能達到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學。應(yīng)盡早考慮所有重癥患者真菌感染的可能，切勿等到培養(yǎng)結(jié)果再做治療。社區(qū)獲得性MRSA感染相當普遍。血培養(yǎng)無助于蜂窩織炎的診斷。重癥感染的一些關(guān)鍵問題神經(jīng)系統(tǒng)篇△評估A.B.C. △開放靜脈通道 △吸氧△保持呼吸道通暢 △評估生命體征

診斷意識喪失對各種刺激的反應(yīng)減弱或消失生命體征存在△血、尿常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、淀粉酶、血氣分析△排泄物檢查△腰穿、腦壓+常規(guī)檢查△CT、胸片、眼底檢查△心臟疾病 △低滲高滲性昏迷 △尿毒癥△肝性昏迷 △酮癥酸中毒 △中毒 △呼吸衰竭 △感染性休克 △各種危象昏迷病人的搶救程序盡快查找原因處理監(jiān)護并發(fā)癥防治再次檢查病人確定昏迷的原因原發(fā)性病因繼發(fā)病因△腦水腫

○脫水、利尿、膠體液

○促進腦細胞代謝藥物及維持腦血流

○蘇醒劑應(yīng)用

○呼吸不暢者早期氣管插

管輔助通氣△抽搐：安定的使用△嘔吐：胃復(fù)安的使用△測T、P、R、Bp、心電圖△觀察瞳孔、神志、肢體運動，定時GCS評分△頭部降溫、冬眠靈Prn△安全護理△褥瘡護理△記出入量△重護記錄△泌尿道感染△呼吸道感染△褥瘡△多器官功能衰竭△腦血管、意外△顱腦外傷△占位病變△腦炎相應(yīng)治療重癥顱腦損傷的程序化治療流程神經(jīng)重癥的一些關(guān)鍵問題1.灌注的永遠是腦損傷治療的關(guān)鍵；2.酒精戒斷綜合征優(yōu)先選擇苯二氮卓類治療，出現(xiàn)高血壓及心動過速，選擇β-受體阻滯劑或可樂定或右美托咪定。3.癲癇持續(xù)狀態(tài)主要治療辦法：先選擇苯二氮卓類，然后給予抗癲癇藥呼吸系統(tǒng)篇呼吸窘迫處理流程威脅生命低氧血癥六步法具體實施過程步驟1測量氣道平臺壓（Pplt）。如果Pplt<30cmH2O，則進入步驟2a。如果

Pplt>30cmH2O，則進入步驟2b。步驟2a實施肺復(fù)張或單獨使用高PEEP。步驟2b實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣。步驟3評價氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔通氣。如改善明顯則繼續(xù)上述治療。如改善不明顯，則進入步驟4。步驟4吸入一氧化氮（NO）；如果數(shù)小時內(nèi)氧合及順應(yīng)性改善不明顯，則進入步驟5。步驟5小劑量糖皮質(zhì)激素（需權(quán)衡利弊）。步驟6考慮實施體外膜氧合（ECLS）。入選患者高氣道壓通氣時間不應(yīng)超過7天。危及生命的呼吸性酸中毒處理策略步驟1在不增加內(nèi)源性PEEP的前提下，可增加呼吸頻率至35次/分。如果呼吸性酸中毒沒有改善，則進入步驟2。步驟2給予緩沖劑治療。在腎功能良好的前提下，首選三羥甲基氨基甲烷（Tris）。如果呼吸性酸中毒沒有改善，則進入步驟3。步驟3開始實施腎臟替代治療（RRT），特別是有其他RRT指征存在的情況下。如果呼吸性酸中毒沒有改善，則進入步驟4。步驟4考慮實施體外膜氧合（ECLS）。入選患者高氣道壓通氣時間不應(yīng)超過7天。重癥呼吸的一些關(guān)鍵問題當呼吸狀況沒有改善，PaCO2由呼堿轉(zhuǎn)為正常，往往是呼衰的標志。缺氧呼吸治療的目標是PaO2達到50mmHg左右，一旦患者生理狀態(tài)穩(wěn)定，并能保持充分氧合和CO2濃度，脫機程序必須開始。任何心肺功能惡化的重癥患者都應(yīng)該考慮肺栓塞可能。循環(huán)系統(tǒng)篇16心動過速病因分析流程重癥循環(huán)的一些關(guān)鍵問題處理主動脈夾層，用硝普鈉防止夾層擴大時，應(yīng)充分應(yīng)用β-受體阻滯劑預(yù)防CO反射性增加。重度主動脈瓣狹窄和嚴重左心衰可能受益于硝普鈉治療；急性發(fā)作的不穩(wěn)定心動過速，電復(fù)律為最好選擇。心絞痛可能表現(xiàn)為：頭暈、惡心或呼吸困難，對老年重癥患者要注意上述癥狀。消化系統(tǒng)篇重癥急性胰腺炎診療流程圖重癥患者處于應(yīng)激性潰瘍引起的胃腸道出血和低血壓引起的結(jié)腸缺血中。生長抑素聯(lián)合PPI（80+8）或許能夠解決其他科室不能解決的上消化道出血。消化系統(tǒng)重癥的一些關(guān)鍵問題泌尿系統(tǒng)篇泌尿系統(tǒng)重癥的一些關(guān)鍵問題肌肉萎縮的患者發(fā)生AKI時，血肌酐變化可能不明顯，尿常規(guī)可提供特異性診斷依據(jù)；橫紋肌溶解要注意致命并發(fā)癥：高鉀和低鈣；血液系統(tǒng)篇血液系統(tǒng)重癥的一些關(guān)鍵問題肝素誘導(dǎo)的血小板減少，無論是否存在血栓，都必