PICC堵管原因分析課件

PICC堵管的護理

12區(qū)張靜

2

護士小王：張老師，1211床PICC回抽有血，

推注藥液有阻力，補液滴速變慢…

護士小李：張老師，1215床PICC不滴了…

臨床工作中我們會發(fā)現(xiàn)…

3

怎么了？堵管了?4

有認為連接中心靜脈導管后即可滴入液體視為通暢[1]

有認為輸液滴數(shù)達90滴/分以上視為通暢，發(fā)現(xiàn)明顯變慢

或無法輸注時視為導管堵塞[2]

有認為輸液滴數(shù)60滴/分以上視為通暢，小于60滴/分視

為有堵塞[3]

腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010；1（1）:21-25

第四軍醫(yī)大學學報,2011；26（9）:795

中國中醫(yī)急癥，2012；17（8）1183-1184

如何判定靜脈導管阻塞？

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導管堵塞判斷標準

0級：抽取回血，推注液體順利；

I級：推注液體時用10-20ml輸液器推注無阻力

Ⅱ級：抽取回血，用注射空針推注有阻力經(jīng)尿激酶

溶檢后通暢

Ⅲ級：抽取不見回血，經(jīng)尿激酶溶栓后不通暢

處理方法

不可強行推注沖管否則導致

栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU?。?/p>

分析原因，對癥下“藥”！

?導管失去功能中超過40%由此引發(fā)

?

血凝性堵塞

?

非血凝性堵塞

?

藥物性堵塞

?

機械性堵塞

?

……

8

機械性堵管

導管打折、盤繞

導管尖端貼著SVC血管壁（左臂穿刺風險）

導管移位

送管不順：導管移位至頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)頭臂靜脈

導管固定差：導管移位

導管尖端未達到理想位置

技術(shù)

提升

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藥物配伍禁忌

輸注有藥物配伍禁忌的藥物(PH值變化）

抗生素、中成藥

輸入脂肪乳、甘露醇等粘稠度高，易結(jié)晶的藥物

導管因素

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葡萄糖酸鈣與甲強龍

葡萄糖酸鈣+頭孢曲松鈉

葡萄糖酸鈣+碳酸氫鈉

葡萄糖酸鈣+地米

沐舒坦（氨溴索）和頭孢匹胺

氨溴索（氨溴索）與舒普深

沐舒坦（氨溴索）和可樂必妥

沐舒坦（氨溴索）和莫西沙星

沐舒坦（氨溴索）和邦達

列舉我院常用藥物配伍禁忌

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配伍禁忌

VB6+阿昔洛韋

VB6與頭孢哌酮舒巴坦

酚妥拉明與多巴胺

酚妥拉明和速尿

酚妥拉明和氨茶堿

頭孢哌酮與免疫球蛋白

頭孢哌酮鈉＋左氧氟沙星

維生素C+氨茶堿

維生素C與胰島素

維生素C與頭孢派酮鈉

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甘油果糖+甘露醇

白蛋白+頭孢類液體

安定和大多數(shù)藥物

西米替丁+甘露醇

樂凡命+可達龍

凝血酶原復合物+止血敏，止血芳酸

多巴胺+速尿

歐貝+奧美拉唑、抗生素

奧美拉唑+止血敏

安定+50%葡萄糖

林格氏液+燈盞花

泮托拉唑（韋迪）+10%葡萄糖

10%G.S+奧美拉唑

速尿+氨茶堿

配伍禁忌

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保護病人，從細節(jié)做起

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非血凝型導管堵塞

?導管堵塞癥狀（滴速減慢）與溶栓治療無關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委煕]有反應

?注射泵總是高壓報警

?可以看到導管內(nèi)有沉淀物

?在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加

?緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積

15非血凝型導管堵塞的預防

?給以正確、充分的導管沖洗

?注意輸注兩組藥物之間有無配伍禁忌

?盡量選擇右側(cè)穿刺

?置入后行胸片檢查，確認導管有無打折、盤繞或其他受損跡象

?定期復查胸片

16血凝性堵管

相關(guān)

危險因素

導管因素

導管規(guī)格和

材質(zhì)

導管末端

位置

導管相關(guān)

感染

導管

留置時間

血管內(nèi)皮

損傷

置管靜脈

選擇

患者自

身疾病

藥物因素

管腔內(nèi)血凝性堵管--管內(nèi)回血誘發(fā)

?胸腔壓力的變化

?肌肉收縮

?輸液壓力的改變（輸液袋滴空）

?沖管技術(shù)不當/不充分

?導管異位至頸內(nèi)靜脈

回血后是否堵管與回血時間、

患者凝血狀態(tài)相關(guān)

導管外凝血-導管表面纖維蛋白鞘形成條件

?穿刺時皮膚組織將粘附在導管/導管上異物（粉塵、纖維）

?數(shù)秒鐘在導管外壁形成蛋白帶

?5分鐘內(nèi)循環(huán)蛋白濃度與導管表面濃度保持一致

纖維形成

WBCPlatelets?血小板和白細胞粘附蛋白帶

?纖維蛋白鞘形成

–24小時形成1mm–出現(xiàn)在導管內(nèi)外壁

?纖維蛋白鞘如一個袖套或形成血栓的基礎

導管包裹性血栓

?組織學上看纖維蛋白和血栓是各自獨立的組織

–根據(jù)患者的凝血狀況

–血栓可能在數(shù)天內(nèi)在纖維蛋白鞘上端形成

?同樣在導管內(nèi)形成

?金葡菌易粘附在纖維蛋白鞘

血栓性堵管---纖維蛋白鞘形成

WBCPlatelets纖維形成

纖維蛋白鞘包裹導管

血栓性導管堵塞

1.液體流速減慢，不易抽出回血。

1.不易抽出回血，液體不滴或流速減慢。

2.易抽出回血，液體流速減慢。

3.長滿整個管腔后穿刺點滲夜。

易抽出回血，液體流速不變或減慢。

1少量不影響輸液速度

2多則流速減慢，或液體不滴。

血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn)

?部分或全部的回抽或注入困難，液體滴速減慢或不滴

?部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴張時，提示需行造影檢查

–

確認有無導管腔外的血凝（血栓形成）

?輸液泵持續(xù)高壓報警

?可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的

血凝性堵塞的預防

?導管末端位置應保持正確

?正壓封管

?脈沖沖管

?嚴格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定

?盡量減少可能導致胸腔內(nèi)壓力增加的活動

?預防性應用抗凝藥物或溶栓藥物

27正確的沖封管

導管堵塞的處理

?處理：

–檢查導管是否打折、脫出，病人體位是否恰當。

–確認導管尖端位置正確

–用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導管破裂或栓塞）

–酌情拔管

–利用特殊技術(shù)沖洗導管使導管再通（需醫(yī)生與病人/家屬商定，分析利與弊）

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堵塞導管的再通

堵塞原因：血凝

堵塞程度：

不完全

表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液

處理：速度減慢的初期

——

及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管

脈沖沖管無法緩解

——

5000u/ml尿激酶，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管

完全

——

負壓方式再通

負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）

脲激酶

20mlNS注射器

保留時間

2小時-24小時

20ml生理鹽水備用

回抽注射器活塞，

將導管中藥物和

血液抽回，棄置

20ml生理鹽水脈沖

負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）

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1211床

患者男性，68歲，肺癌晚期，D二聚體9999UG/L…

胸片示PICC導管在位正常，巡視病房時發(fā)現(xiàn)肝素帽內(nèi)有回血，立即予以20ml注射器抽10u的稀肝素15ml沖管，稍有阻力，予負壓回抽數(shù)次后，有回血。

原因：血