急性重癥胰腺炎護(hù)理查房課件整理

急性重癥胰腺炎護(hù)理查房（優(yōu)選）急性重癥胰腺炎護(hù)理查房2023/6/5基本情況

入院時間：2014-02-0504：30姓名：韓某性別：男年齡：35歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)

民族：漢族婚姻狀況：已婚

出生地：江蘇省宿遷市病歷匯報

轉(zhuǎn)入時間：2014-02-0511：052023/6/5

病歷匯報

主訴：腹痛不適兩天現(xiàn)病史：患者兩天前于飲酒（約2兩）后出現(xiàn)臍周疼痛不適，呈隱痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（效果差），伴腹脹、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無腹瀉，至工人醫(yī)院就診，擬診為“急性胰腺炎”予輸液治療（具體不詳），后至我院就診，行腹部CT檢查示：胰腺周圍滲液明顯。為進(jìn)一步治療于04：30收住我院普外科，病程中患者無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣急，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等，納差、睡眠差，已保留導(dǎo)尿，胃腸減壓。經(jīng)普外科對癥處理，患者腹脹等癥狀無明顯緩解，患者自感呼吸困難，腹痛腹脹明顯，全身濕冷，心率170次／分，考慮存在休克表現(xiàn)，為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)搶救，轉(zhuǎn)入我科。

2023/6/5病歷匯報既往史：自訴既往有腎結(jié)石（單側(cè)）病史。過敏史：無個人史：飲酒史十年余，每天約半斤白酒婚育史：適齡結(jié)婚，育有2女兒家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史

病歷匯報：

入ICU時體格檢查：

T:36.7℃R:36次/分P:170次/分BP:104/71mmHg神志清楚，精神差，體型偏胖，平車推入我科，自動體位，查體欠合作，全身皮膚濕冷明顯，口唇輕度紫紺，自主經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧4L／min，監(jiān)測SPO293%左右，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律尚齊，腹膨隆，腹部壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音未聞及，四肢肌張力不高，4級，雙側(cè)下肢周徑無明顯差異。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥★癥狀：(symptoms)腹痛、腹脹主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀發(fā)熱水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓、休克★體征：(signs)

上腹部明顯壓痛；腹膜刺激征顯著移動性濁音；腸鳴音減弱或消失臍周皮膚青紫色（Cullen征）后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下全身并發(fā)癥★循環(huán)系統(tǒng)紊亂★急性呼吸衰竭（ARDS）☆突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；★急性腎功能衰竭☆少尿、進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高；★腹內(nèi)高壓★高血糖☆多為暫時性5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）舒適度改變與疾病所致不適、各種管道留置、長時間治療有關(guān)稀釋的方法有三種：前稀釋（置換）、后稀釋（置換）、混合稀釋（置換）（優(yōu)選）急性重癥胰腺炎護(hù)理查房1、積極液體復(fù)蘇行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)測CVP1mmHg,全身皮膚濕冷明顯，雙下肢見花斑，尿量少。上腹部明顯壓痛；電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個體化調(diào)節(jié)；對流作用Convection（中分子）2-12速尿70mg／h靜脈泵入④遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物C嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無菌技術(shù)原則１、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。G遵醫(yī)囑定時留取痰培養(yǎng)送檢CRRT其他：營養(yǎng)心肌如力素等，抗凝治療如肝素、低分子肝素鈣等；8、13日：多重耐藥、鮑曼不動桿菌陽性予行床邊隔離。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低?；旌舷♂專航Y(jié)合前后稀釋的各自的優(yōu)點(diǎn)7、病程持續(xù)發(fā)熱，最高39.膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。實驗室及器械檢查實驗室檢查：日期項目5／26／27／28／29／210／211／212／213／214／215／216／217／2血淀粉酶(U／L)0－1301296640.7211.8108.352.317.0胸水45.948.3540.0腹水尿淀粉酶(U／L)0－45014582668.482.6APTT（s）3668.348.534.260.569.176.260.235.667.465.456.351.947.840.035.158.958.548.451.641.147.141.360.444.749.958.949.945.161.4PLT×109269167163162190227342313369457475RBC×10127.214.844.192.963.103.113.063.041.672.452.00WBC×10917.015.514.316.020.121.921.622.226.525.626.3實驗室及器械檢查日期項目5／26／27／28／29／210／211／212／213／214／215／216／217／2白蛋白(g／l)35—5530.121.227.127.927.828.734.028.729.231.3尿素umol／L2.86－7.1413.17.395.396.026.6812.5619.6524.8511.074.10肌酐umol／L30－106301.4125.0110.0149.0165.0290.0428.0533.0263.0150.0CRPmg／L0－8352.9251.2200.5166.0116PCTng／ml＜0.1＜0.12.63.790.19肌鈣蛋白Ⅰng／ml0－0.081.170.01D—2聚體ug／L0－550179052709380分級：正常人腹內(nèi)壓在0—5mmHg,腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力分為四級：8、13日：多重耐藥、鮑曼不動桿菌陽性予行床邊隔離。3、腹脹①禁食、胃腸減壓②大黃承氣湯、芒硝應(yīng)用③加強(qiáng)營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持：TPN、白普力、白蛋白具體劑量的調(diào)節(jié)依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果★體征：(signs)8、13日：多重耐藥、鮑曼不動桿菌陽性予行床邊隔離。2-6速尿20mgiv;02—12：腹水，雙側(cè)胸腔積液并兩下肺膨脹不全近年的研究提示胰腺組織損傷過程中，一系列炎性介質(zhì)，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療胰管起自胰尾，貫穿于胰全長，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、休克引起的肺損傷、缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)其他：營養(yǎng)心肌如力素等，抗凝治療如肝素、低分子肝素鈣等；02—05：胰腺周圍滲液明顯電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個體化調(diào)節(jié)；擴(kuò)散/彌散(Diffusion)：由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。體液過多與SIRS導(dǎo)致的組織水腫、腎功能障礙有關(guān)實驗室及器械檢查（血?dú)夥治觯┤掌陧椖?2—0521：5402—06（晨）02—07（晨）02—08（晨）02—09（晨）02—10（晨）02—11（晨）02—12（晨）02—13（晨）PH7.3737.3727.4477.3557.3467.4117.4027.4327.407PO2mmHg140.495.061.893.2108.7123.6128.4111.984.3PCO2mmHg27.728.630.743.444.737.435.735.037.1K+Mmol／L3.793.643.213.453.353.213.563.743.64Ca+Mmol／L1.041.071.131.171.181.201.181.141.15LacMmol／L4.84.23.11.41.01.51.41.72.5BEMmol／L－6.96.7－1.2－0.5－0.50.1－1.40.1－0.3氧合指數(shù)379.4287.7159.4233.0271.9309.0321.0360.3210.7用無創(chuàng)2h后停用半小時間斷使用無創(chuàng)間斷使用無創(chuàng)人工氣道建立，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣實驗室及器械檢查（血?dú)夥治觯┤掌陧椖?2—14(晨）02—15（晨）02—16（晨）02—17（晨）02—18（晨）02—19（晨）02—20（晨）02—21（晨）02—22（晨）PH7.4227.4067.4247.4477.445PO2mmHg126.7128.895.092.8124.1PCO2mmHg38.840.135.734.634.6K+Mmol／L3.533.524.054.064.21Ca+Mmol／L1.131.150.991.171.15LacMmol／L1.81.41.81.91.7BEMmol／L1.71.200.91.3氧合指數(shù)316.7322.0256.8232.0310.3人工氣道建立，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣間斷脫機(jī)實驗室及器械檢查CT02—05：胰腺周圍滲液明顯

02—09：胰腺體積明顯增大，胰周及肝周見積液影，雙側(cè)胸腔積液并兩下肺局限性肺不張.02—12：腹水，雙側(cè)胸腔積液并兩下肺膨脹不全

X片

02—05：雙肺紋理增多、增粗、紊亂

02—10：上腹部腸管積氣較少，未見明顯液平現(xiàn)象，雙側(cè)膈下未見明顯游離氣體影

02—11：兩肺紋理增多，右下肺見斑片樣高密度影

02—15：右側(cè)肋膈角變鈍，考慮積液超聲：

02—08：輕度脂肪肝，左側(cè)胸腔積液，腹腔積液其他體溫及心率變化曲線注明：2-5速尿10mgiv;2-6速尿20mgiv;2-7速尿10mgiv1次,速尿20mg2次iv;2-8速尿20mgiv;2-9速尿10mgiv1次,速尿20mg2次iv;2-10速尿20mgiv2次后速尿以100mg／h靜脈泵入；2-11速尿50mg／h靜脈泵入2-12速尿70mg／h靜脈泵入2-18速尿10mgiv1次，20mgiv1次入科后：1、積極液體復(fù)蘇行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)測CVP1mmHg,全身皮膚濕冷明顯，雙下肢見花斑，尿量少。2、行腎替代（CRRT）治療促進(jìn)炎性介質(zhì)排出。3、呼吸支持早期間斷予無創(chuàng)通氣，并發(fā)ARDS，7日11時經(jīng)口行氣管插管、10日14：30行經(jīng)皮氣管切開）呼吸機(jī)輔助通氣。4、CT檢查提示雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液，予9日12時放置左右胸腔引流管各一根，13日17：40放置中上腹腹腔引流管一根、17日17：00放置右腹腔引流管一根。5、病程中患者腹脹明顯，測腹腔壓（膀胱內(nèi)壓）最高33cmH2O,予胃腸減壓、芒硝外敷、大黃承氣湯鼻飼。6、放置鼻空腸管積極營養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充白蛋白。7、病程持續(xù)發(fā)熱，最高39.3℃，積極留取血培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)，予積極抗感染治療。8、13日：多重耐藥、鮑曼不動桿菌陽性予行床邊隔離。病情及治療簡要回顧入科后主要治療禁食、胃腸減壓液體復(fù)蘇抑制或減少胰液分泌與抑制胰酶活性：生長抑素、加貝脂鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染：抗生素應(yīng)用、CRRT治療、胸管、腹腔引流管置入營養(yǎng)支持：TPN、白普力、白蛋白腹內(nèi)壓監(jiān)測循環(huán)通氣支持：CRRT治療、血管活性藥物應(yīng)用、呼吸機(jī)輔助通氣、胸管置入中藥治療：大黃承氣湯、芒硝外敷（促進(jìn)胰周滲出液的吸收）其他：營養(yǎng)心肌如力素等，抗凝治療如肝素、低分子肝素鈣等；防深靜脈血栓如氣壓泵治療主要護(hù)理診斷

體液不足與炎性滲出、出血等有關(guān)氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、休克引起的肺損傷、缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)清理呼吸道低效與人工氣道建立、呼吸機(jī)輔助通氣、營養(yǎng)差咳嗽無力有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與SAP導(dǎo)致的SIRS、多臟器功能障礙有關(guān)疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等體溫過高

與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)體液過多與SIRS導(dǎo)致的組織水腫、腎功能障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與絕對臥床、活動少、營養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險與血液高凝狀態(tài)，長時間臥床制動有關(guān)語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開有關(guān)恐懼/緊張與病情進(jìn)展急驟擔(dān)心愈后有關(guān)活動無耐力與疾病所致疼痛、胸悶氣喘、營養(yǎng)差有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與長時間輸液、CRRT治療、呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)舒適度改變與疾病所致不適、各種管道留置、長時間治療有關(guān)引流效能降低有意外拔管、誤吸的危險有發(fā)生ICU綜合征的可能口腔黏膜的改變知識缺乏:缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識

次要護(hù)理診斷

護(hù)理措施：

（一）一般護(hù)理1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理三短六潔定時翻身扣背，做好皮膚護(hù)理2、休息及體位絕對臥床休息，床頭抬高30度3、禁食、胃腸減壓

護(hù)理措施：

（二）病情觀察1、觀察生命體征、意識、瞳孔、CVP、尿量、呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)的變化。2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓、胸管、腹腔引流管引流的性質(zhì)和量3、觀察皮膚彈性、溫度，營養(yǎng)狀況，準(zhǔn)確記錄24小時出入液量。4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血?dú)獾鹊膭討B(tài)變化

5、觀察特殊治療（CRRT）的效果。

護(hù)理措施：

（三）癥狀護(hù)理1、疼痛①絕對臥床②提供舒適的病房環(huán)境③心理護(hù)理④遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物

b止痛藥2、體溫過高①CRRT治療②物理降溫③藥物降溫3、腹脹①禁食、胃腸減壓②大黃承氣湯、芒硝應(yīng)用③加強(qiáng)營養(yǎng)支持急性胰腺炎（acutepancreatitis）5、觀察特殊治療（CRRT）的效果。2-7速尿10mgiv1次,速尿20mg2次iv;膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。2-7速尿10mgiv1次,速尿20mg2次iv;3、腹脹①禁食、胃腸減壓②大黃承氣湯、芒硝應(yīng)用③加強(qiáng)營養(yǎng)支持4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血?dú)獾鹊膭討B(tài)變化中藥治療：大黃承氣湯、芒硝外敷（促進(jìn)胰周滲出液的吸收）調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,★體征：(signs)(一)所謂的置換方式僅僅涉及有對流機(jī)制的治療，如CVVH、CVVHD、CVVHDF等☆少尿、進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高；急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好3、觀察皮膚彈性、溫度，營養(yǎng)狀況，準(zhǔn)確記錄24小時出入液量。胰管起自胰尾，貫穿于胰全長，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與SAP導(dǎo)致的SIRS、多臟器功能障礙有關(guān)④遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物保留了前稀釋保護(hù)濾器的功能，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少護(hù)士的工作強(qiáng)度分級：正常人腹內(nèi)壓在0—5mmHg,腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力分為四級：3、呼吸支持早期間斷予無創(chuàng)通氣，并發(fā)ARDS，7日11時經(jīng)口行氣管插管、10日14：30行經(jīng)皮氣管切開）呼吸機(jī)輔助通氣。護(hù)理措施（四）并發(fā)癥護(hù)理（五）用藥護(hù)理a嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥

b掌握藥物的作用、不良反應(yīng)

c觀察藥物療效（六）心理護(hù)理護(hù)理措施（七）管道護(hù)理1、人工氣道2、中心靜脈置管3、動脈置管4、胸管5、腹腔引流管6、尿管7、鼻腸管、胃管護(hù)理措施人工氣道護(hù)理要點(diǎn)：A嚴(yán)格交接班，妥善固定B口腔護(hù)理C氣囊壓管理，一般氣囊壓力在25—30cmH2OD吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生E加強(qiáng)氣道濕化F呼吸器設(shè)備的清潔及管道的更換G遵醫(yī)囑定時留取痰培養(yǎng)送檢H每日評估，盡早脫機(jī)拔管人工氣道護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)：A嚴(yán)格交接班，妥善固定B敷料更換C嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無菌技術(shù)原則D三通延長管的更換E輸液管道24h更換F每日評估中心靜脈置管護(hù)理措施（八）特殊治療的護(hù)理1、腹內(nèi)壓監(jiān)測分級：正常人腹內(nèi)壓在0—5mmHg,腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力分為四級：方法：膀胱內(nèi)壓法患者取平臥位，測量前排空膀胱，夾閉尿管，再向膀胱內(nèi)灌入無菌生理鹽水50ml，以恥骨聯(lián)合為水平點(diǎn)準(zhǔn)確測量腹內(nèi)壓。當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)>27cmH2O時，應(yīng)考慮有發(fā)生腹腔間隔綜合征的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生做好相關(guān)處理。2、CRRT治療Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級12－15mmHg16－20mmHg21－25mmHg＞25mmHg02—08：輕度脂肪肝，左側(cè)胸腔積液，腹腔積液（五）用藥護(hù)理a嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥營養(yǎng)支持：TPN、白普力、白蛋白稀釋的方法有三種：前稀釋（置換）、后稀釋（置換）、混合稀釋（置換）④遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓、胸管、腹腔引流管引流的性質(zhì)和量家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史吸附（Adsorption）：通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。個人史：飲酒史十年余，每天約半斤白酒抑制或減少胰液分泌與抑制胰酶活性：生長抑素、加貝脂8、13日：多重耐藥、鮑曼不動桿菌陽性予行床邊隔離。02—15：右側(cè)肋膈角變鈍，考慮積液緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽和枸櫞酸鹽；3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）2-7速尿10mgiv1次,速尿20mg2次iv;4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血?dú)獾鹊膭討B(tài)變化C嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無菌技術(shù)原則活動無耐力與疾病所致疼痛、胸悶氣喘、營養(yǎng)差有關(guān)★體征：(signs)對流(convection)：溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動。護(hù)理措施腹腔間隔綜合征定義：4－6h內(nèi)3次準(zhǔn)確測量腹內(nèi)壓，其最小值大于20mmHg和（或）6小時內(nèi)兩次測量腹腔灌注壓（平均動脈壓－腹內(nèi)壓）小于50mmHg,或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新的臟器功能障礙。危害：胃腸道和肝臟血流減少、功能障礙，胸腔容積和肺順應(yīng)性下降，回心血量減少，心輸出量降低，血壓下降，腎臟灌注不足，腎功能不全等。治理措施：a手術(shù)治療

b非手術(shù)治療：積極控制原發(fā)病半臥位體位，胃腸減壓使用呋塞米或白蛋白加呋塞米脫水應(yīng)用胃腸動力藥物，保持腸道通暢

CRRT02—15：右側(cè)肋膈角變鈍，考慮積液電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個體化調(diào)節(jié)；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：力月西、芬太尼、丙泊酚3、呼吸支持早期間斷予無創(chuàng)通氣，并發(fā)ARDS，7日11時經(jīng)口行氣管插管、10日14：30行經(jīng)皮氣管切開）呼吸機(jī)輔助通氣。血液灌流，主要作用是吸附有機(jī)化學(xué)毒物混合稀釋：結(jié)合前后稀釋的各自的優(yōu)點(diǎn)A嚴(yán)格交接班，妥善固定④遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物2-6速尿20mgiv;3、腹脹①禁食、胃腸減壓②大黃承氣湯、芒硝應(yīng)用③加強(qiáng)營養(yǎng)支持C氣囊壓管理，一般氣囊壓力在25—30cmH2O增加QB以克服清除率的減少稀釋的方法有三種：前稀釋（置換）、后稀釋（置換）、混合稀釋（置換）對流作用Convection（中分子）3、呼吸支持早期間斷予無創(chuàng)通氣，并發(fā)ARDS，7日11時經(jīng)口行氣管插管、10日14：30行經(jīng)皮氣管切開）呼吸機(jī)輔助通氣。2、體溫過高①CRRT治療②物理降溫③藥物降溫02—12：腹水，雙側(cè)胸腔積液并兩下肺膨脹不全中藥治療：大黃承氣湯、芒硝外敷（促進(jìn)胰周滲出液的吸收）舒適度改變與疾病所致不適、各種管道留置、長時間治療有關(guān)有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。知識拓展（CRRT）CRRT治療（ContinuousRenalReplacementTherapy）即連續(xù)性腎替代治療,是血液凈化中腎臟替代治療的一種，也是應(yīng)用最多的一種

模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等，使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力，為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件和保護(hù)器官已免受進(jìn)一步的損害.

就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。清除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的技術(shù)總稱，常用的方法包括腎臟替代治療、血漿置換、血漿吸附灌流分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散作用Diffusion（小中分子）對流作用Convection（中分子）吸附作用Adsorption（大分子）液體/溶液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用Ultrafiltration擴(kuò)散/彌散(Diffusion)：由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)擴(kuò)散/彌散轉(zhuǎn)為CRRT模式——透析對流(convection)

：溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動?？缒さ膭恿κ悄蓚?cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動而移動。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。對流吸附（Adsorption）：通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。吸附血液灌流，主要作用是吸附有機(jī)化學(xué)毒物

★急性呼吸衰竭（ARDS）語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開有關(guān)血液灌流，主要作用是吸附有機(jī)化學(xué)毒物重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高模仿重吸收和再分泌功能：調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,有意外拔管、誤吸的危險3、腹脹①禁食、胃腸減壓②大黃承氣湯、芒硝應(yīng)用③加強(qiáng)營養(yǎng)支持C嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無菌技術(shù)原則將患者的血液通過管道動脈端引入血液濾過器，通②提供舒適的病房環(huán)境中藥治療：大黃承氣湯、芒硝外敷（促進(jìn)胰周滲出液的吸收）滲透壓保持在生理范圍內(nèi)3、腹脹①禁食、胃腸減壓②大黃承氣湯、芒硝應(yīng)用③加強(qiáng)營養(yǎng)支持2-10速尿20mgiv2次后速尿以100mg／h靜脈泵入；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：力月西、芬太尼、丙泊酚8、13日：多重耐藥、鮑曼不動桿菌陽性予行床邊隔離。☆少尿、進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高；8、13日：多重耐藥、鮑曼不動桿菌陽性予行床邊隔離。④遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物超濾（Ultrafiltration）：特殊形式對流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動（清除溶液），不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓。超濾正壓負(fù)壓溶質(zhì)清除主要機(jī)制彌散對流吸附500500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器CVVH持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過原理模仿腎小球的工作原理模仿濾過功能：將患者的血液通過管道動脈端引入血液濾過器，通過對流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾出，形成濾過液模仿重吸收和再分泌功能：通過置換液向血液中補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)等內(nèi)分泌功能：不能模仿，可外源性加用臨床上多采用股靜脈留置單針雙腔管進(jìn)行CVVH

置換液動脈靜脈廢液置換方式與置換液配置(一)所謂的置換方式僅僅涉及有對流機(jī)制的治療，如CVVH、CVVHD、CVVHDF等稀釋的方法有三種：前稀釋（置換）、后稀釋（置換）、混合稀釋（置換）前稀釋：在濾器前稀釋優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，延長濾器使用壽命；肝素使用劑量少，出血發(fā)生率低缺點(diǎn)：有效清除率降低；需要更多的置換液；增加QB以克服清除率的減少后稀釋：在濾器后稀釋優(yōu)點(diǎn)：不會因為血液稀釋而降低清除率；需要的置換液少缺點(diǎn)：抗凝劑的需要量增加；由于血液濃縮而降低超濾率混合稀釋：結(jié)合前后稀釋的各自的優(yōu)點(diǎn)保留了前稀釋保護(hù)濾器的功能，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少護(hù)士的工作強(qiáng)度保留了后稀釋使用置換液少的好處，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保留了后稀釋高效清除毒素的作用(二)置換液配置原則：無致熱源；電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個體化調(diào)節(jié)；緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽和枸櫞酸鹽；滲透壓保持在生理范圍內(nèi)配方:等滲液3000ml+滅菌注射用水500ml+5%GS500ml+5%碳酸氫鈉250ml+10%KCl10ml+25%MgSO43.2ml10%葡萄糖酸鈣由單獨(dú)一路靜脈管理輸入葡萄糖酸鈣容易和Mg2+、碳酸氫鈉產(chǎn)生反應(yīng)具體劑量的調(diào)節(jié)依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果

HCO3—是人體最主要的緩沖劑，最符合機(jī)體的生理狀態(tài)連續(xù)性床旁血濾機(jī)結(jié)構(gòu)CVVH治療護(hù)理要點(diǎn)1、心理護(hù)理2、操作前準(zhǔn)備①機(jī)器準(zhǔn)備②病人準(zhǔn)備3、維持血管通路通暢4、抗凝治療的護(hù)理5、維持循環(huán)穩(wěn)定6、加強(qiáng)液體管理7、預(yù)防感染8、正確處理報警

壓力報警平衡報警氣泡報警溫度報警漏血報警

疾病相關(guān)知識：

胰腺：腺體狹長，呈梭柱狀。質(zhì)地柔軟灰紅色。胰位于腹上部和左季肋部，緊貼腹后壁，為腹膜外器管。分為胰頭，胰頸，胰體，胰尾四部分。胰管起自胰尾，貫穿于胰全長，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。副胰管細(xì)而短，收納胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭。

疾病相關(guān)知識：

胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。無機(jī)成分:胰液中主要的陽離子：Na+、K+;主要的陰離子：HCO3-、CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。2、胰腺內(nèi)分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。

A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素

B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素

D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長激素

D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽

F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽★胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用定義(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。

近年的研究提示胰腺組織損傷過程中，一系列炎性介質(zhì)，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)病機(jī)制：各種原因?qū)е乱认俜置诘囊让冈谝认賰?nèi)被激活，對胰腺組織“自身消化”

胰腺分泌旺盛；胰腺血液循環(huán)障礙；胰液排泄不暢；生理性胰蛋白酶原抑制物減少

病因（cause)1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥

）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）該患者病因？知識缺乏:缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識2-10速尿20mgiv2次后速尿以100mg／h靜脈泵入；過對流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾☆少尿、進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高；A嚴(yán)格交接班，妥善固定電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個體化調(diào)節(jié)；轉(zhuǎn)入時間：2014-02-0511：05胰管起自胰尾，貫穿于胰全長，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。血液灌流，主要作用是吸附有機(jī)化學(xué)