糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病

1

糖尿病

diabetesmellitus當(dāng)前第1頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)21.糖尿病的總論

2.糖尿病的診斷

3.糖尿病的危害

4.糖尿病的防治主要內(nèi)容當(dāng)前第2頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)3糖尿病總論糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程加速，我國(guó)糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢(shì)，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。它的急慢性并發(fā)癥，尤其是慢性并發(fā)癥累及多個(gè)器官、致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。當(dāng)前第3頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)4定義糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病。其基本病理特點(diǎn)為胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，或外周組織對(duì)胰島素不敏感，引起以糖代謝紊亂為主，包括脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種全身性疾病。其主要特點(diǎn)為持續(xù)的高血糖狀態(tài)、尿糖陽(yáng)性和糖耐量減低。當(dāng)前第4頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)5發(fā)病原因：遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用的結(jié)果，但具體的病因尚未明確。主要問(wèn)題：胰島素不足或／和胰島素作用差（抵抗）。基本改變：血糖增高及其他代謝紊亂。胰島素抵抗遺傳易感性、肥胖、西化的生活方式2型糖尿病IRβ細(xì)胞功能衰竭當(dāng)前第5頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)6糖尿病的癥狀多尿多飲皮膚搔癢體重減輕多食疲乏可毫無(wú)癥狀當(dāng)前第6頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)7糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病特殊類型的糖尿病當(dāng)前第7頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)81型糖尿病的特點(diǎn)原名胰島素依賴型（IDDM）,Ⅰ型。某些自身抗體陽(yáng)性：ICA、IAA、GAD。發(fā)病較急，容易發(fā)生酮癥酸中毒。青少年多見，胰島素療效較好。成人晚發(fā)型1型糖尿?。↙ADA）當(dāng)前第8頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)92型糖尿病的特點(diǎn)原名非胰島素依賴型（NIDDM）,Ⅱ型相關(guān)基因多而復(fù)雜，難以根治胰島素抵抗較重，也有β細(xì)胞功能受損發(fā)病隱蔽，不易發(fā)生酮癥酸中毒成年人多見，兒童也不少（年輕化）,無(wú)需胰島素維持生命當(dāng)前第9頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)10妊娠糖尿病的特點(diǎn)－妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)。－只要血糖高于正常（DM、IGR）就診斷糖尿病。－全部用胰島素治療，必須控制到血糖和血壓正常。－產(chǎn)后需重新定型。當(dāng)前第10頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)11特殊類型糖尿病的特點(diǎn)病人不多，種類多：－胰腺外分泌疾病。－內(nèi)分泌疾病。－與遺傳有關(guān)的糖尿病。－藥物引起的糖尿病。當(dāng)前第11頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)12種子：遺傳因素。土壤：環(huán)境因素。樹干：胰島素抵抗。花朵：高體重、高血糖、高血壓、高血脂、高血粘、高尿酸、高UAE、高脂肪肝發(fā)生率、高胰島素血癥。果實(shí)：肥胖癥、糖尿病、高血壓病、痛風(fēng)、脂肪肝、冠心病、腦卒中。

代謝綜合征當(dāng)前第12頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)13糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致當(dāng)前第13頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)14IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

（靜脈血漿糖值）空腹血漿糖(mmol/l)2小時(shí)血漿糖(mmol/l)正常<6.1<7.8IGT<7.07.8-<11.1IFG+IGT5.6-6.97.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖調(diào)節(jié)受損IGR當(dāng)前第14頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)15患病率急劇增高1型發(fā)病率：1996年0.57／10萬(wàn)，全

國(guó)300萬(wàn)。2002年北京0.80／10萬(wàn)。2型患病率：1979：1.00％1989：2.02％

1996：3.21％

2008：9.7％年增0.1％以上,全國(guó)近4000萬(wàn)。當(dāng)前第15頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)16患病率急劇增加的原因遺傳因素：

中國(guó)人為好發(fā)人群，富裕國(guó)家華人在10%以上?！肮?jié)約基因”學(xué)說(shuō)，基因改變慢于環(huán)境因素的改變。生活水平提高，不健康不科學(xué)的生活模式：熱量攝取過(guò)多.體力活動(dòng)減少，導(dǎo)致肥胖

，心理應(yīng)激增多平均壽命延長(zhǎng)：老齡化，60歲以上者超過(guò)10％，65歲以上者超過(guò)7％。醫(yī)療條件改善：對(duì)糖尿病的警惕性、

檢測(cè)手段、發(fā)現(xiàn)率提高。當(dāng)前第16頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)17糖尿病的危害一、急性并發(fā)癥：

1、糖尿病酮癥酸中毒：

2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷：

3、乳酸酸中毒

4、低血糖昏迷

5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結(jié)核、泌尿道感染等；

二、慢性并發(fā)癥包括：

1、大血管并發(fā)癥、2、微血管并發(fā)癥（腎、視網(wǎng)膜）

3、神經(jīng)并發(fā)癥4、眼部其他病變

5、糖尿病足

6、其他：如皮膚血管擴(kuò)張、皮下出血、潰瘍和關(guān)節(jié)炎當(dāng)前第17頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)18糖尿病的慢性并發(fā)癥

微血管病變腎?。ǖ鞍啄颍┮暰W(wǎng)膜?。ㄊ鳎?/p>

大血管病變?nèi)毖孕呐K病（心肌梗死）腦動(dòng)脈硬化（中風(fēng)）

末梢血管病變(足壞疽)神經(jīng)病變（手腳麻木）當(dāng)前第18頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)19大血管病變主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈腦動(dòng)脈腎動(dòng)脈肢體外周動(dòng)脈當(dāng)前第19頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)20微血管病變微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間管脈直徑在100um以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織當(dāng)前第20頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)21神經(jīng)病變機(jī)制主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多所致。病變部位中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)感覺異常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累自主神經(jīng)當(dāng)前第21頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)22糖尿病足下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和/或深層組織破壞定義為糖尿病足。當(dāng)前第22頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)23糖尿病與癰當(dāng)前第23頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)24糖尿病合并嚴(yán)重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤當(dāng)前第24頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)25眼部病變

——糖尿病性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性滲出3期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變4期：新生血管形成，玻璃體出血5期：機(jī)化物增生6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明當(dāng)前第25頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)26防治糖尿病的三個(gè)“五”預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)治療糖尿病的五駕馬車監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)當(dāng)前第26頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)27預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)對(duì)糖尿病無(wú)知：多懂點(diǎn)兒熱量攝取過(guò)多：少吃點(diǎn)兒體力活動(dòng)減少：勤動(dòng)點(diǎn)兒心理應(yīng)激增多：放松點(diǎn)兒必要的時(shí)候：藥用點(diǎn)兒當(dāng)前第27頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)28治療糖尿病的五駕馬車糖尿病教育與心理治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療糖尿病監(jiān)測(cè)五駕馬車當(dāng)前第28頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)29糖尿病教育和心理療法教育：增加糖尿病知識(shí)

減少無(wú)知的代價(jià)心理療法：正確對(duì)待糖尿病

“

既來(lái)之，則安之”

“戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上

重視”當(dāng)前第29頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)30

飲食療法

－控制總熱量

－合理配餐

－少量多餐

－高纖維飲食

－清淡飲食

－戒煙限酒油脂類（0.5兩）奶類（2兩）豆類（1兩）畜禽肉1-2兩魚蝦1兩.蛋0.5兩蔬菜0.5至1斤水果2至4兩谷類5兩至1斤碳水化合物55-65%,蛋白質(zhì)15%脂肪20-25%飲食營(yíng)養(yǎng)金字塔不能光少吃飯!當(dāng)前第30頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)31飲食治療—糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)定時(shí)定量定餐，并且一定要與注射胰島素，服用口服降糖藥的時(shí)間配合好飲食量，勞動(dòng)強(qiáng)度，用藥量三者間的關(guān)系要相對(duì)平衡，此消彼長(zhǎng)，靈活調(diào)節(jié)根據(jù)個(gè)人情況將每日飲食量分次食用，有利于控制餐后高血糖糖尿病飲食控制應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持。當(dāng)前第31頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)32飲食控制

——三步曲

第一步確立每日飲食總熱量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重理想體重（kg）=身高（cm）－105計(jì)算每日所需食物總熱量食物總熱量（kcal）=理想體重×每公斤體重所需熱量休息狀態(tài)25～30kcal中度體力勞動(dòng)35～40kcal輕體力勞動(dòng)30～35kcal重體力勞動(dòng)者40kcal以上當(dāng)前第32頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)33第二步：飲食控制

——三步曲營(yíng)養(yǎng)要素占總熱量的比例產(chǎn)生的熱量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白質(zhì)0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各營(yíng)養(yǎng)要素的比例當(dāng)前第33頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)34第三步：合理分配餐次三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3

隨訪調(diào)整飲食控制

——三步曲當(dāng)前第34頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)35

運(yùn)動(dòng)療法

四微：微出汗、微心慌、微喘氣、腿微酸

持之以恒：每周5

次以上，每次半小時(shí)以上,餐后.量力而行：避免強(qiáng)烈、競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)，適宜心率=170-年齡帶氧運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度適中、時(shí)間較長(zhǎng)、有節(jié)奏的全身運(yùn)動(dòng)舒服當(dāng)前第35頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)36盡量定時(shí)、定量就餐，按時(shí)、按量用藥及時(shí)足量飲水穿合適的鞋、襪，護(hù)腳避免過(guò)度勞累，預(yù)防各種意外事故，要熟悉應(yīng)付意外及自救的方法運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)—出差，旅游注意事項(xiàng)當(dāng)前第36頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)37運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)—應(yīng)禁止運(yùn)動(dòng)的情況血糖＞16.7mmol／Ｌ空腹血糖低于4.3mmol/L，應(yīng)適當(dāng)加餐后再運(yùn)動(dòng)尿中有酮體嚴(yán)重的糖尿病足（麻、痛、發(fā)炎、壞死）有心悸，氣促，惡心，眩暈（腦）身體突然發(fā)生的急劇疼痛（心）視物模糊（眼底出血）當(dāng)前第37頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)38良好的運(yùn)動(dòng)治療改善血糖促進(jìn)血液循環(huán)減輕體重緩解輕中度高血壓提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝提高生活質(zhì)量當(dāng)前第38頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)39糖尿病監(jiān)測(cè)血糖：每月至少2次，至少包括餐后兩小時(shí)。鼓勵(lì)每月測(cè)1-2次/每日4-7次的血糖譜。糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2-3月1次。尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球。血壓：首診必查，此次高下次再測(cè)，此次不高每3個(gè)月查1次。血脂/血粘：首診必查，此次高下次再測(cè)，此次不高每半年到1年查1次。肝功、腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)。當(dāng)前第39頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)40為什么要進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)

（SMBG，SelfMonitoringBloodGlucose)全面了解血糖情況的必要工具保證患者的安全3.評(píng)價(jià)各種治療的療效，指導(dǎo)各種治療方案的調(diào)整14.方便患者進(jìn)行自我管理5.提高患者生活質(zhì)量當(dāng)前第40頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)41病人若未能達(dá)至治療目標(biāo)，將大大增加身處危險(xiǎn)區(qū)域的時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。過(guò)高血糖值的危險(xiǎn)：心臟病中風(fēng)截肢失明過(guò)低血糖值的危險(xiǎn)：精神混亂昏厥當(dāng)前第41頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)42自我血糖監(jiān)測(cè)頻率

病情穩(wěn)定后，可半月～壹個(gè)月監(jiān)測(cè)一天（空服+餐后2小時(shí)）

血糖高、且不穩(wěn)定、或用胰島素的，一天監(jiān)測(cè)4～7次

用口服藥者、一般控制時(shí)，一天監(jiān)測(cè)2次當(dāng)前第42頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)43

搜集設(shè)定選擇評(píng)估2、因應(yīng)個(gè)別需要，設(shè)定特定的血糖值目標(biāo)4、利用自我血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，按需要評(píng)估/調(diào)整治療方法/目標(biāo)3、選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā穸ㄆ趶?fù)診以阻止糖尿病病情惡化參考自Nomuraetal,2004

1、搜集病人資料（自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果）控制血糖和維持血糖的步驟當(dāng)前第43頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)44監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)－體重達(dá)標(biāo)：減肥（臃腫的殺手）－血糖達(dá)標(biāo)：降糖（甜蜜的殺手）－血壓達(dá)標(biāo)：降壓（無(wú)聲的殺手）－血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂（油膩的殺手）－血粘達(dá)標(biāo)：降粘（粘稠的殺手）標(biāo)準(zhǔn)體重(公斤)=身高(cm)-105當(dāng)前第44頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)45

體質(zhì)指數(shù)與腰圍－體質(zhì)指數(shù)＝體重(kg)/身高（m2）超重肥胖男女： ≥24 ≥28－腹部型肥胖： 男性≥2尺7（90厘米）女性：≥2尺4（80厘米）

當(dāng)前第45頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)46血糖－對(duì)“血糖中心論”的挑戰(zhàn)：血糖不是決定預(yù)后終點(diǎn)的一切，但不能忽視血糖控制對(duì)并發(fā)癥及胰島功能的影響－糖毒性作用：慢性高血糖可使胰島B細(xì)胞功能日趨下降，最后導(dǎo)致衰竭當(dāng)前第46頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)47

血糖達(dá)標(biāo)

理想達(dá)標(biāo)空腹血糖<6.1<7.0

餐后2小時(shí)血糖<7.8<10.0

糖化血紅蛋白<6.5<7.5

當(dāng)前第47頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)48

血壓－高血壓是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素－UKPDS已證實(shí)嚴(yán)格控制血壓對(duì)降低糖尿病大血管病變的意義勝于血糖控制當(dāng)前第48頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)49血壓達(dá)標(biāo)

理想達(dá)標(biāo)血壓(mmHg):<130/80<140/90當(dāng)前第49頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)50血脂－脂代謝異常為2型糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)性病理改變的觀點(diǎn)備受重視糖脂病：DiabetesMellipidtus－脂毒性及脂凋亡作用，是造成胰島B細(xì)胞功能衰竭的重要原因。脂肪酸在胰島B細(xì)胞及肌肉中沉積，是引起胰島素分泌不足和胰島素抵抗的主要原因。當(dāng)前第50頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)51血脂達(dá)標(biāo)

理想達(dá)標(biāo)甘油三酯<135(1.5)<200(2.2)膽固醇<180(4.5)<240(6.0)