第八章理化因素急性損傷病的護理

知識要點1、急性中毒患者的救治原則2、急性一氧化碳中毒、有機磷農(nóng)藥中毒及中暑患者的護理措施3、淹溺及電擊傷患者的現(xiàn)場救護和院內(nèi)救護措施。當前第1頁\共有74頁\編于星期五\23點甘谷67名小學生集體中毒當前第2頁\共有74頁\編于星期五\23點中毒學生都出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象當前第3頁\共有74頁\編于星期五\23點當前第4頁\共有74頁\編于星期五\23點黃褐色的氟斑牙，是氟中毒的典型癥狀當前第5頁\共有74頁\編于星期五\23點

孟加拉的一名婦女展示她的腳底，顯示砷中毒的癥狀。當前第6頁\共有74頁\編于星期五\23點攝入過多的砷會引發(fā)砷中毒當前第7頁\共有74頁\編于星期五\23點

因長期飲用高氟水，30歲起出現(xiàn)氟骨病癥狀，彎腰駝背，佝僂腿和氟斑牙等典型的氟中毒癥狀。當前第8頁\共有74頁\編于星期五\23點脫發(fā)（如圖）為鉈中毒的特異性體征當前第9頁\共有74頁\編于星期五\23點因吸入過多濃煙中毒，在接受治療當前第10頁\共有74頁\編于星期五\23點制鞋廠女工苯中毒患白血病當前第11頁\共有74頁\編于星期五\23點

第一節(jié)急性中毒總論當前第12頁\共有74頁\編于星期五\23點

中毒：指某些物質(zhì)進入人體后達到一定量，損害某些組織和器官的生理功能，破壞組織結(jié)構(gòu)，從而引起一系列臨床癥狀和體征稱為中毒。當前第13頁\共有74頁\編于星期五\23點分類：根據(jù)來源和用途分為：工業(yè)性毒物，藥物，農(nóng)藥，有毒動植物根據(jù)中毒時間分為：急性中毒：大量，毒性較劇，突然慢性中毒：小劑量，毒性弱，長期亞急性中毒：當前第14頁\共有74頁\編于星期五\23點中毒機制局部刺激、腐蝕作用：強酸、堿類缺氧：CO、巴比妥類、氰化物麻醉作用：有機溶劑、乙醚類抑制酶的活力：有機磷干擾細胞膜及及細胞器的生理功能：CCl4受體競爭：阿托品類當前第15頁\共有74頁\編于星期五\23點第二節(jié)中毒的護理評估（一）病史（二）臨床表現(xiàn)（三）毒物檢測

（四）預(yù)測嚴重度當前第16頁\共有74頁\編于星期五\23點（一）病史職業(yè)史：工種、工齡、接觸毒物種類、時間、環(huán)境條件及防護措施等中毒史：毒物、劑量、服毒時間、現(xiàn)場遺留物等詢問對象：當事人、家屬、第一發(fā)現(xiàn)者、知情者當前第17頁\共有74頁\編于星期五\23點（二）臨床表現(xiàn)取決于毒物的毒理作用和機體的反應(yīng)性呈現(xiàn)出復(fù)雜性和多樣性當前第18頁\共有74頁\編于星期五\23點關(guān)鍵要掌握：急性中毒臨床特點：急、重、快特征性表現(xiàn)與毒物間的關(guān)系各系統(tǒng)間的相互影響、相互轉(zhuǎn)換當前第19頁\共有74頁\編于星期五\23點（二）臨床表現(xiàn)皮膚黏膜癥狀瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄、精神失常、肌纖維顫動、驚厥、昏迷呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)、血液、發(fā)熱當前第20頁\共有74頁\編于星期五\23點（三）毒物檢測各種殘留物含毒標本注意事項當前第21頁\共有74頁\編于星期五\23點（四）預(yù)測嚴重度1.患者一般狀況2.毒物品種和劑量3.有無嚴重并發(fā)癥當前第22頁\共有74頁\編于星期五\23點病情危重的信號深度昏迷體溫過低或過高肺部疾患抽搐或癲癇發(fā)作瞳孔改變高血壓或血壓偏低呼吸困難嚴重心律失常少尿或腎衰當前第23頁\共有74頁\編于星期五\23點第三節(jié)急性中毒的救治及護理當前第24頁\共有74頁\編于星期五\23點急救原則（一）立即終止接觸毒物（二）清除尚未吸收的毒物（三）促進已吸收毒物的排出（四）應(yīng)用特效解毒劑（五）對癥治療當前第25頁\共有74頁\編于星期五\23點

（一）立即終止接觸毒物吸入性：脫離危險環(huán)境，吸氧接觸性：大量清水沖洗，>30min當前第26頁\共有74頁\編于星期五\23點（二）清除尚未吸收的毒物清除胃腸道尚未吸收的毒物常用方法：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸當前第27頁\共有74頁\編于星期五\23點（1）催吐方法：①機械催吐壓迫舌后根或刺激咽后壁②藥物催吐

0.2％－0.5％硫酸銅溶液100－250ml1:5000高錳酸鉀溶液200－300ml

吐根糖漿15－30ml

阿樸嗎啡3－5mg皮下注射

（重癥及小兒患者禁用）當前第28頁\共有74頁\編于星期五\23點（2）洗胃適應(yīng)證：除腐蝕性毒物中毒及正在 抽搐或嘔血者外的所有服毒 患者，6小時以內(nèi)服毒者最佳。禁忌證：①

腐蝕性毒物中毒者；

②

正在抽搐、大量嘔血者；

③

器質(zhì)性心臟病、食道靜脈曲張、主動脈瘤者。洗胃液的種類：當前第29頁\共有74頁\編于星期五\23點洗胃液的種類

保護劑、吸附劑、解毒劑常用洗胃液：清水、生理鹽水、1%鹽水、鎂乳、蛋清水、牛奶、5%醋酸、白蠟、3%過氧化氫1:15000-1：20000高錳酸鉀、2-4%SB當前第30頁\共有74頁\編于星期五\23點注意點：①胃管的選擇：大口徑，一定硬度，側(cè)孔②置入胃管注意點：插入深度：鼻尖－耳垂－劍突，約50~55cm。插入標志③

洗胃液的溫度：35℃左右,首次抽吸物應(yīng)留取標本當前第31頁\共有74頁\編于星期五\23點④緊急情況下一般用清水洗胃，待毒物明確后選用相應(yīng)解毒劑⑤嚴格掌握洗胃的原則：先出后入、快進快出、出入基本平衡

300～500ml/次，總量約25000～50000ml

停止洗胃的標準為水清且嗅之無味⑥嚴密觀察病情：密切觀察生命體征的變化；注意洗出液的顏色、氣味；注意變換體位；防止誤吸，頭側(cè)向一邊當前第32頁\共有74頁\編于星期五\23點掌握適當?shù)某槲妥⑷雺毫Γ?lt;40kPa為宜，抽吸平衡，一次量不宜過大；

防止空洗、空吸，及時添加洗胃液；

飽餐后服毒者可先催吐，以防食物殘渣形成活瓣；對老人或兒童應(yīng)特別注意觀察。因其胃壁薄弱，且嘔吐反射不敏感。

⑦電動洗胃機使用注意事項

當前第33頁\共有74頁\編于星期五\23點（3）導(dǎo)瀉

25％硫酸鈉30－60ml或50％硫酸鎂40~80ml口服或經(jīng)胃管注入（4）灌腸溫鹽水或1％肥皂水，高位、連續(xù)、多次（5）吸附劑活性炭或萬能解毒劑50－100mg口服當前第34頁\共有74頁\編于星期五\23點對腐蝕性毒物中毒者：忌催吐洗胃灌腸導(dǎo)瀉強酸和強堿不能互相中和適當服用牛奶、蛋清等粘膜保護劑當前第35頁\共有74頁\編于星期五\23點（三）促進已吸收毒物的排出補液5-10L/d、利尿、堿化尿液(苯巴比妥、水楊酸鹽)、酸化尿液（苯丙胺）血液凈化（透析、灌注和置換）高壓氧當前第36頁\共有74頁\編于星期五\23點（四）應(yīng)用特效解毒劑二巰丙醇：砷、汞、銻依地酸鈣鈉：鉛亞甲藍：亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯阿托品、解磷定：有機磷農(nóng)藥（五）對癥治療

昏迷，呼衰，心衰，驚厥當前第37頁\共有74頁\編于星期五\23點五、護理當前第38頁\共有74頁\編于星期五\23點內(nèi)容包括：（一）急救護理

清除毒物，留取標本，生命體征監(jiān)護（二）一般護理

飲食，對癥，心理（三）健康教育當前第39頁\共有74頁\編于星期五\23點第四節(jié)常見急性中毒的救護當前第40頁\共有74頁\編于星期五\23點一、有機磷農(nóng)藥中毒有機磷農(nóng)藥短時間內(nèi)進入人體，抑制膽堿酯酶的活性，引起當前第41頁\共有74頁\編于星期五\23點（一）分類1、劇毒類LD50<10mg/kg2、高毒類LD5010~100mg/kg3、中毒類LD50100~1000mg/kg4、低毒類LD50100~5000mg/kgLD50=半數(shù)致死量當前第42頁\共有74頁\編于星期五\23點(二)發(fā)病機制抑制體內(nèi)膽堿酯酶活性

（中毒酶）有機磷膽堿酯酶磷?；憠A酯酶乙酰膽堿蓄積中毒癥狀當前第43頁\共有74頁\編于星期五\23點（三）病情評估①毒蕈堿樣效應(yīng)：多汗、縮瞳、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、支氣管平滑肌痙攣、支氣管分泌增多、心跳減慢②煙堿樣效應(yīng)：肌張力增強，肌肉震顫、肌束顫動、心率加速;甚至全身抽搐，可因呼吸肌麻痹而死亡③中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)：頭昏、頭痛、眼花、軟弱無力、意識模糊、昏迷、抽搐，可因中樞性呼吸衰竭死亡當前第44頁\共有74頁\編于星期五\23點四流四縮一驚一顫四流：流汗，流淚，流涕，流涎四縮：瞳孔縮小，支氣管痙攣，胃腸道平滑肌痙攣，逼尿肌痙攣一驚：驚厥一顫：肌纖維顫動當前第45頁\共有74頁\編于星期五\23點全血膽堿酯酶活力(CHE)測定是診斷有機磷中毒程度的重要指標當前第46頁\共有74頁\編于星期五\23點（四）救治原則1、清除毒物2、盡快使用特效解毒藥3、對癥和全身支持療法4、密切觀察癥狀、體征，積極防治并發(fā)癥（肺水腫、腦水腫、呼衰）或晚發(fā)癥當前第47頁\共有74頁\編于星期五\23點中間型綜合征發(fā)生在急性中毒膽堿能危象之后，遲發(fā)神經(jīng)病變之前而命名，一般在中毒后24~96h發(fā)生。主要表現(xiàn)為腦神經(jīng)3~7和9~12支配的肌肉、屈頸肌、四肢近端肌肉以及呼吸肌的力弱和麻痹，可能與乙酰膽堿過高蓄積引起神經(jīng)肌肉接頭突觸后乙酰膽堿受體失敏有關(guān)。

當前第48頁\共有74頁\編于星期五\23點遲發(fā)性神經(jīng)病少數(shù)有機磷中毒恢復(fù)后2~4周出現(xiàn)進行性肢體麻木、刺痛，呈對稱性手套襪套型感覺異常，伴肢體肌肉萎縮無力。重癥患者出現(xiàn)輕癱或癱瘓，病變呈對稱性，下肢病變重于上肢。一般6~12個月漸康復(fù)。與抑制神經(jīng)靶酯酶有關(guān)。

當前第49頁\共有74頁\編于星期五\23點（五）護理觀察急救護理：洗胃病情觀察：關(guān)鍵環(huán)節(jié)反跳，遲發(fā)性神經(jīng)病，中間型綜合征用藥觀察：癥狀，操作阿托品（早期、足量、快速、反復(fù)給藥）膽堿酯酶復(fù)能劑，解磷液當前第50頁\共有74頁\編于星期五\23點阿托品化瞳孔較前擴大口干、皮膚干燥、顏面潮紅肺部濕啰音消失HR90-100次/分意識障礙減輕當前第51頁\共有74頁\編于星期五\23點阿托品中毒高熱皮膚干燥發(fā)紅躁狂P>120/min瞳孔擴大當前第52頁\共有74頁\編于星期五\23點健康教育病人相關(guān)人員當前第53頁\共有74頁\編于星期五\23點二、CO中毒掌握：1、有毒氣體最常見的是—CO2、CO中毒受害嚴重的器官是--腦3、中度以上中毒最明顯的特征是--突然昏迷+櫻桃紅色4、CO中毒最有效的治療手段是--高壓氧治療5、CO中毒醒后再昏迷最可能的原因是--遲發(fā)腦病當前第54頁\共有74頁\編于星期五\23點1.組織病理改變2.腦缺氧的病理改變腦水腫和腦細胞損害是CO中毒受害最重要的問題，可因缺氧窒息造成死亡。

(一)發(fā)病機制

CO+HbCOHb當前第55頁\共有74頁\編于星期五\23點（二）病情評估病史急性中毒表現(xiàn)當前第56頁\共有74頁\編于星期五\23點急性CO中毒表現(xiàn)及其預(yù)后當前第57頁\共有74頁\編于星期五\23點中毒后遲發(fā)性腦病急性CO中毒患者意識恢復(fù)后，經(jīng)過約2~60天的“假愈期”出現(xiàn)以下表現(xiàn)：1、精神意識障礙：呈癡呆、譫妄或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；2、錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征3、錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽性或大小便失禁等4、大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇當前第58頁\共有74頁\編于星期五\23點1、現(xiàn)場急救：立即脫離中毒現(xiàn)場

2、迅速糾正缺氧：保持呼吸道通暢，高壓氧治療

3、防止腦水腫；24-48h4、治療感染，控制高熱5、促進腦細胞代謝6、防治并發(fā)癥和后發(fā)癥防止吸入性肺炎、繼發(fā)感染、心肌損害、肺水腫/遲發(fā)性腦病等(三)救治原則當前第59頁\共有74頁\編于星期五\23點三、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒概述：臨床表現(xiàn):以中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制為主，可出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制和休克。長期服用可成癮，突然停藥可出現(xiàn)驚厥及譫妄。當前第60頁\共有74頁\編于星期五\23點概述催眠藥：整個大腦皮質(zhì)彌漫性抑制弱安定藥：邊緣系統(tǒng)和間腦抗焦慮和精神緊張強安眠藥：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上：興奮和覺醒下：運動和行為鎮(zhèn)靜催眠藥：意識障礙當前第61頁\共有74頁\編于星期五\23點鎮(zhèn)靜安眠藥分類巴比妥類：巴比妥、異戊巴比妥、苯巴比妥等。苯氮類：格魯米特、地西泮、氯氮等其他：水合氯醛。當前第62頁\共有74頁\編于星期五\23點護理評估健康史：身體評估：1、輕度中毒：表現(xiàn)為嗜睡、判斷力和定向障礙，頭痛、頭暈、乏力、動作不協(xié)調(diào)、眼球震顫，視力模糊等。2、中度中毒：病人淺昏迷。呼吸淺而慢，血壓正常，腱反射消失，角膜反射和咽反射仍存在。3、重度中毒：深昏迷、早期四肢肌張力增強，腱反射亢進、后期全身肌肉馳緩、反射消失。呼吸變慢，不規(guī)則，脈細弱，心律不齊，血壓下降，休克、尿少等。當前第63頁\共有74頁\編于星期五\23點身體評估4、特征性中毒表現(xiàn)：巴比妥類：意識障礙和呼吸抑制程度較重、而且持續(xù)時間長、并發(fā)癥多。安定中毒：中毒較輕，主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，其他癥狀不明顯。甲喹酮中毒：有錐體束征如肌緊張力增強、腱反射亢進、肌痙攣、出血傾向，但循環(huán)和呼吸抑制不明顯。當前第64頁\共有74頁\編于星期五\23點護理措施1、立即清除毒物，盡快給予洗胃：清醒者用口服催吐；意識不清者洗胃：1:15000高錳酸鉀。不宜用硫酸鎂導(dǎo)瀉。2、一般護理：（1）飲食：給予高熱量、高蛋白易消化流質(zhì)飲食。（2）吸氧：持續(xù)吸氧：2-4L/分。當前第65頁\共有74頁\編于星期五\23點護理措施3、病情觀察及對癥處理（1）生命體征、神志、瞳孔、神經(jīng)反射（2）昏迷患者的護理：（3）血壓、電解質(zhì)監(jiān)測：（4）心律失常護理：（5）血液透析、血液灌流的護理：當前第66頁\共有74頁\編于星期五\23點護理措施4、用藥護理：靜脈輸液中樞興奮劑：納絡(luò)酮；巴比妥類中毒：5%SB100-200ml

苯二氮類（地西伴）：馬西尼5、密切監(jiān)測臟器功能變化，及早發(fā)現(xiàn)臟器的衰竭：呼衰、腎衰、腦水腫6、心理護理：當前第67頁\共有74