慢性咳嗽的診斷思路和治療策略分析課件

慢性咳嗽的診斷思路及治療策略開封市中醫(yī)院肺病科吳啟相2023/6/51.認識咳嗽咳嗽的分類咳嗽的診斷咳嗽的治療2023/6/52.咳嗽-最常見的呼吸道癥狀2023/6/53.咳嗽--最常見的呼吸道癥狀一種重要的防御機制,也是最常見的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80％以上1，美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內科門診就醫(yī)平均每個慢性咳嗽的病人看過7.4個醫(yī)師，平均每個病人做過8.5次檢查2023/6/54.咳嗽--最常見的呼吸道癥狀很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復進行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟負擔2023/6/55.有關咳嗽的傳統(tǒng)認識咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝┋熜Р睿憾喾N抗生素治療無效費用高：無效的治療，無益于病人作為一個臨床難題長期困惑著呼吸科醫(yī)師2023/6/56.有關咳嗽的新的認識涉及不同解剖部位:鼻,氣管,肺,胃,食道分屬不同?？?呼吸、感染、變態(tài)反應科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因：感染,炎癥,過敏,反流治療：多方面(途徑)各科專家均難于有足夠的經(jīng)驗來完整的評估治療咳嗽,需要一個科學規(guī)范的診治指導2023/6/57.2023/6/58.咳嗽與咳痰－－發(fā)生機制傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)炎癥性瘀血物理性化學性過敏性

感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)效應器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽物質2023/6/59.咳嗽反射的解剖學感受器喉及支氣管、

橫膈、

胸膜、

食管、快反應適應牽張感受器、

無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞肌肉效應器呼氣肌、橫膈、喉、支氣管SM傳入神經(jīng)

同側迷走神經(jīng)

舌咽,橫膈支氣管粘膜下層腺體傳出神經(jīng)橫膈&脊髓神經(jīng)

喉反神經(jīng)

支氣管樹迷走神經(jīng)2023/6/510.咳嗽的分類與常見病因咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽<3周亞急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。2023/6/511.咳嗽的分類和原因--急性咳嗽2023/6/512.咳嗽的分類和原因--急性咳嗽最常見的病因普通感冒其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘2023/6/513.咳嗽的分類和原因--亞急性咳嗽最常見原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細菌性鼻竇炎支氣管哮喘等2023/6/514.咳嗽的分類和原因—慢性咳嗽慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃槎悾撼醪閄線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）2023/6/515.不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）的定義咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無咯血有痰或無痰胸部放射影象正常無反復呼吸道感染疾病史2023/6/516.慢性咳嗽的常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內科內科門診慢性咳嗽比例的70%～95%2023/6/517.慢性咳嗽其它病因其它病因較少見，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管內膜結核變應性咳嗽（AC）心理性咳嗽等2023/6/518.慢性咳嗽的病因-

廣州呼吸疾病研究所專科門診（n=86）馬洪明,等.中華結核和呼吸雜志.2003;26(11):675-8.％2023/6/519.咳嗽的診斷2023/6/520.咳嗽的診斷-病史和體格檢查

仔細詢問病史對病因診斷具有重要作用能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關檢查注意咳嗽性質、音色、節(jié)律和咳嗽時間、及誘發(fā)或加重因素、體位影響，伴隨癥狀等2023/6/521.咳嗽的診斷-病史和體格檢查了解咳痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值痰量較多、咳膿性痰者應首選考慮呼吸道感染性疾病查體聞及呼氣期哮鳴音時，提示支氣管喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內膜結核2023/6/522.咳嗽的診斷-輔助檢查誘導痰檢查誘導痰細胞學檢查可使癌細胞檢查陽性率顯著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一診斷方法細胞學檢查嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸細胞性支氣管炎的主要指標。采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進行痰液的誘導但開展單位較少技術簡單，易掌握，無需復雜的設備應廣泛推廣2023/6/523.咳嗽的診斷-輔助檢查影像學檢查X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質，得出初步診斷，指導經(jīng)驗性治療和相關室檢查。X線胸片可作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質性病變，根據(jù)病變特征選擇相關檢查X線胸片如無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查2023/6/524.咳嗽的診斷-輔助檢查影像學檢查胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內小結節(jié)、縱隔腫大淋巴結及邊緣肺野內較小的腫物。高分辨CT有助于診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。2023/6/525.咳嗽的診斷-輔助檢查肺功能檢查--纖維支氣管鏡檢查通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等常規(guī)肺功能正常激發(fā)試驗可診斷CVA

纖維支氣管鏡可有效診斷氣管腔內的病變，如支氣管肺癌、異物、內膜結核等2023/6/526.咳嗽的診斷-輔助檢查食管24h

pH值監(jiān)測確定有無胃-食管反流，是目前診斷GERC最為有效的方法。動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得24h食管pH<4的次數(shù)、最長返流時間、食管pH<4占監(jiān)測時間的百分比等6項參數(shù)，最后以Demeester積分表示反流程度記錄返流相關癥狀，獲得反流與咳嗽癥狀的相關概率（SAP）明確反流時相與咳嗽的關系2023/6/527.2023/6/528.咳嗽的診斷-輔助檢查咳嗽敏感性檢查通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗咳嗽敏感性增高常見于AC、EB、GERC2023/6/529.咳嗽的診斷-輔助檢查其它檢查外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應性疾病變應原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應性疾病和確定變應原類2023/6/530.咳嗽的治療2023/6/531.咳嗽的診斷治療-急性咳嗽

急性咳嗽的病因相對簡單，普通感冒、急性氣管-支氣管炎是急性咳嗽是最常見的疾病。當健康成人具備以下標準時，可診斷為普通感冒：鼻部癥狀（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴發(fā)熱,流淚,咽喉刺激感或不適胸部體格檢查正常2023/6/532.33.咳嗽的診斷治療-急性咳嗽普通感冒的治療：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物減充血劑：偽麻黃麻堿等退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類抗過敏藥：第一代抗組胺藥止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等2023/6/534.咳嗽的診斷治療-急性咳嗽急性氣管-支氣管炎1、定義：急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。2、臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。2023/6/535.咳嗽的診斷治療-急性咳嗽急性氣管-支氣管炎治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出時可用袪痰藥。若有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗結果選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結果之前，可選用大環(huán)內酯類、β-內酰胺類等口服抗菌藥物。伴支氣管痙攣時可使用支氣管舒張藥物治療。2023/6/536.咳嗽的診斷治療-亞急性咳嗽亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）、CVA等。在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進行經(jīng)驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進行診治。2023/6/537.咳嗽的診斷治療-亞急性咳嗽感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內酯類抗生素治療有效。對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等。異丙托溴銨可能對部分患者有效。2023/6/538.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無喘息、氣促等癥狀，氣道高反應性診斷標準：慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%；支氣管舒張劑、糖皮質激素治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽2023/6/539.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘治療原則CVA治療原則與典型支氣管哮喘治療相同。糖皮質激素聯(lián)用吸入β2受體激動劑緩解急性癥狀是最為有效的治療方法。治療時間不少于6-8周。長期吸入糖皮質激素治療有助于防止CVA發(fā)展為典型哮喘。2023/6/540.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽鼻后滴流綜合癥（PNDs）診斷標準：

1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來。2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感；3）有鼻炎、鼻竇炎﹑慢性咽喉炎等病史；4）檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；5）排除其它引起慢性咳嗽的常見原因；6）經(jīng)針對性治療（根據(jù)不同的基礎疾病選擇不同的治療方案），咳嗽緩解。由于PNDs涉及多種基礎疾病，無特異的臨床癥狀和體征，診斷標準復雜，有些病人不一定完全符合這些標準。近年來有的學者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術語。2023/6/541.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽鼻后滴流綜合癥（PNDs）治療原則依據(jù)導致PNDs的基礎疾病而定。下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑：（1）非變應性鼻炎；（2）血管舒縮性鼻炎；（3）全年性鼻炎；（4）普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏，常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至兩周內產(chǎn)生療效。2023/6/542.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽鼻后滴流綜合癥（PNDs）治療原則各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑，常用藥物為氯雷他定等。鼻腔吸入糖皮質激素是變應性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松（50g/次/鼻孔）或等同劑量的其它吸入糖皮質激素，每天1～2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用，應用劑量20mg/次，每天3～4次。改善環(huán)境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效，但起效時間較長。2023/6/543.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽鼻后滴流綜合癥（PNDs）治療原則抗菌藥物是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案：應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周鼻用減充血劑1周鼻吸入糖皮質激素3個月內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術2023/6/544.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽嗜酸細胞性支氣管炎（EB）診斷標準：1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量粘痰。2）X線胸片正常。3）肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常。5）痰嗜酸細胞%≥2.5%。6）排除其它嗜酸細胞增多性疾病。7）口服或吸入糖皮質激素有效。2023/6/545.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽嗜酸細胞性支氣管炎（EB）治療原則EB對糖皮質激素治療反應良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕，痰Eos數(shù)明顯下降至正常或接近正常。通常采用吸入糖皮質激素的方法，布地奈德200-400g/次，每日2次，持續(xù)應用4周?；蚣佑脧姷乃煽诜?0-30mg/天，持續(xù)3-7天。總的治療時間多長為宜，治療結束后病情是否會反復，目前尚無定論。2023/6/546.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽胃食管反流性咳嗽（GERC）診斷標準1）慢性咳嗽，伴或不伴有反流相關癥狀；2）24小時食道pH監(jiān)測Demeester積分≥12.70，和/或返流與咳嗽癥狀相關概率SAP≥75%；3）排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾??；4）抗返流治療后咳嗽明顯減輕或消失。2023/6/547.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽胃食管反流性咳嗽（GERC）治療原則1）調整生活方式：減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭。2）制酸藥：常選用質子泵抑制劑(如奧美拉唑或其它類似藥物)或H2受體拮抗劑（雷尼地丁或其它類似藥物）。3）促胃動力藥：如多潘立酮等。4）如有胃十二指腸基礎疾?。晕秆?、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍）伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療。5）內科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術治療。2023/6/548.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽變應性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特應癥因素，抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義變應性咳嗽其與變應性咽喉炎、嗜酸細胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關系及異同有待進一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功能正常，誘導痰細胞學檢查嗜酸細胞比例不高2023/6/549.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽變應性咳嗽慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性，具有下列指征之一：過敏物質接觸史變應原皮試陽性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和（或）糖皮質激素治療有效。治療：對抗組胺藥物，必要時加用吸入或短期口服糖皮質激素2023/6/550.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽支氣管內膜結核主要癥狀為慢性咳嗽，有時是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結核中毒癥狀X線胸片無明顯異常，容易誤診及漏診,有時可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚、狹窄對懷疑支氣管內膜結核的患者應首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡:確診支氣管內膜結核的主要手段2023/6/551.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對常見，兒童咳嗽病因中占3%～10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽2023/6/552.咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽其它少見病因慢性支氣管炎藥物因素支氣管擴張支氣管肺癌肺間質纖維化支氣管微結石癥左心功能不全等2023/6/553.詢問病史體格檢查無效針對性治療通氣功能+激發(fā)試驗，誘導痰檢查員sw明確診斷選擇性檢查有效鼻竇片鼻咽鏡食管pH值支纖鏡PNDsGER針對性治療可疑診斷CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB無效明顯病變停用ACEI是否X線胸片是否服用ACEI無明顯病變PNDs

慢性咳嗽病因診斷流程圖

1注：1.縮寫ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；過敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；EB：嗜酸細胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應性咳嗽。2.對于經(jīng)濟條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關癥狀，可進行病因診斷性治療。如果試驗治療無效，則應及時到有條件的醫(yī)院進行檢查，以免延誤病情。.縮寫ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；過敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；EB：嗜酸細胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應性咳嗽。2.對于經(jīng)濟條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關癥狀，可進行病因診斷性治療。如果試驗治療無效，則應及時到有條件的醫(yī)院進行檢查，以免延誤病情。2023/6/554.慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍，X線胸片檢查，慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查,如有病變,可按其形態(tài)、性質選擇進一步檢查胸片無明顯病變者，如吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周咳嗽仍未緩解或無上述誘因，則進下一步診斷程序2023/6/555.慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據(jù)病史選擇有關檢查，由簡單到復雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療兩者應同步或順序進行2023/6/556.慢性咳嗽病因診斷程序如前者條件不具備時，根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。2023/6/557.慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗，診斷和鑒別哮喘通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性，進行誘導痰檢查，以診斷EB。存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按PNDs治療聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應性鼻炎可加用鼻腔吸入糖