慢性頭暈的診斷思路-課件

慢性頭暈的診斷思路_(1)31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。慢性頭暈的診斷思路_(1)慢性頭暈的診斷思路_(1)31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。慢性頭暈的診斷思路DIZZINESS:癥狀的性質(zhì)眩暈(vertigo)特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動后加重失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭重腳輕(lightheadedness)頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感4.暈厥前（pre-syncope或nearfaint) 一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334一、農(nóng)村初中作文教學(xué)現(xiàn)狀長期以來，農(nóng)村學(xué)校一直重視數(shù)理化，輕視兩語，特別是語文。所以，從學(xué)校課程安排開始，語文幾乎就被放在非常尷尬的地位，介于主科與副科之間。在農(nóng)村學(xué)校，課程表中很少單獨安排作文課。因此，學(xué)生平常作文一般在課外完成。有的是靠套題模仿生搬硬套得來的，有的是靠靈感頓悟“妙手偶得”的。教師教學(xué)也只是靠“愚公移山式的批改”來完成。這種學(xué)生“應(yīng)付”，教師“辛苦”的方法只能徒增學(xué)生對作文的反感。所以，如何及時進行作文教學(xué)的有效性探究，打開寫作教學(xué)的“黑匣子”，是當(dāng)下語文教學(xué)的一個重要命題。二、改變現(xiàn)狀的途徑1.培養(yǎng)學(xué)生寫“多功能日記”的習(xí)慣，積累寫作素材因為“巧婦難為無米之炊”，而“生活處處皆文章”，只要引導(dǎo)學(xué)生用敏銳的眼睛去發(fā)現(xiàn)生活中的美，并及時記錄下來，就能積累很多第一手材料。當(dāng)然，這里倡導(dǎo)的“多功能日記”教學(xué)，不是一般意義上的對一天“所見”“所聞”“所感”的記錄。“日記的價值不該只有‘記錄’的功能，還有‘抒懷’‘備忘’‘宣泄’‘積累’‘評論’‘對照’等豐富的價值，更有思維系統(tǒng)化、書面表達個性化的實踐功能。”因此，這個“多功能日記”最重要的作用就是，讓每個學(xué)生生活在具體的時間感中，以消除他們對寫作的恐懼。“多功能日記”一個極為重要的做法，就是寫“閱讀筆記”。因為學(xué)生“三點一線”的生活比較單調(diào)，我們無法奢求他們在庸俗的生活中一直去挖掘“亮點”，寫出非凡的文字。這時需要老師的作為?？梢砸龑?dǎo)學(xué)生閱讀名著，觀看影視作品、音頻資料乃至關(guān)注重要事件等，然后寫出閱讀筆記。教師在閱讀“多功能日記”中完成了與學(xué)生寫作對接的教學(xué)基礎(chǔ)。2.把新版語文教材作為作文技法指導(dǎo)的樣本以七年級上冊為例，整冊教材共有六個寫作內(nèi)容，分別是“從生活中學(xué)習(xí)寫作”“說真話，抒真情”“文從字順”“突出中心”“條理清晰”和“發(fā)揮聯(lián)想和想象”。這些寫作內(nèi)容的安排與設(shè)置，謹(jǐn)防“直覺”寫作帶來的無序狀況，讓寫作教學(xué)有了既定的內(nèi)容，學(xué)生的寫作實踐也有了具體的路徑。而且，編者在安排這些內(nèi)容的時候，緊扣單元課文的內(nèi)容、形式的特質(zhì)，從而讓寫作指導(dǎo)有了載體，有了支架。其中，每個單元的寫作，都有“寫作導(dǎo)引”和“寫作實踐”，每個“寫作實踐”中都配有“提示”。學(xué)生可以根據(jù)提示獨自創(chuàng)新去寫，也可以模仿單元課文寫作方法去寫。宋代朱熹說：“古人作文作詩，多是模仿前人而作文。蓋學(xué)之既久，自然純熟。”例如，第一單元的“寫作實踐三”是要求寫家庭親情的，其“提示2”這樣表述：根據(jù)你選定的素材確定寫法，可以模仿《秋天的懷念》，寫得質(zhì)樸一些；也可以模仿《荷葉母親》寫得靈動一些。有了指定的模仿對象，學(xué)生就可以“依葫蘆畫瓢”地去創(chuàng)作了。不過，葉圣陶先生說：“課文無非是例子?！笨梢?，要讓學(xué)生寫出優(yōu)秀的文章，單靠模仿是行不通的。寫作是觀察力、感受力和想象力的綜合，即在觀察事物，感受心靈的基礎(chǔ)上，用想象加以拓展和延伸，使表達更加真切動人。譬如，學(xué)完《紫藤蘿瀑布》和《走一步，再走一步》，要求學(xué)生借某物或某事來得出一個富含哲理意味的感受，學(xué)生就可以借“多功能日記”中積累的材料，透過表象，展開想象的翅膀，挖掘內(nèi)核，書寫真實的感悟。有個學(xué)生寫“曇花”，結(jié)尾寫道：“有些人的生命如這曇花一樣短暫，卻留下一世的英名，一地的芬芳?！毖院喴赓W，耐人尋味。3.靈活處理學(xué)生的寫作時間傳統(tǒng)的做法是要求學(xué)生當(dāng)天布置的作文當(dāng)天交。這種方法的優(yōu)點是能促使學(xué)生及時完成作業(yè)，但弊端是大多數(shù)作文的質(zhì)量不高。鑒于此，我認(rèn)為不同的作文要求寫作及上交的時間都應(yīng)該有所不同。要具體作文具體操作。觀察類的小作文，可以當(dāng)堂完成。比如，教完《音樂巨人貝多芬》或《福樓拜家的星期天》，就可以讓學(xué)生給同學(xué)或老師“畫像”。實踐類的或需要查閱資料或讀后感之類的，可以適當(dāng)延長作文時間，有時需要學(xué)生周末完成。一般來說，讓學(xué)生一周內(nèi)完成一篇大作文較合適。至于日記，一旦有寫作素材就必須馬上抒寫，容不得半點拖延。當(dāng)然，如果上課過程中有值得一寫的對象，也可以果斷停課讓學(xué)生當(dāng)場作文。例如，你本來打算讓學(xué)生描寫“雨”，課上到一半的時候，突然下起了雨，這時候果斷停課讓學(xué)生觀察并描寫，比繼續(xù)上課更有意義。4.采取多樣的作文評價方式過去一直倡導(dǎo)的“教師不辭辛勞地多批多改”的作文評價方式，既勞心又勞力，付出很多卻收效甚微，這種做法逐漸被靈活多樣的評價方式所替代。葉圣陶說：“精批細改總之要不得，因為學(xué)生得不到好處，要啟發(fā)學(xué)生自己修改文章，至于批改方法，可以創(chuàng)造。”由此可見，對于學(xué)生的作文，可以根據(jù)實際情況，“創(chuàng)造”靈活多樣的評價機制。（1）評價標(biāo)準(zhǔn)多樣化每次訓(xùn)練的目標(biāo)不一樣，布置的大小作文要求也不一樣，所以，不能從謀篇布局、內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、層次、語言等多方面進行評價。只要學(xué)生的作文符合題目的一個要求，哪怕是一個準(zhǔn)確的詞語或一句優(yōu)美的句子，都要給予肯定，給評個高分。這樣能激發(fā)學(xué)生的寫作激情。（2）評價方法多元化《義務(wù)教育語文課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：“養(yǎng)成修改自己作文的習(xí)慣，修改時能借助語感和語法修辭常識，做到文從字順。能與他人交流寫作心得，互相評改作文，以分享感受，溝通見解。”所以，學(xué)生完成大作文后，必須認(rèn)真進行自我評改，并在文后把寫作構(gòu)思、立意、經(jīng)過等寫成“后記”。然后與同桌進行互評，互評者要在“后記”下面寫幾句對該文章的印象和感悟等。最后由老師把全班的作文瀏覽一遍，從中選擇一、二篇最好的文章在班上讀，由全班一起評議。（當(dāng)然，現(xiàn)在許多農(nóng)村學(xué)校開通了“班班通”，用投影的方式來評議，效果更好。）這樣，既減輕了教師的負(fù)擔(dān)，又調(diào)動了學(xué)生批改的積極性，一舉兩得。全班評議一致認(rèn)為好的作文，應(yīng)在班級展示，也可推薦到校文學(xué)社、校廣播臺或其他報紙雜志去發(fā)表，這樣會激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)作熱情?！读x務(wù)教育語文課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：“對學(xué)生作文評價結(jié)果的呈現(xiàn)方式，根據(jù)實際需要，可以是書面的，可以是口頭的；可以用等第表示，也可以用評語表示；還可以綜合采用多種形式評價?！辫b于此，小作文就可以全部由老師批改。教師改完后，把最好的和存在問題最多的放在課堂上對比批閱，效果特別好。不過，要展示最差的之前，應(yīng)先做好學(xué)生的思想工作，要讓他們明白老師是針對文章不針對個人，目的是為了提高全班學(xué)生的作文水平。等學(xué)生個人理解并愿意展示后才能實行對比閱讀，否則只展示好的作文?？傊m然農(nóng)村初中作文教學(xué)比城里遇到的困難更多，但我相信，只要我們老師正視困難，講究方法，用化整為零的辦法，循序漸進，迎難而上。那么，創(chuàng)造高效的作文教學(xué)，真正普遍提高農(nóng)村學(xué)生的寫作能力，將逐漸成為現(xiàn)實。我國是一個擁有近10億農(nóng)村人口的發(fā)展中國家，農(nóng)村的發(fā)展事關(guān)重大，加快農(nóng)村的發(fā)展迫在眉睫。而發(fā)展農(nóng)村教育作為我國整個體育工作的戰(zhàn)略重點，是培養(yǎng)社會主義建設(shè)者和接班人的一項重要的教育內(nèi)容。但是因農(nóng)村對體育教學(xué)的重視程度不足、資源匱乏以及體育師資力量薄弱等，使得農(nóng)村的體育教學(xué)呈現(xiàn)出滯后狀態(tài)。本文旨在分析農(nóng)村體育教學(xué)存在的問題，并針對問題提出相應(yīng)的對策，以提高農(nóng)村體育教學(xué)的質(zhì)量，并促進農(nóng)村體育教育的健康全面發(fā)展。一、農(nóng)村體育教學(xué)存在的問題學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、家長等對體育教學(xué)重視程度不足。首先，學(xué)校重“文”輕“體”的意識濃厚。體育課常被視為正常教學(xué)的附屬品，很難與其他主干課程相提并論，常被擠占，并且每周課時數(shù)也很難達到國家的規(guī)定。原教育部部長陳至立在2002年教育工作會議上指出，“教育投入不足仍是制約教育發(fā)展的瓶頸”。雖然國家對農(nóng)村教育的投入一直在增加，但由于領(lǐng)導(dǎo)等對體育教學(xué)重視程度不足，導(dǎo)致體育教學(xué)經(jīng)費的投入不足。其次，由于中考不考體育，使得老師和家長不重視體育，為加強學(xué)生對應(yīng)考科目的訓(xùn)練，擠占體育課的時間，這種觀念給學(xué)校體育教學(xué)帶來很大的阻力，學(xué)校體育很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。體育教學(xué)投入少，設(shè)施嚴(yán)重滯后。教學(xué)設(shè)施、器材是學(xué)校體育教學(xué)得以正常開展的保障，也是改進教學(xué)方法、提高體育課堂質(zhì)量的重要條件。而數(shù)據(jù)顯示：比較好的農(nóng)村學(xué)校在每學(xué)期開學(xué)的時候新器材費用也只是僅僅1000元而已。農(nóng)村中學(xué)體育器材少、活動內(nèi)功匱乏、活動場地有限，并且大多數(shù)學(xué)校對于體育教學(xué)設(shè)施無力承擔(dān)，更無法改善教學(xué)設(shè)施，致使農(nóng)村體育教學(xué)工作很難順利開展。師資力量匱乏，現(xiàn)有教育觀念落后，教育管理流于形式。大多數(shù)農(nóng)村中學(xué)財力有限，體育專業(yè)老師嚴(yán)重匱乏，體育老師不僅數(shù)量不足，并且大多都沒有受過專業(yè)培訓(xùn)，課業(yè)素質(zhì)還達不到相應(yīng)的水平，難以制定合理科學(xué)的體育教學(xué)計劃。老師對體育教學(xué)的要求仍處于“放羊式”的管理方式，并多認(rèn)為只要上課時間學(xué)生在動、不出事就行，正是這種較落后的教學(xué)觀念，阻礙了農(nóng)村體育教學(xué)。二、農(nóng)村體育教學(xué)改革的對策根據(jù)中、小學(xué)體育新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求可知，新課程標(biāo)準(zhǔn)包括運動參與、運動技能、身體健康、心理健康和社會適應(yīng)五個學(xué)習(xí)領(lǐng)域。若要農(nóng)村體育的教學(xué)達到新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，提高農(nóng)村體育教學(xué)的質(zhì)量要求，農(nóng)村學(xué)校應(yīng)制定符合本校實際情況的應(yīng)對政策。教育行政部門加大對體育的資金和專業(yè)體育教師的投入。教育行政部門每年應(yīng)撥付一定資金用于學(xué)校最基本體育器材的配備，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)因地制宜的建立一些必備的體育教學(xué)器材和場地；每所農(nóng)村中學(xué)至少應(yīng)配備一名專業(yè)體育老師；學(xué)校應(yīng)定期組織有關(guān)體育方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；每年定期舉辦運動會或舉辦單項的體育比賽。充分利用現(xiàn)有的體育設(shè)備和條件，并因地制宜的組織教學(xué)活動。盡管農(nóng)村體育教學(xué)面臨著教學(xué)設(shè)備嚴(yán)重不足的困境，教師應(yīng)充分利用籃球、排球、足球等最基本的體育器材，加強對學(xué)生技能的訓(xùn)練。并因地制宜的組織教學(xué)活動，如利用農(nóng)村的特點開展田徑項目、拔河、角力、武術(shù)、登山等活動，充分運用農(nóng)村資源自制體育器材，充分運用學(xué)校的場地及周邊環(huán)境來從事體育教學(xué)。三、加強體育師資隊伍建設(shè)，注重學(xué)生在體育教學(xué)中的主體地位首先應(yīng)保證體育教師的數(shù)量能夠滿足學(xué)校正常的體育教學(xué)。其次，教師作為實施體育教學(xué)的核心和主體，應(yīng)在現(xiàn)有的水平上加大學(xué)習(xí)力度，不斷提高自己的課業(yè)水平，建立終身體育的意識。第三，學(xué)校應(yīng)多安排學(xué)校體育老師參加體育新課程標(biāo)準(zhǔn)試驗觀摩、進修、研討活動，進而豐富體育教師的專業(yè)知識，增強專業(yè)能力，以便科學(xué)合理的制定課程計劃。第四，體育教師應(yīng)及時做好角色調(diào)整，將學(xué)生放在體育教學(xué)的主體地位。發(fā)揮學(xué)生的主體作用，著力于學(xué)生自主能力的培養(yǎng)，注重激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機和興趣。目前我國大部分農(nóng)村學(xué)校由于經(jīng)濟發(fā)展的原因，對農(nóng)村學(xué)校體育投入不足，重視度也不夠，要想提高農(nóng)村體育教學(xué)的質(zhì)量，必須牢牢抓住新課程標(biāo)準(zhǔn)的教育理念，根據(jù)以上對策進行農(nóng)村體育教學(xué)的改革，相信在使體育教學(xué)活動豐富多彩的同時，也能鍛煉學(xué)生的生理和心理素質(zhì)，使我們祖國的下一代得到更好的發(fā)展。慢性頭暈的流行病學(xué)dizziness20%人群終生會因之而就醫(yī)30%為慢性持續(xù)性，影響工作或居家10%慢性者有功能損害耳科神經(jīng)科、心臟病因，30%“原因不明”Chronicidiopathicdizziness三大特征：非旋轉(zhuǎn)性頭暈超過正常水平的焦慮，導(dǎo)致驚恐或躲避行為明顯的環(huán)境依賴性頭暈和焦慮沒有可明確的前庭性或非前庭性器質(zhì)性病變FrontierinNeurology2013,4:1慢性頭暈的認(rèn)識過程長期以來，無前庭病因的慢性頭暈被稱為心(源）因性頭暈(psychogenicdizzziness)（不是心臟源性，cardiogenic）1985年，Brandt提出恐懼性姿勢性眩暈（phobicposturalvertigo，PPV）：主觀不穩(wěn)、姿勢改變錯覺，人群中、街道、橋梁等是促發(fā)因素，伴焦慮和自主神經(jīng)癥狀；易有強迫-沖動人格，或是在一過性前庭或系統(tǒng)疾病或應(yīng)激后發(fā)生；多數(shù)伴有需要治療的抑郁焦慮障礙慢性頭暈的認(rèn)識過程1993年，Jacob提出空間-運動不適（spacemotiondiscomfort,SMD）視空間定向不適，靜止時不穩(wěn)感，對正常運動特別敏感1995，Bronstein提出視覺性眩暈（visualvertigo,VV）：復(fù)雜視覺刺激情況下誘發(fā)眩暈或頭暈2007年，Ruckenstein和Staab等提出慢性主觀頭暈（chronicsubjectivedizziness，CSD），指長期（3月以上）的不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性頭暈感，伴隨對運動不耐受(SMD)和對視覺刺激敏感(VV)。慢性主觀頭暈診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧性總結(jié)三級醫(yī)院神經(jīng)耳科中心的連續(xù)就診的眩暈患者1552例CSD（慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈，有SMD和VV）164例（10.6%），平均年齡46.7（14-84），男女比2.2:1其中16%在起病前有恐高和暈動癥；20.7%起病前有神經(jīng)耳科情況（BPPV、VN）；79.3%有精神障礙（主要是焦慮和抑郁）慢性頭暈或CSD不全是心理性研究發(fā)現(xiàn):1/3的慢性頭暈和焦慮患者為原發(fā)性焦慮障礙

多為原發(fā)頭暈（神經(jīng)耳科）疾患伴隨焦慮障礙也有無抑郁焦慮的慢性頭暈，可見于偏頭痛、外傷后或自主神經(jīng)功能紊亂分析345例CSD的亞型，年齡平均44歲，女性占66.7%CSD的診斷分型345例CSD的軀體和精神診斷精神源性56%:驚恐/恐懼57%，GAD22%，輕度焦慮22%耳源性13%:

周圍60%，中樞29%；驚恐/恐懼40%，GAD11%，輕度焦慮49%交互性26%:周圍72%，中樞11%，其他17%；驚恐/恐懼38%，GAD58%，輕度焦慮4%CSD和焦慮障礙60%偏頭痛43%:驚恐/恐懼37%，GAD18%，輕度焦慮23%，抑郁5%，無17%TBI39%:輕96%；驚恐9%，PTSD13%，腦震蕩后綜合癥77%自主神經(jīng)功能紊亂18%:40%精神障礙CSD和CNS病變38%6例（驚恐2、焦慮3、轉(zhuǎn)化1）CSD和心律失常2%病例120歲女性，大學(xué)生，來自農(nóng)村主訴：經(jīng)常頭暈半年半年來，經(jīng)常頭暈，無法準(zhǔn)確描述性質(zhì)，伴輕度惡心，上課或坐在電腦前癥狀明顯。每日多次。上中學(xué)時有類似情況2-3次，每次持續(xù)3-6月。此次癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時間長，發(fā)作頻繁。無特殊個人史，無偏頭痛病史。經(jīng)濟困難，每日兼職打工。神經(jīng)耳科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。頭CT和腦電圖正常。補充病史和進一步檢查：頭、頸椎MRI？前庭功能？TCD？補充：長期失眠，心境低下，容易緊張、擔(dān)憂、害怕；HDRS13分，HARS20分診斷：心因性（焦慮伴抑郁）CSD病例245歲男性，機關(guān)干部，因持續(xù)不穩(wěn)到頭暈門診就醫(yī)。3年前發(fā)生急性眩暈、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“小的腦梗死”，對癥治療4-6周后逐漸恢復(fù)。之后始終感站立時不穩(wěn)、行走時向邊上傾斜。即使癥狀最嚴(yán)重時，未發(fā)生跌倒。他仍然全職工作，原來周末喜歡運動，但現(xiàn)在不行，因為會導(dǎo)致頭暈加重（SMD）。體檢無明確神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)耳科情況，平衡功能檢查提示輕度但完全代償?shù)闹車郧巴ト笔?，符合VN后改變。接受過幾乎各種檢查，僅見LDL-C稍高、CIMT1.2mm，頭MRI未見異常。接受氟桂利嗪、尼莫地平、敏使朗、活血化瘀等治療，改善不明顯進一步檢查和治療：還要問什么？查什么？補充病史：失眠、心境低下、容易緊張和擔(dān)心10年診斷：交互性CSD（VN，精神障礙）停所有藥物，改用SNRI和阿普唑侖，4周后明顯改善病例348歲女性職員2年前在牙科小手術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性主觀不穩(wěn)感，之后逐漸持續(xù)出現(xiàn)，在看電扇、超市購物時明顯（VV），逐漸不愿外出并停職。多次神經(jīng)、耳科、影像學(xué)、眼震電圖、前庭功能、旋轉(zhuǎn)椅試驗、動態(tài)姿勢圖、VEMP檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。HDRS16分，精神科診斷明確存在抑郁。20歲后有偏頭痛發(fā)作史，每月發(fā)作1-2次，未預(yù)防治療；否認(rèn)其他特殊個人史診斷：？輔助檢查？診斷：CSD（偏頭痛，抑郁）治療：SSRI有效，前庭康復(fù)后（VV）明顯改善頭暈與精神障礙神經(jīng)耳科疾病精神障礙共病神經(jīng)耳科情況導(dǎo)致，無精神障礙精神障礙導(dǎo)致，無神經(jīng)耳科情況易感、促進、觸發(fā)、持續(xù)焦慮障礙、抑郁、軀體形式障礙、其他精神障礙VM、TBI、自主神經(jīng)功能紊亂PPV、SMD、VV、CSD、CID結(jié)論：周圍性前庭疾患后發(fā)生持續(xù)的心因性頭暈，相關(guān)因素是起病時的頭暈眩暈癥狀嚴(yán)