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文檔簡(jiǎn)介

一例感染性休克患者護(hù)理查房

ICU馮愛英龍影呂明正2023/6/5壹病史匯報(bào)貳護(hù)理體檢叁相關(guān)護(hù)理診斷肆疾病相關(guān)知識(shí)目錄2023/6/5病史匯報(bào):呂明正

2023/6/5床頭卡姓名: 王樓 性別: 男年齡:

94歲住院號(hào):

0262782科別:心內(nèi)二ICU 入院日期:

2016.08.05.8:30

護(hù)理級(jí)別: 特級(jí) 飲食: 流質(zhì) 過敏史:無入院診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、冠心病、慢性心功能不全、2型糖尿病。入室診斷:

感染性休克、尿路感染、肺炎、慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?、呼吸衰竭、冠心病、慢性心功能不全、2型糖尿病、腦梗死后遺癥期。病人圖片2023/6/5病史匯報(bào)既往史:患者既往有慢性支氣管炎、肺氣腫病史10年,冠心病史30年,糖尿病史20年,腦梗死病史8年,否認(rèn)高血壓病史。入院情況:于入院前三天因天氣變化,患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰,心慌、胸悶癥狀且伴有發(fā)熱,最高體溫39℃,家中服藥后不能改善,并不思飲食,出現(xiàn)精神萎靡、反應(yīng)差,2016.08.05.8:30入住心內(nèi)二科,神清T:38℃P:114次/分R:20次/分BP130/81mmHgSpO295%、予抗感染,平喘,減輕心臟負(fù)荷,祛痰,營養(yǎng)支持,活血化瘀等處理。2023/6/5

病史匯報(bào)轉(zhuǎn)科情況:于2016.08.08.6:40患者因“煩躁,意識(shí)不清,氧飽和度下降”由心內(nèi)二科轉(zhuǎn)入ICU,入室時(shí)淺昏迷,T:36.7℃P:90次/分R:45次/分BP136/71mmHgSpO275%;立即予接心電監(jiān)護(hù),無創(chuàng)面罩機(jī)械通氣,呼吸機(jī):2023/6/5模式(無創(chuàng))O2%PSV(㎜hg)頻率(f)PEEP吸氣時(shí)間(S)SIMV458—10155—80.9—1.2病情演變于8月8日6:50血壓78/46㎜hg,CVP4cmH2O,醫(yī)囑予聚明膠肽、平衡液應(yīng)用,血壓波動(dòng)在82-90/45-60㎜hg,醫(yī)囑予去甲腎上腺素以0.1—0.8㎎/h持續(xù)泵入,多巴酚丁胺以10—20㎎/h泵入,血壓可在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。11:00行左足背動(dòng)脈穿刺置管術(shù),接有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。于8月8日6:55留置尿管,引流出膿性尿液,予留置尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)。并予0.9%NS膀胱沖洗持續(xù)應(yīng)用,0.9%NS250ml+慶大霉素4萬U膀胱沖洗Q8H,為淡黃色渾濁液體。于8月8日8:35留置右頸內(nèi)靜脈置管術(shù),持續(xù)CVP監(jiān)測(cè):6—16cmH2O。于8月8日8:30BS:14.7mmoL/L,予RI4U靜推,之后RI0-10U泵入下BS波動(dòng)在21.3-2.8mmoL/L。于8月8日23:30患者煩躁不安,醫(yī)囑予右美托咪定、咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜評(píng)分2-3分。2023/6/5

病情演變于8月9日1:00體溫39.3℃,予留取血培養(yǎng),賴氨匹林0.9g應(yīng)用及冰塊物理降溫。8月9日10:30留置胃管。予腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml(百普力)鼻飼、8月14日復(fù)方營養(yǎng)混懸劑80gTid鼻飼。8月12日10:00患者血紅蛋白77g/l,紅細(xì)胞壓積24.3%,予輸入O型RH(D)(+)紅細(xì)胞懸液2u,無不良反應(yīng)。8月16日10:06患者咳痰無力,呼吸困難,spo290%,醫(yī)生給予經(jīng)口氣管插管,氣道內(nèi)吸出較多黃膿痰后予接呼吸機(jī)輔助通氣。2分鐘后血氧飽和度漸升㎜hg,至95%。患者于19:20輸入O型RH(D)(+)冰凍血漿600ml,無不良反應(yīng)。8月17日14:00患者血壓54/39醫(yī)囑予鹽酸腎上腺素以1㎎/h泵入,多巴胺以30㎎/h泵入,多巴酚丁胺以40㎎/h泵入,間羥胺以10㎎/h泵入,血壓可維持在80-110/40-60㎜hg.2023/6/5

病史匯報(bào)2023/6/5

病史匯報(bào)CVP電解質(zhì)

2023/6/5日期8.98.108.118.128.158.17CVP(cmH2O)8—168—135—86—104—64—5日期8.98.108.118.128.138.148.158.168.17鈉(㎜ol/L)134-139135133-137135-136136-139140-145139-145147-148146-149鉀(㎜ol/L)3.9-5.03.7-4.03.4-4.23.0-4.33.0-3.73.4-4.32.9-4.13.3-4.23.5-4.2

病史匯報(bào)BNP:PCT:LaC:2023/6/5日期8.88.98.108.148.158.17BNP(pg/ml)(正常0-300)3649.66713.63852.52970.54461.14626.5日期8.88.98.108.118.148.158.17PCT(ng/ml)(正常0-0.25)>50>5030.9518.2811.4724.2712.36日期8.88.98.108.118.128.138.148.158.168.17Lac(mmol/l)(正常0-1.5)3.351.962.612.922.211.581.321.490.69-1.233.63病史匯報(bào)相關(guān)檢查2023/6/5日期8.88.98.118.128.148.16白細(xì)胞(X109/L)〈4—10〉13.516.5810.5611.7515.4340.21中性粒細(xì)胞百分比(%)〈45—77〉95.992.0185.0179.5473.3469.34中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(X109/L)〈2—7.7〉12.9515.268.989.3411.3427.88超敏C反應(yīng)蛋白(㎎/L)〈0—10〉115.99102.7282.2119.55106.0484.25

病史匯報(bào)相關(guān)檢查2023/6/5

病史匯報(bào)相關(guān)檢查2023/6/5

病史匯報(bào)相關(guān)檢查2023/6/52023/6/5病史匯報(bào)相關(guān)檢查

病史匯報(bào)2023/6/5高?;颊?,加強(qiáng)交接班,落實(shí)壓瘡相關(guān)護(hù)理措施

病史匯報(bào)2023/6/5患者留置胃管、右頸內(nèi)靜脈,、經(jīng)口氣管插管后分?jǐn)?shù)達(dá)到16分

病史匯報(bào)2023/6/5DVT評(píng)分:13分,中危風(fēng)險(xiǎn)病史匯報(bào)主要用藥:抗感染:亞胺培南、利奈唑胺、頭孢哌酮舒巴坦鈉抗支原體感染:阿奇霉素化痰:氨溴索、溴己新營養(yǎng)支持:復(fù)方氨基酸、脂維水維復(fù)合維生素保護(hù)胃粘膜:奧美拉唑營養(yǎng)腦細(xì)胞:醒腦靜強(qiáng)心:米力農(nóng)、多巴酚丁胺、二丁酰環(huán)磷腺苷(營養(yǎng)心?。┗钛觯旱⒍喾釉鰪?qiáng)免疫力:脾多肽血管活性藥物:去甲腎上腺素、多巴酚丁胺降糖藥物:胰島素鎮(zhèn)靜藥物:右美托咪定、咪達(dá)唑侖、丙泊酚2023/6/5患者目前情況:現(xiàn)患者深昏迷狀態(tài),雙瞳孔等大等圓3㎜,光反射消失,呼吸機(jī)持續(xù)輔助通氣,SPO2:95%以上,患者去甲腎上腺素以10㎎/h泵入,腎上腺素以1㎎/h泵入,多巴胺以30㎎/h泵入,間羥胺以10㎎/h泵入,血壓在80-110/40-60㎜hg,胰島素根據(jù)血糖情況間斷泵入。小便留置尿管,持續(xù)膀胱沖洗中,大便可自解,無自理能力,屬完全依賴,心理狀態(tài)無法評(píng)估。2023/6/5護(hù)理查體、護(hù)理診斷:

馮愛英

2023/6/5護(hù)理診斷中優(yōu)首優(yōu)次優(yōu)2023/6/5P1:清理呼吸道無效—與咳嗽能力差,疾病本身有關(guān)P2:氣體交換受損—與微循環(huán)障礙、肺部感染有關(guān)P5:水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂—與感染、休克有關(guān)P6:潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓、低血糖、MODS

P7:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與患者長期臥床有關(guān)P8:營養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量)—與感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)P4:體溫過高—與感染、毒素吸收有關(guān)P3:組織灌注不足—與感染性休克、循環(huán)血容量不足所致重要臟器及外周血流減少有關(guān)

護(hù)理診斷P1:清理呼吸道無效--與臥床咳嗽能力差有關(guān)(8.86:40)

I:1、按需吸痰,注意痰液的顏色、性狀、量,保持呼吸道通暢

2、給予霧化吸入,加強(qiáng)氣道濕化

3、保證液體攝入

4、靜脈給予化痰藥物應(yīng)用

5、翻身時(shí)給予扣背,注意保暖O:預(yù)期目標(biāo):呼吸道通暢能有效排除氣道內(nèi)分泌物

評(píng)價(jià):患者無法自行咳痰,仍需吸痰(8.17)2023/6/5P2:氣體交換受損--與微循環(huán)障礙、肺部感染有關(guān)(8.86:40)

I:1、及時(shí)吸痰,妥善固定氣管插管,保持氣道通暢

2、密切觀察患者生命體征及血氧飽和度變化

3、做好機(jī)械通氣護(hù)理,4、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?,根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)

4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素,改善肺部感染情況O:

預(yù)期目標(biāo):患者呼吸道通暢,呼吸平穩(wěn),血?dú)夥治鲈谡7秶?/p>

評(píng)價(jià):血?dú)夥治鍪荆簆H:7.494PO2:157mmHgPCO2:30.2mmHgBE0mmol/lHCO323.2mmol/lTCO224mmol/lLac3.63mmol/l(8.17)2023/6/5

護(hù)理診斷P3:

組織灌注不足--與感染性休克、循環(huán)血容量不足,所致重要臟器及外周血流減少有關(guān)(8.86:40)

I:

1、遵醫(yī)囑經(jīng)中心靜脈置管快速補(bǔ)液,監(jiān)測(cè)CVP,BP變化,補(bǔ)充血容量,合理調(diào)整補(bǔ)液速度,維持體液平衡

2、密切觀察神志、生命體征,面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化

3、用藥護(hù)理,使用血管活性藥物(去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺)應(yīng)嚴(yán)防藥物外滲,觀察皮膚末梢循環(huán)變化

O:預(yù)期目標(biāo):患者體液維持平衡,生命體征穩(wěn)定

評(píng)價(jià):患者大劑量的血管活性藥物應(yīng)用血壓仍維持在較低水平,BP:85/45mmhg,心率130次/分,皮膚黏膜末梢涼(8.1714:30)

護(hù)理診斷

P4:體溫過高--與感染、毒素吸收有關(guān)(8.91:00)

I:

1、降低體溫:遵醫(yī)囑使用降溫藥物,配合局部冰袋降溫,并注意觀察冷敷部位皮膚

2、密切觀察生命體征

3、根據(jù)藥敏結(jié)果遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

4、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分

5、促進(jìn)患者舒適:做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理,

6、注意保持病室的溫濕度,及時(shí)更換汗液浸濕的衣被,保持床單位清潔干燥O:

預(yù)期目標(biāo):患者體溫維持在正常范圍評(píng)價(jià):患者體溫37.1℃(8.17.14:30)

護(hù)理診斷P5:

水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

-與感染、休克有關(guān)(8.9)

I:1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率及心律變化

2、給予血?dú)夥治黾吧瘷z查監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化

3、遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)(鉀)維持在正常范圍

4、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量

O:

預(yù)期目標(biāo):水、電解質(zhì)酸堿平衡

評(píng)價(jià):血?dú)夥治?Lac3.63mmol/l(8.17.6:30)

2023/6/5

護(hù)理診斷

P6

:潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓、低血糖、MODS(8.9.8:00)

I:1、環(huán)境保暖;保持大便通暢;下肢抬高20-30°,保持膝關(guān)節(jié)伸直位,避免下肢輸液。

2、遵醫(yī)囑床邊監(jiān)測(cè)血糖變化,觀察患者生命體征,觀察有無手抖、出冷汗等癥狀。一旦發(fā)生低血糖,立即遵醫(yī)囑靜脈推注50%高糖或靜脈滴注10%GS,并觀察用藥后反應(yīng)。

3、嚴(yán)格無菌操作,嚴(yán)密觀察生命體征變化

O:

預(yù)期目標(biāo):患者未發(fā)生深靜脈血栓及低血糖反應(yīng)

評(píng)價(jià):患者未發(fā)生深靜脈血栓(8.16)發(fā)生低血糖反應(yīng)兩次(8.1420:00、8.15.20:30)2023/6/5

護(hù)理診斷P7:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與患者長期臥床、長期使用無創(chuàng)通氣面罩有關(guān)(8.9.8:00)I:1、Q2h翻身拍背,避免局部組織長期受壓

2、使用氣墊床

3、保持皮膚清潔干燥,保持床單位整潔

4、加強(qiáng)營養(yǎng)支持

5、使用無創(chuàng)通氣期間,應(yīng)用改良式水膠體敷料,紗布等預(yù)防保護(hù)措施O:預(yù)期目標(biāo):患者皮膚完整,未發(fā)生壓瘡評(píng)價(jià):患者皮膚完好,無壓瘡發(fā)生(8.1715:00)2023/6/5

護(hù)理診斷P8:營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

--與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)(8.11)

I:1、禁食期間,遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng),如氨基酸等

2、進(jìn)食后,遵醫(yī)囑給予高營養(yǎng)流質(zhì)鼻飼,少食多餐,并注意觀察胃內(nèi)容物殘留情況

3、監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。O:

預(yù)期目標(biāo):患者營養(yǎng)狀況良好,各項(xiàng)指標(biāo)正常

評(píng)價(jià):患者營養(yǎng)狀況較前好轉(zhuǎn),但仍低于正常(8.14:白蛋白33.7g/l、前白蛋白116mg/l)(8.14)2023/6/5

護(hù)理診斷相關(guān)知識(shí):龍影

2023/6/52023/6/5感染性休克簡(jiǎn)介

嚴(yán)重感染特別是革蘭氏陰性細(xì)菌感染??梢鸶腥拘孕菘?。感染性休克(septicshock),亦稱膿毒性休克,是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征(sepsissyndrome)伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán),激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng);產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì),作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng),影響其灌注,導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克。因此感染性休克是微生物因子和機(jī)體防御機(jī)制相互作用的結(jié)果,微生物的毒力數(shù)量以及機(jī)體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定感染性休克的發(fā)展的重要因素。2012SSC感染性休克指南2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會(huì)議上,歐洲危重癥學(xué)會(huì)(ESICM),美國危重癥學(xué)會(huì)(SCCM)共同發(fā)表了巴塞羅那宣言,并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%,并于2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明,至2010年,膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%,在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會(huì)在葡萄牙首都里斯本召開,會(huì)議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露。2023/6/5病因(一)病原菌感染性休克的常見致病菌為:革蘭陰性細(xì)菌,如腸桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等);不發(fā)酵桿菌(假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬等);腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽性菌,如葡萄球、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病,如流行性出血熱,其病程中也易發(fā)生休克。某些感染,如革蘭陰性細(xì)菌敗血癥、暴發(fā)性流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)易并發(fā)休克。2023/6/5病因(二)宿主因素原有慢性基礎(chǔ)疾病,如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷。器官移植以及長期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細(xì)菌毒類藥物和放射治療。應(yīng)用留置導(dǎo)尿管或靜脈導(dǎo)管者可誘發(fā)感染性休克。因此本病較多見于醫(yī)院內(nèi)感染患者,老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者尤易發(fā)生。2023/6/5

病因(三)特殊類型的感染性休克中毒性休克綜合征(toxicshocksyndrome,TSS)TSS是由細(xì)菌毒素引起的嚴(yán)重癥候群。最初報(bào)道的TSS是由金葡菌所致,近年來發(fā)現(xiàn)類似征群也可由鏈球菌引起。2023/6/52023/6/5一、癥狀

1除少數(shù)高排低阻型休克(暖休克)病例外,多數(shù)患者有交感神經(jīng)興奮癥狀:患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張,面色和皮膚蒼白,口唇和甲床輕度紫紺,肢端濕冷。可有惡心、嘔吐;尿量減少;心率增快,呼吸深而快,血壓尚正常或偏低、脈壓??;眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見動(dòng)脈痙攣。臨床表現(xiàn)

2隨著休克發(fā)展,患者煩躁或意識(shí)不清。呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速,按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降,收縮壓降低至10.6kPa(80mmHg)以下;原有高血壓者,血壓較基礎(chǔ)水平降低20%~30%,脈壓小。皮膚濕冷、此紺,常明顯發(fā)花。尿量更少、甚或無尿。3休克晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等2023/6/5臨床表現(xiàn)二、發(fā)展過程

感染

SIRS

全身性感染

嚴(yán)重感染

MODS2023/6/5臨床表現(xiàn)感染對(duì)微生物的炎癥反應(yīng),或微生物對(duì)正常無菌組織的入侵局部感染/全身性感染全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)SIRS:滿足下列兩個(gè)以上條件體溫38°C或36°CHR90呼吸20/min或PaCO2<32mmHgWBC數(shù)12,000/mLor4,000/mLor>10%未成熟中性粒細(xì)胞2023/6/5臨床表現(xiàn)全身性感染(sepsis):感染加2SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重感染(severesepsis):全身性感染器官功能不全多器官功能不全綜合癥(MODS)感染性休克:全身性感染擴(kuò)容后仍低血壓2023/6/5臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查(1)應(yīng)在抗生素前,進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集,并盡可能在45分鐘內(nèi)完成;血培養(yǎng)至少為雙份,分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血,以及置入血管的導(dǎo)管(除非導(dǎo)管留置時(shí)間<48h);(2)1.血象2.病原學(xué)檢查3.尿常規(guī)和腎功能檢查4.酸堿平衡的血液生化檢查5.血清電解質(zhì)測(cè)定6.血清酶的測(cè)定7.血液流變學(xué)和有關(guān)DIC的檢查(3)推薦使用G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診斷;(4)盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位,如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作,可行床邊超聲檢查明確診斷(2023/6/5

診斷臨床上有明確的感染灶。有SIRS的存在。收縮壓低于90mmhg或較基礎(chǔ)值低40mmhg以上,至少一小時(shí),或血壓需要輸液或血管活性藥物維持。有組織灌注不良的表現(xiàn)(如少尿《30ml/h)超過一小時(shí),或有急性神志障礙??赡馨l(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)有致病微生物生長。2023/6/5治療液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C2023/6/5血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制2023/6/5腎臟替代療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療治療抗生素治療(1)應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療;(2)應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,盡可能覆蓋病原微生物;(3)每日評(píng)估抗感染治療效果,一旦獲得病原微生物證據(jù),應(yīng)降階梯治療,以優(yōu)化抗生素治療方案,避免耐藥,減少毒性,降低費(fèi)用;(4)療程一般7-10天,如果患者病情改善緩慢,可延長用藥時(shí)間;(5)抗病毒治療目標(biāo)是越早越好,并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。感染的預(yù)防:建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生。2023/6/5復(fù)蘇(1)初始復(fù)蘇:對(duì)于感染性休克,應(yīng)盡早識(shí)別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU,在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí),復(fù)蘇目標(biāo)為:CVP8-12mmHg,MAP≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/h,ScvO2≥70%或SvO2≥65%;(2)血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn),應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值;(3)第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí),應(yīng)不斷評(píng)估復(fù)蘇目標(biāo),并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%,以及(或)給予多巴酚丁胺(最大值20ug/kg/min),以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。2023/6/5乳酸是什么?乳酸是由葡萄糖的分裂代謝產(chǎn)生的肌肉組織和紅細(xì)胞是乳酸的主要形成者在缺氧的狀態(tài)下,乳酸的產(chǎn)生來促進(jìn)能量的形成健康的機(jī)體,乳酸的產(chǎn)生和消耗是成正比的。乳酸產(chǎn)生所形成的H+離子在維持酸態(tài)平衡時(shí)被消耗掉>50%25%

在臨床上有重要意義的乳酸值正常健康成人:<1.5mmol/L(<13.5mg/dL)勞累過度時(shí):10-15mmol/L(90-135mg/dL)危重病人病理乳酸水平稍微增高

2.0-4.0mmol/L(18-36mg/dL)真正增高

>4.0mmol/L (>36mg/dL)新生兒代謝疾病:5-15mmol/L(45-135mg/dL)新生兒代謝疾病結(jié)論:需要救治:>4.0mmol/L死亡率高:>9.0mmol/L臨床醫(yī)生通過監(jiān)測(cè)乳酸來評(píng)估治療效果,乳酸水平降低說明組織氧供得到改善護(hù)理(一)密切觀察病情變化1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化2.注意意識(shí)狀態(tài)及瞳孔的變化3.皮膚情況4.出入量(二)遵醫(yī)囑嚴(yán)格用藥,控制感染(三)保持各管路的通暢,觀察引流液的顏色,量及性質(zhì)(四)抬高床頭,按需吸痰,嚴(yán)格無菌操作2023/6/5護(hù)理(五)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的變化(六)做好基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生2023/6/5THANKS2023/6/52023/6/5點(diǎn)評(píng)

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)(casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力,并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題,評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果,確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容,積極準(zhǔn)備(看病例、查體、查閱資料、提問題)是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類:

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房:方式:以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇:疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房:方式:以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇:以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類:以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充,以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充,護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人,以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量,協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.(護(hù)理部查房形式)以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容,如:三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn):操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房:由護(hù)士長主持,查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的:增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。(護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類:傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論,帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn):A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)(PBL)三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)(PBL)123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù):1次/月,1小時(shí)左右1查房對(duì)象:現(xiàn)住院病人2查房者要求:被查者:實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者:帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求:(1)學(xué)生(主查護(hù)士)按護(hù)理程序匯報(bào)病史(2)老師對(duì)查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論(3)老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng),對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施(4)老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

(以帶教老師教學(xué)查房為例)(一)、查房準(zhǔn)備與要求:1、查房前準(zhǔn)備:提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)(根據(jù)教學(xué)大綱要求,并告知相關(guān)人員)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備:車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、??莆锲返?、查房人員:要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位:(可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整)

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士(帶教老師)(護(hù)理部人員)護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

(查房準(zhǔn)備與要求)5、查房時(shí)限:一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容:要求以病人為中心,以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問題為目的,突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論,并制定解決方案,達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法,激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的(1)(2)主查人護(hù)理評(píng)估(3)(4)主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序(二)、查房實(shí)施程序:1、病例匯報(bào):在辦公區(qū)完成,先由實(shí)習(xí)生匯報(bào),然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充,并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

(查房實(shí)施程序)2、床邊查房:入病房:(1)、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前,及其他人員隨后,按要求站位(2)、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合,注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

(查房實(shí)施程序)護(hù)理評(píng)估:1、護(hù)理體檢:生命體征、皮膚、管道、肢體功能、??魄闆r等(結(jié)合目標(biāo),有重點(diǎn))2、帶教老師指導(dǎo):指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況,進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

(查房實(shí)施程序)3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果:檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通:病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房:病人用物歸位,整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)(1)總結(jié)本次查房效果及存在的問題(2)指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論(3)介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展(4)教學(xué)查房的程序

(查房實(shí)施程序)討論(在辦公室進(jìn)行)1、主查護(hù)生:根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員:補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師:小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等(注意:結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題)。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容:(一)、教學(xué)準(zhǔn)備:1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排(一般至少提前兩至三天)(二).確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么?2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能(基礎(chǔ)/??浦R(shí)與技能)?3、解決什么問題?(結(jié)合病人當(dāng)前的情況,選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo),不要面面俱到,不要變成講小課。)(三)、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、??企w查等,帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來,教師起指導(dǎo)作用。1、注意是分析病人,不是分析疾病2、密切結(jié)合病人,深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程,解決實(shí)際問題4、通過有序的分析,使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題,提出問題和解決問題的方法。

(四).臨床分析1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與,活躍教學(xué)氣氛,增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn),采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考,使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式,但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握,本身就是很好的啟發(fā)。(五).啟發(fā)教學(xué)

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo),概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn),提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要,提出問題和布置下一次查房內(nèi)容,要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。(六).歸納總結(jié)老師通過自身的儀表,語言和與病人溝通的藝術(shù),滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育,塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。(七).為人師表對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝!常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英:rheumaticdiseases日:リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英:diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日:廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英:collagendiseases日:膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英:systemiclupuserythematosus,SLE

日:全身性ェリテマト—デス○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英:rheumatoidarthritis,RA

日:慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英:ankylosingspondylitis,AS

日:強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英:osteoarthritis,OA日:肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英:primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英:dermatomyositis,DM

日:皮膚筋炎○10.多發(fā)性肌炎英:polymyositispM

日:多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英:systemicsclerosis,SSc

日:強(qiáng)皮癥12.血管炎英:vasculitis日:血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英:polyarteritisnodosa,PN日:結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英:rheumaticfever,RF日:リゥマチ熱第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases,簡(jiǎn)稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病,它包括:彌漫性結(jié)締組織病(diffuseconnectivetissuedisease)及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織,包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕(rheumatism)一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病(connec-tivetissuedisease,CTD)是風(fēng)濕性疾病中的一大類,它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外,尚有以下特點(diǎn):1.屬自身免疫病,曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性(autoimmunity)是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織(抗原)的耐受性,以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體(TCR)能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體(MHC)分子的復(fù)合物,同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?;罨蟮腡細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞,同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的,可能如下:①環(huán)境因素;②遺傳基礎(chǔ);③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原;④性別;⑤其他,如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng),臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng),近年來生存率明顯延長。表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注:SLE:系統(tǒng)性紅斑狼瘡;RA:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;pSS:原發(fā)性干燥綜合征;SSc:系統(tǒng)性硬化病;PM/DM:多肌炎/皮膚炎;AS:強(qiáng)直性脊柱炎;OA:骨性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕病在我國并不少見,據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%,強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%,系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%,原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%,骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?,與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少,這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng),在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織;血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變,亦以血管壁的炎癥為主,造成血管壁的增厚,管腔狹窄使局部組織器官缺血,彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見,明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和(或)偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注:*PIP:近端指間關(guān)節(jié);**DIP:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié);△MCP:掌指關(guān)節(jié)[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查(一)關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。(二)自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體(ANA)及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體(ANCA)SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶(Jo-1,PL-7,PL-12)抗SRP抗Mi-2SScACA(抗著絲點(diǎn))抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA(PR3)顯微鏡下多動(dòng)脈炎(MPAN)p-ANCA(MPO)2.類風(fēng)濕因子(RF)見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD,但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等,寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等,慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等,甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差,對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中,RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體(ANCA)對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

(三)補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體(CH50)、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像(CT)多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查,以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷,高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像(MRI)

四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥(nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID)原屬解熱鎮(zhèn)痛藥,具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用,服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量,因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用:抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用,減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量,對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥,但有較多的不良反應(yīng),尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長期服用者,有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等,臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。

3.慢作用抗風(fēng)濕藥(slowactingantirheumaticdrugs,SAARD)曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素,本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子,抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少,IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1,抑制膠原的合成和生長抗瘧藥(氯喹)抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體,以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑,抑制胸腺嘧啶的合成,減少多形核白細(xì)胞的趨化作用,抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用,抑制免疫球蛋白合成,抑制前列腺素合成風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚┮?、何為風(fēng)濕?它與風(fēng)濕性疾病有何不同?二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何?三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種?四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些?五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N?六、風(fēng)濕性疾病的診斷:(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么?1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何?2.何為晨僵?在哪種疾病表現(xiàn)最為突出?3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí),關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同?4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí),關(guān)節(jié)畸形有哪幾種?

(二)癥狀特點(diǎn)有哪些?1.蝶形紅斑見于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時(shí)向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義?4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義?5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義?(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查?1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類?2.何為抗核抗體(ANA)?其臨床意義如何?3.抗核抗體譜(ANA譜)的臨床意義是什么?4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體(抗ds-DNA)、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體(抗U1RNP抗體)、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎?6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)分型及其臨床意義?7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征?8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用?9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用?10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用?七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類?常用的慢作用藥物有幾種?ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫,疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),臨床醫(yī)學(xué),臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語,分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文,意思為:方法,法則,科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名,“類”即歸類,按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn):分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué),指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組,排列組合,是統(tǒng)計(jì),分析的前提工作,是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律,研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱,使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱:應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征,又是唯一性的。國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補(bǔ),在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義,每推廣卻十分困難,由于地域不同,文化差異,習(xí)慣差異等因素,人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況:一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況,例如:肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱,就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位,才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見,影響也最大,盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況,在國際上,頸椎病是包括頸椎所有的疾病,而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎,乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大,而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類:是根據(jù)疾病的某些特征:病因,解剖部位,臨床表現(xiàn)和病理等,按照一定的規(guī)律將疾病分門別類,是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合,即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病,有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率,疾病的嚴(yán)重程度,以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名(SNDO),是美國醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用,它雖然稱為命名,實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表,它的權(quán)威性,形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大,我國醫(yī)院一直使用這一命名法,直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版,這一分類系統(tǒng)目前仍在使用,單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng),用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師,患者,第三方交流的主要平臺(tái)。疾病分類軸心疾病分類軸心:分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度,即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是:病因、解剖部位,臨床表現(xiàn)(癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥,發(fā)病時(shí)間等和病理,因此,國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)一旦建立,分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè),但是類目下的亞目分類,有一部分有兩個(gè)分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位,發(fā)達(dá)國家:為了臨床研究的需要,希望有高度的疾病分類,希望能夠詳細(xì)到一病一碼,叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織,發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組,能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了,這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的,一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要,爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式:編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼,來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ),檢索,分析和利用。國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類:是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法,簡(jiǎn)稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版:簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類,共22章。ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性,準(zhǔn)確性,完整性,適用性,可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類:國際疾病分類:一個(gè)編碼代表一組疾病,用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn):分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名:一個(gè)名稱表示一各疾病,用于疾病資料的檢索。特點(diǎn):命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ),沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表,反而言之,將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開,使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱,這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展,滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于:管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成:第一卷:類目表三位數(shù)類目表(21——85頁)四位數(shù)亞目(89-918頁)腫瘤形態(tài)學(xué)(921-942頁)第二卷:指導(dǎo)手冊(cè)第三卷:字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法:內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序,然后按數(shù)字大小順序排列。(A00.0-Z99.9)第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”,其位置排列在Z編碼之后(917頁)。為了所有實(shí)際的,流行的病學(xué)的目的,疾病的排列順序被分為以下幾大組:流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章:除按解剖系統(tǒng)分類的各章(3、4、6、14)章,余者是特殊組合章。例如:按某一特定階段(時(shí)期)組成的章節(jié):第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié):第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié):第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見,不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章:15章,妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病,只要向產(chǎn)科求醫(yī),就要分類到本章中,必要時(shí),其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí),也要將此章的編碼作為主要編碼,其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優(yōu)先分類章:1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時(shí),通常優(yōu)先于其他章,例如:傳染病作為疾病病因時(shí),往往會(huì)引起一些臨床癥狀,涉及身體的某個(gè)系統(tǒng),這時(shí)分類要么是采用劍號(hào)編碼,要么干脆只有第一張的編碼,如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章:18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見,不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí),他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章:20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如:喉損傷,由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外,否則病人將會(huì)重復(fù)計(jì)數(shù)。特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導(dǎo)手冊(cè)ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引:疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引(第一個(gè)索引)(疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼)(P11-1451其中腫瘤表1364-1406)損傷的外部原因索引(第二個(gè)索引)(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引(第三個(gè)索引)(P1555-1707)索引:將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來,然后按英文字母的順序排列,即漢語拼音——英文字母的順序排列。主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個(gè)主導(dǎo)次下包含若干個(gè)修飾詞,根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列,這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系(修飾與被修飾的關(guān)系)例如:慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性(慢性)J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10專業(yè)術(shù)語類目表:指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表:指四位數(shù)的編碼表類目:指三位數(shù)編碼、包括:一個(gè)字母和兩位熟悉如:傷寒和副傷寒A01亞目:指四位數(shù)編碼:包括:一個(gè)字母,三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)如:A01.0傷寒細(xì)目:指五位數(shù)編碼:包括:一個(gè)字母、四位數(shù)字,一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開放性骨折。說明:1、共用亞目:E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。(216頁)2、對(duì)于19章必須使用細(xì)目:用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。殘余類目(剩余類目):指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”,用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如:K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎主要編碼:對(duì)主要疾病的編碼,通常是病人住院的原因,當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí),要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如:支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2(附加編碼)附加編碼:又稱次要編碼,指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如:腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0(主要編碼)腦梗塞后遺癥I69.3(附加編碼)合并編碼:當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個(gè)編碼,這個(gè)編碼就被稱之為合并編碼。例如:慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼:K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥多數(shù)編碼:用一個(gè)以上的編碼來說明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分,稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼:說明腫瘤的組織學(xué)類型和動(dòng)態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動(dòng)態(tài)編碼:例如:M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動(dòng)態(tài)為惡性。腫瘤表:指卷三第一部分(1364頁)腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類:疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類,損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類:損傷的外部原因索引(1453-1553頁)。腫瘤表的使用:惡性,原發(fā)繼發(fā)良性(動(dòng)態(tài)未定或未知ICD-10符號(hào):方括號(hào)(同義詞、注釋短語、指示短語)、圓括號(hào)(輔助性修飾詞)、大括號(hào)(只出現(xiàn)在卷一中,目的減少重復(fù))、冒號(hào)(術(shù)語內(nèi)容完整,需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才能是一個(gè)完整的診斷名稱)、星劍號(hào)、井號(hào)、菱形號(hào)。NOS其他方面未特指:出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示:分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指:1、病因:M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位:I21.3透壁性心肌梗死NOS,未指出心肌具體的病變部位。編碼查找的方法編碼查找三部曲:確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一卷核對(duì)編碼主導(dǎo)詞:相當(dāng)于圖書館索引圖書時(shí)用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時(shí)首先需要的確定術(shù)語,它的確定時(shí)編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步,是查找編碼的關(guān)鍵。一個(gè)疾病診斷可能

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