醫(yī)院病案書寫

醫(yī)院病案書寫病案系所有醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、診斷分析及診療計劃、病程記錄、轉科記錄等。一、病案書寫的一般要求及注意點1．新入院患者的入院記錄，由住院醫(yī)師系統(tǒng)地書寫。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應指導實習醫(yī)師進行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析，加工整理后書寫。所有內容與數字須確實可靠、簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；但對陽性發(fā)現(xiàn)盡量詳盡，有鑒別診斷的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征，應用醫(yī)學術語記錄，不得用醫(yī)學診斷名詞。患者提及以前所患疾病未得確診者，其病名應附加引號，對與本病有關的疾病，應注明癥狀及治療經過。所述各類事實，盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。3．屬于他院轉入或再次入院患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入記錄。由本科另一病區(qū)或病室轉入者，只需要病程記錄中作必要的記載與補充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，至遲須在患者入院后24h內完成。如因患者病重未能詳查，而在24h內不能完成入院病歷時，則詳細的病程記錄務必及時完成，入院病歷可待情況許可時補充。大批收容時，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間。5．疾病診斷和手術名稱及編號暫按《疾病和手術名稱分類》書寫，便于統(tǒng)計和分析。有條件的單位，則應逐步采用《國際疾病分類》書寫。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學詞匯》為準，個別名詞尚無妥善譯名者，可附拉丁文或原文。6．任何記錄均應注明年、月、日，必要時應記明時間。如1997年7月6日下午9時，可寫作1997—7—6,21:00。醫(yī)師書寫各項病案記錄告一段落時，應簽署本人姓名。實習醫(yī)師所寫各項病案記錄，應留住院醫(yī)師以紅墨水筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后48h內完成。7．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數。入院記錄、人院病歷及病程記錄分別編排頁碼。8．各項記錄內容應充實完整，文詞簡潔確切，通順易懂。各種記錄除另有規(guī)定者外，一律用藍黑墨水書寫，要求字體端正清楚，不可有草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。條件許可者，可用電腦打字書寫或記錄。禁用鉛筆作圖或書寫。二、入院病歷【一般項目】姓名、性別、年齡、婚否、籍貫（須寫明省、市或縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業(yè)及工種、地址、入院日期（急癥或重癥應注明時刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者口述，免記此項；如系旁人代述，應說明可靠程度）。【主訴】促使患者入院的主要病狀及其持續(xù)時間（時間短者如急腹癥應注明小時數）如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘疹3天”。不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀。主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后次序，分別列出，如“間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天”；“尿頻、尿急3小時”?！粳F(xiàn)病史】1．將癥狀按時間先后準確記載其發(fā)病日期、發(fā)病緩急、發(fā)病誘因、每一重要癥狀發(fā)生的時日，及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載（以能體現(xiàn)本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內容）。2．在描述癥狀中，應圍繞重點并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質、程度與其他相關因素，以及治療的影響等。3．按系統(tǒng)詢問伴隨的癥狀，以免遺漏。4．過去檢查及治療情況。5．對意外事件、自殺或被殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測。6．與本科無關的他科重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述?！具^去史】1．一般健康狀況強壯或虛弱。2．急性傳染病史按時間先后順序記載其疾病發(fā)生時間，治療結果，有無并發(fā)癥。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發(fā)生的傳染病記載于此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應詢有無水痘病史。3．曾否預防接種，其種類及最近一次接種的日期。4．按系統(tǒng)詢問有關疾病包括五官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經精神系統(tǒng)及運動系統(tǒng)（肌肉、骨骼、關節(jié)），外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。【個人史】1．出生地及經歷地特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷涉年月，并應注明具體疫源或水源，如有無血吸蟲病疫水接觸史。2．生活及習慣包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。3．過去及目前職業(yè)及其工作情況包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。4．月經史自月經初潮至現(xiàn)在情況，每次經期相隔日數，每次持續(xù)日數，閉經年齡，可用下列的簡單方式表示：初潮年齡,每次行經日數經期相隔日數,閉經年齡.。并應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其性狀，末次月經日期。5．婚姻狀況及生產史，何時結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產正常否，有無早產或流產、節(jié)育、絕育史。6．對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢及有無不潔性交史?！炯易迨贰?．父、母、兄、弟、姐、妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢明家族中有無相似患者。注：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡?！倔w格檢查】體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，手法要輕巧、正確，態(tài)度和藹可親，切忌動作粗暴。檢查應全面系統(tǒng)、循序進行（兒科檢查順序按兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重危患者則根據病情重點進行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時，須有第三者在場。1．一般狀況體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數、深淺）、血壓、身高及體重（必要時）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。2．皮膚色澤（正常、潮紅，發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕，創(chuàng)傷、潰瘍、結節(jié)；并明確記述其部位、大小及程度等。3．淋巴結全身或局部淋巴結有無腫大，應注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。4．頭部(1)頭顱：大小，形狀，毛發(fā)分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。(2)眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側是否對稱、對光反應、調節(jié)反應，視力（粗測），必要時眼底檢查。(3)耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力。(4)鼻：有無畸形，阻塞，分泌物，鼻中隔異常，嗅覺障礙，鼻竇壓痛。(5)口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無皰疹、微血管搏動、口角破裂；牙齒有無齲病、動搖、缺損、鑲補等及其位置。牙眼有無溢血、溢膿，萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發(fā)疹、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，腭垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。5．頸部是否對稱，運動有無受限，有無強直，有無壓痛、異常搏動、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態(tài)、大小、硬度、有無結節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。6．胸部胸廓形狀，是否對稱，肋間飽滿或凹陷，運動程度，弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或擴張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態(tài)、大小及硬度等）。(1)肺臟視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。叩診：反響（正常、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干啰音與濕啰音。注：陽性體征，應按物理診斷學體表劃線座標部位描述。(2)心臟視診：心尖搏動的位置，范圍，心前區(qū)有無異常搏動及膨隆。觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感，其出現(xiàn)的部位、時間和強度。叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數記載，心左界如超出鎖骨中線，則應以厘米（cm）數記載超出的距離。聽診：心率及心律，如節(jié)律不整，應同時計數心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質、強度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音，應注意雜音發(fā)生的時間、強度、性質、何處最響、向何處傳導等，有無心包摩擦音。7．腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波或局限性隆起，臍部情況。觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度、觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。肝：可否觸及，如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米（cm）數，注意肝緣銳鈍、硬度、有無壓痛。肝腫大時注意肝表面有無結節(jié)。膽囊：可否觸及，大小，有無壓痛。脾：可否觸及，如能觸及，應注明表面光滑否，有無切跡及壓痛，硬度如何，距鎖骨中線肋緣厘米（cm）數（垂直徑AB及最大斜徑AC），平臥及側臥時脾移動度。腎：能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。叩診：肝、脾濁音界［上界以肋間計，全長以厘米（cm）計］，肝脾區(qū)有無叩擊痛，有無過度回響，有無移動性濁音。聽診：腸蠕動音及其音質與頻度，有無胃區(qū)振水聲及肝脾區(qū)摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質等。8．外陰及肛門(1)外生殖器：發(fā)育，有無包莖，尿道分泌物，睪丸位置、大小、硬度，有無壓痛。附睪有無結節(jié)及腫痛。精索有無增粗、壓痛、結節(jié)與靜脈曲張。陰囊有無脫屑、腫脹；如腫脹，當用透照試驗，以明確是否鞘膜積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。(2)肛門：有無痔、肛裂、肛瘺、濕疹等。必要時應行肛門、直腸指診或肛門鏡檢查。9．脊柱及四肢脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙。甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管硬度。10．神經系統(tǒng)四肢運動及感覺、膝反射、跟鍵反射、二頭肌鍵反射、三頭肌鍵反射、腹壁反射、提睪反射、巴賓斯基征、克尼格征等。【?？魄闆r】如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫各該?？朴嘘P體征，參見各?？瞥Ｒ?guī)?！緳z驗及其他檢查】入院后24h內主要實驗室檢查：如血、尿、便常規(guī)檢驗，以及X線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。【小結】用100-300字左右簡明扼要地綜述病史要點，陽性檢查結果、重要的陰性結果及有關的檢驗數據?！境醪皆\斷】入院時主要傷病已確診者，可寫“診斷”。初步診斷應根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，作出全部現(xiàn)有疾病的診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，記錄可能性最大的一項或二項。診斷名稱先寫病名，次按需要記明類型、部位、側別；診斷記于病歷紙右半側?！竞灻可鲜鋈朐翰v由實習醫(yī)師記載完畢簽名后，再由住院醫(yī)師審閱，用紅墨水筆修正并簽署全名。字跡必須端正清楚。【最后診斷】主要病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側，與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核加簽。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫“同右”二字。三、人院記錄入院記錄的內容、次序一般與入院病歷同，但一般項目及主訴可連寫成一段，對過去史、個人史、家族史及體格檢查等內容中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家族史及體格。檢查中的小標題，均可適當省略不寫。神經系統(tǒng)檢查，除屬神經系統(tǒng)疾病外，可簡寫膝跳反射、巴賓斯基征等即可。免寫小結。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽名，由主治醫(yī)師審核改正后簽名于住院醫(yī)師姓名的左側。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽名。實習醫(yī)師如經其主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核及簽名。最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。附：表格式入院記錄（如燒傷、產科，個別診斷簡單明確或特殊治療的病歷并經院首長批準者，亦可采用表格式病歷）書寫要求：1．標題：xx病入院記錄（非首次入院者則寫第x次入院記錄）。2．一般項目，仍同一般入院記錄要求。3．重要病史要點，重要癥狀及體征，均應按順序排列填寫完整。4．有關檢驗結果及輔助診斷材料，均應重點記錄。5．初步診斷與最后診斷，仍按入院記錄書寫。四、診斷分析及診療計劃住院醫(yī)師（或實習醫(yī)師）應根據需要（如診斷一時不易明確或治療比較復雜者）撰寫診斷分析及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。此項內容亦可納入首次病程記錄項下，內容包括：1．診斷分析將主要癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結果作歸納綜述，分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷，診斷明確者可列舉診斷依據。2．初步診斷包括主要及次要疾病，已證實或未證實者（與入院記錄同）。3．診療計劃根據初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及具體治療方案，要有針對性，不可用“完成術前準備，擇期手術”等籠統(tǒng)性詞句。主治醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。五、病程記錄1．入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師按時間先后次序，記入病程記錄。病情危急多變者，應隨時記錄；病重者，至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者，可視需要簡略記錄，但不少于每周1次。2．內容(l)患者當前的主訴、病情變化、體檢及檢驗重要發(fā)現(xiàn)，病情分析及診治工作進行情況。(2)對住院過程進行的診斷及治療性穿刺手術過程、取材送檢結果的初步分析及處理。(3)臨床治療性手術操作如心導管、射頻消融術、電除顫、介入療法、ERCP等操作過程及結果等均應及時記錄。(4)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診意見，是臨床教學重要內容，宜詳細確切地加以記錄。(5)有關患者的特殊檢查結果如血液生化，水、電解質，血氣分析，免疫學指標，ECG及聲像學結果等，均應及時結合臨床病情加以分析及處理，并隨時記錄其糾正情況。(6)一切診療手術記錄及有關手術科室的手術記錄、術后病程記錄，見有關章節(jié)。(7)慢性病患者，記錄每一階段檢查或治療后的小結及交接班小結。(8)患者出院，寫出院小結，總結入院后的病情演變、診療過程及效果，出院時情況，最后診斷及囑咐?；颊咚劳?，寫搶救記錄、死亡小結及死亡討論，以總結經驗教訓。轉科（院）患者，寫轉科（院）記錄。六、手術患者的醫(yī)療文書（一）術前小結（術前討論）所有手術，都應書寫術前小結；內容應包括術前診斷、擬施手術、手術適應證和禁忌證、術中可能遇到的問題及其預防措施、術后并發(fā)癥、術前準備、患者家屬簽字等。病情特重患者、可能致殘或死亡的手術、本院首次開展的新手術、疑難雜癥或術前未定術式的手術等，應寫術前討論；其內容與術前小結相似，但更應全面、詳細。同時，還須詳記上級醫(yī)師的指示、科內或院內集體討論的意見、與家屬談話的內容、手術申請報告及領導批示等。（二）手術記錄所有手術，都應書寫手術記錄；凡由麻醉科醫(yī)師施行的麻醉手術，均應有麻醉記錄單。手術記錄應在術后24h內由手術者寫成，如由助手代寫，手術者需予審修、簽字。手術名稱書寫應規(guī)范全稱，不可含糊籠統(tǒng)或杜撰，也不可縮寫或使用代號。手術人員姓名均用真名全稱，禁用職稱或代號；并按手術中的實際位置排列順序。如由上級醫(yī)師指導所做的手術，則在其后加“指導”二字。手術進程包括皮膚消毒、切口、術中探查、操作過程、術中意外及處理過程、手術標本肉眼觀察以及送檢情況、簽名等。1．術中所見注意描述病灶的部位、范圍、大小、病變程度及鄰近器官狀況。對惡性腫瘤注意記錄病變的外浸程度、區(qū)域淋巴結轉移和向鄰近臟器播散等情況。描述內容應具體、精確，盡量采用數據表達。2．操作過程內容應詳細具體，例如臟器切除范圍、器官重建方式（如吻合口位置、大小）、操作前后測定數據的變化（如分流術前、后的門脈壓值），植入異體（如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關節(jié)、人工晶體、腦室內引流管等的生產廠家、材質、品牌和型號規(guī)格）情況，器官移植的供體（采集和保藏的方法和時間）來源等。如操作步驟復雜，難以用文字表達清楚者，可加繪簡圖表示。3．術中意外應記載其發(fā)生時間、情節(jié)、處理過程及后果；還應記載上級醫(yī)師臨場指導或參與處理的情況。（三）手術后記錄手術后記錄應在手術記錄單后另頁書寫，至少連記3d，以后再根據病情變化情況增減次數。對病情特重、不穩(wěn)多變（如心肺復蘇尚未脫險的患者）或可能發(fā)生不測者，隨時記錄。在首次手術后記錄中，必須寫清患者到達病區(qū)的確切時間、麻醉蘇醒程度、生命體征、術中有關事項（如麻醉或手術意外、失血量、補血補液量、臟器誤傷程度及處理方式、各種導管和引流管的放置等）。手術后記錄的內容應包括：1．各專科的重點內容（如腦外科的神經定位體征、心臟手術后的循環(huán)功能、肺手術后的呼吸功能、消化道手術后的水和電解質平衡及消化道功能、骨科的肢體血循環(huán)等的觀察和處理），其中包括與術后康復有關的異常檢查結果的分析和處理。2．與術后康復有關疾?。ㄈ缣悄虿?、冠心病、尿毒癥、慢性阻塞性肺氣腫、肝功能不全、血液病等）的診治情況。3．手術后并發(fā)癥（早期和晚期）的發(fā)現(xiàn)、診治過程及其轉歸。4．手術后常規(guī)處理事項（包括切口、縫線、各種導管和引流管的處理、飲食和康復過程等）。5．手術療效的內容應具體確切，避免采用“一般情況尚可”、“情況無特殊”、“效果尚滿意”之類不明確的詞句；盡量采用科學數據表達，并與入院時的主訴癥狀相對照，從而襯托手術療效的水準。七、病程中一般常規(guī)下列常規(guī)工作由實習醫(yī)師或住院醫(yī)師完成，由實習醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負責審核。1．病程記錄按上述病程記錄要求書寫。2．血壓：入院時血壓正常者，連測2d,1/d。血壓升高或降低者，酌情增加測量次數。3，血液常規(guī)除入院的常規(guī)檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數，如急性發(fā)熱者，每1-3dl次；長期發(fā)熱者，每周至少1次；應用對造血系統(tǒng)有影響的藥物，或行放射治療的患者，每周至少檢查2次。4．尿常規(guī)至少檢查1次。異常者應及時復查并分析處理。發(fā)熱患者或治療中可能引起腎臟損害者，每周至少檢查2次。5．大便常規(guī)至少檢查1次，但如發(fā)現(xiàn)有問題時，按需要進行復查。血、尿、便常規(guī)檢驗結果應及時轉抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結果、檢驗者）。其他檢驗報告日期順排自上而下，整齊地貼于專用紙左邊。每張檢驗單上緣可用藍黑墨水筆（重要陽性結果可用紅墨水筆）簡要記明檢驗日期、項目及結果，以便查閱；如采用頂端記明檢驗結果的報告單，則可免寫。八、會診記錄、特殊檢查及特殊治療申請記錄1，凡需要他科會診、特殊檢查或特殊治療者，一般須經主治醫(yī)師提出或同意，由住院醫(yī)師填寫會診單或有關申請單。2．填寫內容應根據申請目的，填寫必要的病史、體格檢查、檢驗結果及申請單所規(guī)定的各個項目。緊急會診應在申請單左上角以紅墨水筆注明或蓋印“急”字。3．接受上述邀請的科室，應在2d內予以會診、或檢查及治療。緊急會診須隨時應診。申請科的負責醫(yī)師應在場介紹病情，協(xié)助處理。4．會診建議由主治醫(yī)師或住院醫(yī)師按需要酌情采納。5．特殊檢查包括X線特殊造影、放射性核素檢查、內鏡檢查、超聲、CT、ECT、MRI、腦電圖、病理活體組織檢查及尸體剖檢等，其申請單與報告單的書寫要求見各有關常規(guī)。尸體剖檢單由負責醫(yī)師填寫申請，經領導批準后施行。6．特殊治療包括X線治療、介入治療及放射性核素治療等。九、轉科記錄1．因病情需他科治療者，經會診征得他科負責醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后，方可轉科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉科。2．轉出記錄包括①一般項目：姓名、性別、年齡等；②現(xiàn)病史及與所轉科有關的病史，重要的過去病史；③體檢、檢驗和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；④本科曾進行的治療及其效果；⑤病情演變情況，本科意見及會診意見；⑥診斷或初步診斷。3．轉入記錄按入院記錄書寫。十、特別記錄為了便于總結臨床工作經驗，提高醫(yī)療質量或進行教學及科研，對一些疾病的某些方面的病史、體征進行統(tǒng)計或某科疾病施行某種特殊新療法或使用某種新藥治療疾?。ㄈ缪翰」撬枰浦玻瑑如R下進行介入治療，用記憶合金矯正膝關節(jié)骨折等），均可按統(tǒng)計需要擬訂各種特別記錄專用表格，并按規(guī)定時間及具體要求逐項填寫。特別記錄不能代替正式病歷及病程記錄。十一、搶救記錄當患者出現(xiàn)危重或緊急險情時，經治或值班醫(yī)師應千方百計，分秒必爭投入搶救工作。1．搶救現(xiàn)場由科主任或年資較高的醫(yī)師負責必要的組織安排及指揮工作。2．隨時記錄出現(xiàn)險情的確切時間及主要征象。3．參加搶救工作的各醫(yī)師對險情的主要分析判斷，提出的措施和建議，均應詳細、具體、認真記錄。4．隨時詳細記錄搶救措施執(zhí)行情況，及病情演變情況。5．記錄搶救結果及終止搶救的理由。若搶救失敗應準確記錄患者的死亡時間（年、月、日、時、分），并記錄確定患者死亡的依據（如呼吸、心跳停止，心電圖平線）。家屬意見如“同意停止搶救”或有特殊尸體護理要求等。6．上級指示。十二、出院小結患者出院時應簡要記錄入院后的病情演變、治療經過、出院時情況，最后診斷及囑咐等。出院記錄包括：1．一般項目：姓名、性別、年齡、科別及住院號。2．入院日期、入院診斷；出院日期、出院診斷；住院天數。3．簡述入院時病情如主訴、主要癥狀、體征；主要檢查或重要檢驗結果；入院后的治療經過及病情變化；使用的主要藥物、劑量、用法、療效及毒副反應。若為外科手術或惡性腫瘤患者應記錄手術方法，術后功能恢復程度；化療或放療使用情況。4．出院時患者有無自覺癥狀，體檢重要發(fā)現(xiàn)，主要檢查及檢驗結果。5．出院時醫(yī)囑如勸告、建議，注意事項，帶回何種主要藥物、劑量、用法及療程。十三、病史摘要因出院、轉院或院外會診需要書面病史介紹時，應由經治或主治醫(yī)師寫出病史摘要，必要時并經科主任審簽，其內容包括：1．一般項目；與入院記錄項目同。2．簡要描述現(xiàn)病史及重要過去史，體檢所見；重要檢查結果及主要檢驗數據。3．簡述病程經過，治療情況及治愈程度。4．出院或轉院時診斷。5．患者目前情況。6．凡需經院外會診的患者應提出會診目的、要求，并經科主任審簽，醫(yī)教部蓋章后函寄或由聯(lián)系會診的醫(yī)師直接轉交。十四、死亡患者的醫(yī)療文書（一）死亡通知單1．當患者確已死亡時，經治或值班醫(yī)師應立即填寫專用死亡通知單，一式3份（注銷戶口、尸體認領、醫(yī)教部存檔）。2．死亡通知單內容包括姓名、性別、年齡；死亡時科別、床號（或監(jiān)護室床號）；住院號。3．死亡日期：年、月、日、時、分。4．主要診斷及死亡原因（如晚期肝硬化突發(fā)食管靜脈破裂大出血，休克），不可籠統(tǒng)寫作“多器官功能衰竭”。5．附記：其他有關事項。（二）死亡小結1．一般項目：姓名、性別、年齡、部職別，住院號。2．入院日期、科別、床號（或監(jiān)護室床號）；入院診斷。3．簡要描述入院時主要癥狀、體征；主要檢查結果及檢驗數據。4．簡述入院后治療及病情發(fā)展情況，用過哪些（種）主要藥物及特殊療法，療效，反應，會診意見；手術所見及處理情況；病情惡化的程度及時間。5．死亡前患者主要臨床表現(xiàn)及體征；輔助檢查發(fā)現(xiàn)；采取過哪些急救措施；死亡的具體時間；死亡時科別、病區(qū)、床號（或監(jiān)護室床號），死亡時間，死亡時診斷。6．死亡原因的初步分析。死亡記錄應在24h內完成。（三）死亡病例討論為了總結醫(yī)療實踐中的經驗教訓，對每例住院死亡患者均應進行死亡病例討論，從中吸取教訓，不斷提高醫(yī)療護理質量。死亡病例討論記錄包括：1．一般項目：同死亡小結。2．死亡患者的診斷及死亡時間。3．死亡討論的時間及地點，參加人員及主持人姓名。4．詳細并如實記錄每位發(fā)言人的發(fā)言內容，尤其是對于病情變化、死亡原因的分析、從中應吸取哪些教訓等，均應準確記載，不可有誤或遺漏。5．主持人總結；領導發(fā)表意見；記錄者簽全名。死亡病例討論一般應在患者死亡7d內完成。（四）死亡報告需填寫專用表格，一式2份。內容包括：1．一般項目：按具體內容要求填寫，字跡清楚，不可潦草。2．入院診斷；死亡診斷；病理或尸體病理剖檢診斷；有無并發(fā)癥。3．入院時簡要病史，體征及檢查，實驗室主要發(fā)現(xiàn)。4．住院經過及死亡時情祝。5．死亡原因及醫(yī)護工作檢查。6．科別、科主任及經治醫(yī)師簽全名，發(fā)出日期。死亡報告由病案室負責轉交院長審查并簽名。（五）病理尸檢申請單的填寫1．尸體剖檢前應先征得死者直系家屬或單位有法人代表資格領導同意后，方可著手進行。2．需填寫專用《病理尸檢申請單》，內容應按表格中各項具體要求認真填寫，申請醫(yī)師簽全名。3．如死亡時診斷或死因不明，經治醫(yī)師可在申請單中明確提出，要求在病理尸檢中需查明的主要問題。4．申請單需經家屬或單位領導簽全名，轉呈科主任、院長簽名方有效。5．各項手續(xù)齊備后，立即通知病理科有關人員實施，工作中應保持嚴肅。6．病理尸檢報告收到后，應即裝訂在病案中存檔備考。十五、病案首頁1．病案首頁是統(tǒng)計醫(yī)療工作質量的原始材料，對住院患者身份識別、病案資料檢索、醫(yī)療管理、質量評估等均有重要意義。病案首頁中所有項目均應認真填寫不得空缺。2．于患者出院前1d，由住院醫(yī)師認真填寫首頁欄目中各項內容，然后由主治醫(yī)師審閱簽字（必要時主任醫(yī)師復閱簽名）。再由護士長或總務護士將出院病案順序整理完善，然后送交病案室。3．病案首頁的第一部分，應由住院處接診人員于患者入院時填妥，其余部分由病區(qū)住院醫(yī)師填寫，填寫方法及注意點如下：(1）第一部分包括姓名、性別、出生日期、年齡、身份證號、職業(yè)、工作單位、出生地、民族、國籍等項，其中年齡應填實足年齡，嬰幼兒應記明月數及天數。有醫(yī)療保險者應注明醫(yī)療保險號。本人常住地址及聯(lián)系人姓名、詳細地址，包括郵編及電話號碼