腦卒中靜脈溶栓經(jīng)驗(yàn)及病例分享

腦卒中靜脈溶栓經(jīng)驗(yàn)及病例分享第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一病例1患者程士忠男73歲主訴：右側(cè)肢體活動不靈、語言不利2小時(shí)病史：發(fā)病時(shí)間2016.4.179：00到院時(shí)間2016.4.1711：00既往高血壓10年，未規(guī)律服藥；戒煙10年，不飲酒第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一查體：BP151/89mmHg,運(yùn)動性失語，右側(cè)中樞性面癱，伸舌右偏，右側(cè)肌力1級，右側(cè)巴氏征未引出。NIHSS評分15分頭CT腔隙性腦梗塞，未見新發(fā)梗塞及出血血常規(guī)：正常。血生化：肝功、腎功、離子、血糖正常。凝血：正常ECG:竇性心律，T波異常頭CT:未見新發(fā)梗塞及出血第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一溶栓治療開始溶栓時(shí)間：2016.4.1711:30DNT:25分鐘劑量：rtPA0.9mg/kg體重72kg6.48mg靜推1分鐘58.32mg靜點(diǎn)60分鐘

其他：羥乙基淀粉、依達(dá)拉奉、可定監(jiān)測血壓≤185/110mmHgNIHSS評分溶栓2hNIHSS評分3分,BP160/100mmHg,無頭痛惡心嘔吐

第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一

溶栓開始后24h評估頭CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)點(diǎn)片狀低密度BP164/105mmHgNIHSS3分無出血轉(zhuǎn)化，口服阿司匹林溶栓后50h,出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，頭CT同前，癥狀持續(xù)20分鐘，完全恢復(fù)正常。給予雙聯(lián)抗血小板治療

溶栓后7天評估BP135/80mmHgNIHSS1分溶栓后8天出院NIHSS1分血壓正常溶栓后7天評估第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查生化:TC4.62mmol/lLDL2.12mmol/lHDL0.88mmol/lHCY23.6umol/l頸動脈彩超：動脈硬化，左側(cè)頸動脈斑塊形成（狹窄27%）

TCD：動脈硬化心臟彩超：主動脈瓣退行性變，左室舒張功能減低

第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一急性腦梗死靜脈溶栓路徑是否屬于適應(yīng)癥?1.年齡≥18歲2.發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)3.診斷為缺血性卒中，具有明確的神經(jīng)功能缺損4.溶栓前腦CT檢查已排除顱內(nèi)出血5.患者或家屬簽署知情同意書

是否存在禁忌癥?禁忌癥（3小時(shí)內(nèi)）病史、體檢提示或CT證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血既往有腦出血史近3個(gè)月內(nèi)有頭顱外傷史或腦梗死史（無明顯后遺癥的腔梗除外）或心肌梗死史近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺史嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括呼吸、心臟、肝臟或腎臟功能衰竭體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)正在應(yīng)用抗凝藥（INR>1.5)或卒中發(fā)作前48h內(nèi)應(yīng)用肝素且APTT延長者血小板計(jì)數(shù)<100×109/L溶栓前隨機(jī)血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L降壓治療后血壓仍高于180/110mmHg腦CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區(qū)的1/3）卒中發(fā)作時(shí)有癲癇妊娠，月經(jīng)期額外的禁忌癥（3-4.5小時(shí)內(nèi)）年齡>80歲嚴(yán)重的卒中（NIHSS>20分）

既往卒中史合并糖尿病史

口服抗凝藥物，不論INR第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一愛通立?溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍17正常或接近正常轉(zhuǎn)歸較好病情無變化轉(zhuǎn)歸較差嚴(yán)重殘疾或死亡無早期顱內(nèi)出血致病情惡化早期顱內(nèi)出血致病情惡化每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差(2個(gè)惡化，1個(gè)嚴(yán)重致殘或死亡，但不增加患者死亡率)17.SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一是否在3或4.5小時(shí)內(nèi)?發(fā)病時(shí)間（以最后看起來正常的時(shí)間為準(zhǔn)，卒中前有頻繁TIA者以最后一次神經(jīng)功能缺損癥狀起始點(diǎn)為準(zhǔn)）:日

時(shí)

分

患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)間: 日

時(shí)

分

頭顱CT時(shí)間：

日

時(shí)

分

知情同意書簽署時(shí)間：

日

時(shí)

分

rtPA開始時(shí)間：

日

時(shí)

分

患者體重：Kg，擬用rtPA治療劑量：__________mg，協(xié)議使用劑量：_____mg（如果考慮出血風(fēng)險(xiǎn)過高患者和家屬又強(qiáng)烈要求溶栓，則劑量在0.6~0.9mg/Kg體重，就低不就高）第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一靜脈溶栓前1. 確認(rèn)頭顱影像及化驗(yàn)（血常規(guī)＋凝血象＋生化）檢查2. 向患者及家屬交代病情，簽知情同意3. 溶栓前評估：血壓

mmHg；NIHSS評分

靜脈溶栓及2h內(nèi)評估1. 溶栓醫(yī)囑： 阿替普酶（0.9mg/kg)10％靜推，其余泵點(diǎn)1h測血壓30次 備注：q15min×2h，其后q60min×22h2.溶栓開始后2h評估：血壓

mmHg；NIHSS評分

第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一rt-PA給藥之前注意事項(xiàng)1.禁食，不放置鼻飼管2.插尿管(針對意識不清、排尿困難、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前進(jìn)行）3.不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測4.不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林或NSAIDs5.避免：吸痰，抽血?dú)夥治?，肌注藥?.可以使用皮下胰島素7.血壓升高時(shí)的處理措施：（控制血壓目標(biāo)值：SBP<180mmHgDBP<110mmHg）1）SBP180-230mmHg或DBP105-120mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時(shí)：烏拉地爾10～50mg，靜脈注射，然后4～8mg/h，靜脈泵注；2）SBP>230mmHg或DBP121-140mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時(shí):烏拉地爾10～50mg，靜脈注射，然后4～8mg/h，靜脈泵注;3）DBP>140mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時(shí)：

烏拉地爾10～50mg，靜脈注射，然后4～8mg/h，靜脈泵注;也可酌情應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、尼莫地平等藥靜脈泵入控制血壓至目標(biāo)水平第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一溶栓后24h1. 頭部CT或MR復(fù)查（時(shí)間和結(jié)果）：

2. 溶栓24h后影像復(fù)查未顯示出血轉(zhuǎn)化，可應(yīng)用抗血小板/抗凝藥3. 溶栓后24h評估：血壓

mmHg；NIHSS評分

溶栓后7天溶栓后7d評估：NIHSS評分

BI

mRS

出院前1天出院前1d評估：NIHSS評分

BI

mRS

第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一rt-PA給藥后如懷疑出血時(shí)給予的緊急醫(yī)療處置懷疑有大出血(或顱內(nèi))時(shí)的處理措施（新的癥狀、體征或NIHSS增加>4分）1）如仍在滴注rt-PA，立即停止給藥2）急查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血機(jī)制、血型3）檢查有無消化道或泌尿道出血4）如高度懷疑顱內(nèi)出血，急查顱腦CT5）如證實(shí)為顱內(nèi)出血：①緊急請神經(jīng)外科會診。②備血濃縮紅細(xì)胞4U（當(dāng)Hb<10g/dL時(shí)給予）③冷沉淀物6U，當(dāng)纖維蛋白原<100mg/dL時(shí)給予，融化后6h內(nèi)輸完，輸速不低于200ml/h④新鮮冰凍血漿2U及血小板12U，當(dāng)血小板<80,000/mm3時(shí)給予

如果需要擴(kuò)容，可酌情應(yīng)用羥乙基淀粉注射液第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一阿替普酶是FDA批準(zhǔn)的唯一治療急性缺血性腦中風(fēng)的溶栓藥。

缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I，A）

適合靜脈rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時(shí)間依賴性，治療應(yīng)盡快開始。到院-用藥時(shí)間（團(tuán)注給藥時(shí)間）應(yīng)在60分鐘內(nèi)（I類，證據(jù)水平A）建議給予適合且能在卒中后3～4.5小時(shí)之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I，B）。這段時(shí)間內(nèi)溶栓治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時(shí)時(shí)間窗治療相似，加上以下排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞80歲、口服抗凝劑且無論國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）如何、基線NIHSS評分﹥25、影像顯示缺血損傷累及超過1/3的大腦中動脈供血區(qū)，或既有卒中史又有糖尿病史。如果可使用降壓藥安全降低患者血壓，靜脈溶栓是合理的。在開始靜脈rtPA治療前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評價(jià)血壓的穩(wěn)定性（Ⅰ，B）?；颊呓邮苋芩ㄖ委煏r(shí)，醫(yī)生要注意觀察并能隨時(shí)處理潛在的副作用，包括出血和血管性水腫，后者可導(dǎo)致部分性氣道梗阻（I，B）。第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一卒中起病時(shí)有癇性發(fā)作的患者，只要有證據(jù)表明遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈rtPA是合理的。（IIa，C）超聲溶栓治療急性卒中的有效性尚不確定（Ⅱb，B）。靜脈替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纖溶藥物，以及靜脈安克洛酶和其他降纖藥物的有用性尚不確定，只能用于臨床試驗(yàn)（Ⅱb，B）。那些能在卒中后3～4.5小時(shí)之間用藥，但是存在以下排除標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)或多項(xiàng)者，靜脈rtPA的有效性尚不確定（IIb，C），需要進(jìn)一步研究。這些排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）患者年齡＞80（2）口服抗凝劑，即使INR≤1.7；（3）基線NIHSS＞25；（4）既有卒中史又有糖尿病史?？梢钥紤]給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗死。要權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期獲益（Ⅱb，C）。這些情況需要進(jìn)一步研究。不建議靜脈鏈激酶治療卒中（III，A）。對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑的患者，使用靜脈rtPA可能有害，不建議溶栓，除非敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查，如aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、ECT、TT或恰當(dāng)?shù)闹苯右蜃英鷄活性測定結(jié)果為正常；或患者未用這些藥物＞2天（假設(shè)腎代謝功能正常）。動脈rtPA溶栓時(shí)同樣應(yīng)考慮這些問題（Ⅲ，C）。第二十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一一溶栓治療決策：復(fù)雜情況下缺血性卒中溶栓治療決策，目前來講是在有臨床指證的前提下進(jìn)行溶栓治療：我們必須嚴(yán)格執(zhí)行，其他推薦，根據(jù)具體情況決策是否溶栓，決策主要取決于獲益和風(fēng)險(xiǎn)，即溶栓的療效（有多少缺血半暗帶）和溶栓的安全性是否合并癥狀性出血。二溶栓療效很大程度上依賴于溶栓治療時(shí)間，發(fā)病較早進(jìn)行溶栓治療，其療效越大，這一