最新護理病歷書寫課件

護理病歷書寫基本要求格式與內(nèi)容護理病歷首頁護理計劃單護理病程記錄健康教育計劃2病史主訴現(xiàn)病史既往史功能性健康型態(tài)9一、主訴（chiefcomplaint)被評估者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)注明主訴發(fā)生到就診的時間“畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天”“活動后心悸氣短2年，下肢水腫2周”“嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物1次，約200ml，伴頭暈3小時”10用被評估者的語言，而不是診斷用語“心臟病2年”“心悸、氣短2年”主訴按發(fā)生的先后順序排列“咽痛3天，發(fā)熱1天”目前無臨床癥狀，診斷資料和入院目的明確“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2月，入院接受手術(shù)治療”11二、現(xiàn)病史圍繞主訴詳細描述患病后健康問題的發(fā)生、發(fā)展及應(yīng)對全過程。12二、現(xiàn)病史（目前健康狀況）1、問題發(fā)生情況--時間、急緩、病因和誘因2、主要癥狀的特點--部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和發(fā)作頻率、嚴重程度、加重或緩解因素3、伴隨癥狀4、健康問題的發(fā)展與演變5、所采取的處理措施及其效果6、健康問題對被評估者的影響13三、既往健康史(pasthistory)既往健康狀況既往患病史（傳染?。┩鈧肥中g(shù)史過敏史：過敏時間、過敏原和過敏反應(yīng)的情況141、健康感知-健康管理型態(tài)2、營養(yǎng)-代謝型態(tài)3、排泄型態(tài)4、活動-運動型態(tài)5、睡眠-休息型態(tài)6、認知-感知型態(tài)（－）戈登功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧15（－）戈登功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧7、自我感知-自我概念型態(tài)8、角色-關(guān)系型態(tài)9、性-生殖型態(tài)10、應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)11、價值-信念型態(tài)161、身體（1）一般健康狀況（2）口腔（3）呼吸與循環(huán)系統(tǒng)（4）消化系統(tǒng)（5）泌尿系統(tǒng)（二）身體、心理、社會系統(tǒng)回顧171、身體（6）造血系統(tǒng)（7）代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)（8）肌肉骨骼系統(tǒng)（9）神經(jīng)系統(tǒng)（二）身體、心理、社會系統(tǒng)回顧182.心理（1）感知能力（2）認知能力（3）情緒狀態(tài)（4）自我概念（5）對疾病和健康的理解與反應(yīng)（6）壓力反應(yīng)及應(yīng)對方式（二）身體、心理、社會系統(tǒng)回顧19（二）身體、心理、社會系統(tǒng)回顧3.社會（l）價值觀與信仰（2）受教育情況（3）生活與居住環(huán)境（4）職業(yè)及工作環(huán)境（5）家庭（6）社交狀況（7）經(jīng)濟負擔20身體評估21實驗室及其他檢查22主要護理診斷簽名日期23基本要求格式與內(nèi)容護理病歷首頁護理計劃單護理病程記錄健康教育計劃24護理計劃單護士為病人在住院期間所制定的護理計劃及其效果的系統(tǒng)記錄。日期護理診斷/問題護理目標護理措施簽名停止