人類輔助生殖技術(shù)校驗(yàn)

人類輔助生殖技術(shù)校驗(yàn)申請書申請單位申請日期年月日填寫說明申請機(jī)構(gòu)在填寫申請書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》和《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》。申請書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求、資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請資格。本申請書一式三份，復(fù)印時請用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊。本申請書應(yīng)附如下資料：1.本次校驗(yàn)周期內(nèi)的工作總結(jié)；2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本（復(fù)印件）；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）；4.與人類精子庫的供精意向書；5.上一周期校驗(yàn)結(jié)論通知書；6.上一周期校驗(yàn)的整改報告；7.人類輔助生殖技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證。申請單位機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)性質(zhì)級等（）綜合性醫(yī)院（）?？漆t(yī)院其它：技術(shù)執(zhí)業(yè)地址法人代表人聯(lián)系電話申請校驗(yàn)項(xiàng)目（）夫精液人工授精技術(shù)許可有效期：年月日—年月日（）供精人工授精許可有效期：年月日—年月日（）常規(guī)體外受精一胚胎移植技術(shù)，卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)許可有效期：年月日—年月日（）植入前胚胎遺傳學(xué)診斷技術(shù)許可有效期：年月日—年月日（）人類精子庫許可有效期：年月日—年月日項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職□兼職□電話何時何地開始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工作：人員情況臨床負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職□兼職□電話何時何地開始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工作：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長電話 專職□兼職□何時何地開始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工作：其它人員姓名年齡學(xué)歷職稱專業(yè)執(zhí)業(yè)資格專業(yè)培訓(xùn)時間、地點(diǎn)場所情況總面積平方米候診室平方米診室間平方米檢查室間平方米人工授精實(shí)驗(yàn)室平方米授精室平方米取精室平方米取卵室平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類eq\o\ad(IVF實(shí)驗(yàn)室,)平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類eq\o\ad(胚胎移植室,)平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類eq\o\ad(B超室,)平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備情況婦檢床張B超儀臺（配陰道探頭）生物顯微鏡臺解剖顯微鏡臺倒置顯微鏡臺程序冷凍儀套離心機(jī)臺百級超凈臺臺二氧化碳培養(yǎng)箱臺負(fù)壓吸引器臺精液分析設(shè)備套恒溫平臺個保溫試管架個eq\o\ad(純水制作裝置,)個液氮保存罐個液氮運(yùn)輸罐個冰箱臺其它設(shè)備（見后）其他檢查婦科內(nèi)分泌測有□無□細(xì)胞/分子遺傳學(xué)檢查有□無□生殖免疫學(xué)檢有□無□影像學(xué)檢查有□無□常規(guī)臨床檢有□無□其他設(shè)備：名稱數(shù)量開展情況工作量：周期/年（本校驗(yàn)周期）臨床妊娠率：出生率：醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會意見：負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日主管部門意見：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日省衛(wèi)生計(jì)生委意見：負(fù)責(zé)人：