高血壓病例分析講義課件

高血壓病例分析妊娠期高血壓疾病簡介分類與臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓疾病的預(yù)防與治療案例分析目錄CONTENTScaseiscussion病例討論患者基本信息姓名：周** 性別：女年齡：24歲體重：72kg民族：漢族入院診斷：停經(jīng)28+5周，全身水腫2+月，血壓升高2天出入院時間：2018-4-4至2018-4-11（8天）病情簡介主訴：停經(jīng)28+5周，全身水腫2+月，血壓升高2天病情簡介現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律。停經(jīng)30+天，查尿妊娠試驗陽性提示妊娠。無早孕反應(yīng)。早孕期間無陰道流血、流液，無毒物、藥物、射線接觸史。孕期外院建卡定期產(chǎn)檢，自訴無異常（未見報告）。2+月前出現(xiàn)雙下肢水腫，未予特殊處理。10+天前出現(xiàn)水腫加重蔓延至四肢、腹部及顏面部，仍未予重視。3天前出現(xiàn)左眼視物模糊，伴頭暈頭痛，不伴有心累氣緊、意識障礙、抽搐等。2天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓160+/100+mmHg,自訴隨機尿蛋白3+，B超提示左側(cè)少量胸腔積液，心臟大小、結(jié)構(gòu)、血流及功能未見明顯異常。診斷重度子癇前期，予以硫酸鎂解痙，硝苯地平降壓，地塞米松促胎肺成熟（6mg使用3針），現(xiàn)無腹痛及陰道流血流液，左眼視物模糊，伴頭暈頭痛，站立不穩(wěn)，偶有胸悶、呼吸困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，現(xiàn)由急診轉(zhuǎn)入我科。2018-4-4病情簡介既往史：患者平素健康情況良好。2015年因葡萄胎清宮兩次，自訴復(fù)查HCG正常。否認高血壓、冠心病、糖尿病。否認肝炎、結(jié)核或其他傳染病史。否認食物、藥物及其他過敏史。否認手術(shù)史。內(nèi)科查體無特殊。病情簡介?？魄闆r：G5P0+4，末次月經(jīng)：2017-09-15，預(yù)產(chǎn)期：2018-06-22。第一次產(chǎn)檢于2018年1月16日；丈夫健康，血型：不詳。?？撇轶w：宮高：26cm，腹圍：96cm，胎心：142次/分。查體：未捫及明顯宮縮，子宮張力不高，無壓痛。病情簡介輔助檢查：我院急診B超回示：BPD:7.02cm，F(xiàn)L:5.19cm，A：6.0cm，P：主要附著于前壁，厚約3.4cm，0級。胎兒臍動脈血流頻譜呈單峰，胎兒頸部臍帶繞頸壹周。腹部+心臟+胸腹腔B超回示：1、雙腎尿鹽結(jié)晶2、腹腔積液3、孕婦左室收縮功能測值正常。檢驗結(jié)果回示：血常規(guī)：【白細胞計數(shù)】10.1×109/L，中性粒細胞百分比87.4%，【血小板計數(shù)】83x109/L；生化回示：AST61U/L，TP54.4g/L，ALB27.1g/L，LDH1086U/L，UN7.13mmol/L。2018-4-4目前診斷重度子癇前期低蛋白血癥妊娠合并血小板減少癥臍帶繞頸壹周G5P0+428+5周宮內(nèi)孕單活胎待產(chǎn)診斷依據(jù)：1）因“停經(jīng)28+5周，全身水腫2+月，血壓升高2天”入院；2）產(chǎn)檢及B超提示；3）查體：宮高、腹圍同孕周大。4）我院檢驗結(jié)果回示:PLT83x109/L，ALB27.1g/L病史臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷三要素目前診斷鑒別診斷重度子癇前期應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，支持點：均有血壓升高,尿蛋白陽性，不支持點：患者既往無腎炎病史，20周前無明顯浮腫、尿蛋白陽性及和血壓升高。治療經(jīng)過日期2018/4/82018/4/9（手術(shù)）2018/4/102018/4/11診斷血常規(guī)血壓140-144/85-103mmHg128-146/85-96mmHg92-144/80-99mmHg尿蛋白3.27g/24h查體全身明顯水腫，膝反射存在

今日出現(xiàn)低熱，最高37.7℃

不規(guī)律宮縮，近期可能臨產(chǎn)心率波動于98-115次/分，血樣飽和度波動于98-100%。其他檢查面部水腫明顯好轉(zhuǎn)，雙乳軟，未捫及硬結(jié)，泌乳量少；子宮收縮好，質(zhì)硬，血性惡露量少，無異味；腸蠕動正常，無明顯腹脹，肛門已排氣；小便自解通暢。雙乳軟，未捫及硬結(jié)；子宮收縮好，質(zhì)硬，血性惡露量少，無異味；腸蠕動正常，無明顯腹脹，肛門排氣暢；小便自解通暢。雙下肢輕度

血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能未見明顯異常

ALB24.7g/L

超聲示：坐位背側(cè)探查：雙側(cè)胸腔查見液性暗區(qū)，左側(cè)深約3.3cm，右側(cè)深約5.0cm。平臥位探查：腹腔內(nèi)查見液性暗區(qū)，最深約8.6cm。產(chǎn)后第三天，生命體征平穩(wěn)，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者仍有眼花，

血壓控制好，體溫正常，子宮收縮好，陰道惡露少，今日查房予以出院。治療硫酸鎂解痙（10ml/hivgtt）

拜新同降壓（30mgpobid）

甲硝唑陰道泡騰片（0.2g陰道給藥qd）

杜密克（15mlpoqd）

頭孢他啶（2givgttq8h）硫酸鎂解痙（10ml/hivgtt）

拜新同降壓（30mgpobid）

杜密克（15mlpoqd）

頭孢他啶（2givgttq8h）

縮宮素（20uivgttst）

益母草膏（10gpobid）

維生素B6（20片potid）拜新同降壓（30mgpobid）

杜密克（15mlpoqd）

頭孢他啶（2givgttq8h）

縮宮素（20uivgttst）

益母草膏（10gpobid）

維生素B6（20片potid）

人血白蛋白（10givgttst）

呋塞米注射液（20mgivst輸入蛋白后）拜新同降壓（30mgpobid）

杜密克（15mlpoqd）

益母草膏（10gpobid）

維生素B6（20片potid）

人血白蛋白（10givgttst）

呋塞米注射液（20mgivst輸入蛋白后）

硫酸鎂的適應(yīng)癥、療程、用藥監(jiān)護？硝苯地平緩釋片選用是否合理？先用蛋白還是先用呋塞米？病例討論硫酸鎂的適應(yīng)癥、療程、用藥監(jiān)護？病例討論硫酸鎂是治療子癇的一線用藥。用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇；③子癇前期臨產(chǎn)前預(yù)防子癇療程：根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜滴6-12h，24h總量不超過25g；用藥期間每天評估病情變化決定是否繼續(xù)用藥觀察的臨床指標(biāo)有：呼吸≥16次/分尿量≥17ml/h或≥400ml/24h膝跳反射存在定時監(jiān)測血鎂濃度腎功能不全時要減量或停用有條件應(yīng)進行心電監(jiān)護長時間用藥需補鈣過量處理：10%葡糖糖酸鈣10ml，稀釋后靜推（5-10分鐘）血鎂濃度（mmol/L）臨床效應(yīng)0.7-1.2生理濃度1.8-3.0有效治療濃度3.5-5.0中毒濃度4膝跳反射消失5-7.5呼吸停止>7.5心跳停止硝苯地平緩釋片選用是否合理？病例討論藥物作用特點拉貝洛爾起效快，降壓作用平穩(wěn)，不降低腎及胎盤灌注，不引起血壓過低，可抗血小板聚集并促胎肺成熟硝苯地平松弛平滑肌，擴張動脈及冠狀動脈，降壓作用緩和，對靜脈張力幾乎無影響，不降低心排出量先用蛋白還是先用呋塞米？病例討論嚴重低蛋白血癥伴腹水者應(yīng)先補充白蛋白后脫水。常用脫水劑：①首選呋塞米，但長時間應(yīng)用要注意監(jiān)測血電解質(zhì)。②甘露醇：為滲透性利尿藥，主要用于腦水腫（心衰、潛在心衰、腎功能不全時禁用）③甘油果糖：用于腎功能損傷患者。Hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy妊娠期高血壓疾病妊娠與血壓升高并存的疾病，發(fā)生率5%-12%。該組疾病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的最主要原因。基本病理生理變化：全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。主要臨床表現(xiàn)：高血壓，較重時出現(xiàn)蛋白尿，嚴重時發(fā)生抽搐。妊娠期高血壓疾病孕婦年齡≥40抗磷脂抗體陽性子癇前期病史、子癇前期家族史（母親或姐妹）高血壓、慢性腎炎、糖尿病初次產(chǎn)檢時BMI≥35kg/m2本次妊娠為多胎、首次懷孕、妊娠間隔時間≥10年及孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓大于等于80mmHg高危因素遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗血管內(nèi)皮細胞受損炎癥免疫過度激活子宮螺旋小動脈重鑄不足病因ClassificationandClinicalManifestations分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；蛋白尿（-）。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少子癇前期輕度妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或隨機尿蛋白（+）重度血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥5.0g/24小時或隨機蛋白尿≥（+++）；③持續(xù)性頭痛或視覺神經(jīng)障礙；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高(>2ULN)；⑥腎功能異常：少尿（24h尿量＜400ml或每小時尿量＜17ml）或血肌酐＞106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)下降并低于100x109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；?其動脈血流異常、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。子癇子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。子癇發(fā)生前可有不斷加重的重度子癇前期，但也可發(fā)生于血壓升高不顯著、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚覺、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)預(yù)約1～1.5分鐘，其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≧0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板減少100×109/L。妊娠合并慢性高血壓妊娠20周前收縮壓≧140mmHg和（或）舒張壓≧90（除外滋養(yǎng)細胞疾?。焉锲跓o明顯加重；或妊娠20周后首次確診高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。Prevention&Treatment預(yù)防與治療對低危人群尚無有效預(yù)防方法對高危人群可能有效的預(yù)防措施①適度鍛煉，合理休息。②合理飲食：不推薦嚴格鹽攝入，也不推薦肥胖孕婦限制熱量攝入。③補鈣：攝入量＜600mg/d的孕婦建議口服至少1g/d。④阿司匹林抗凝治療：高凝傾向的孕婦孕前或孕后每日睡前口服25-75mg/d直至分娩。妊娠期高血壓疾病的預(yù)防目的：控制病情，延長孕周，確保母兒安全?；局委熢瓌t：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情進行個體化治療。妊娠期高血壓應(yīng)休息、鎮(zhèn)靜、檢測母胎情況，酌情降壓治療；子癇前期應(yīng)鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切檢測母胎情況，適時終止妊娠。子癇應(yīng)控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠。一般治療原則評估和監(jiān)測眼底檢查、凝血指標(biāo)、心肝腎功能、血脂、血尿酸